医院护理培训课件：《产后出血》

产后出血主要内容产后出血的定义及诊断1产后出血的原因2临床表现及处理3主要内容

护理4一、产后出血的定义和诊断中国（WHO）：胎儿娩出后24小时内阴道出血量≥500ml国外：阴道分娩产后出血：产后24小时出血量≥500ml剖宫产产后出血：出血量≥1000ml中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）.中华妇产科杂志，2009,44:554-557.LeducD,SenikasV,LalondeAB,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabour:preventionandtreatmentofpostpartumhemorrhage.JournalofObstetrics&GynaecologyCanada:JOGC2009;31(10):980-93.严重产后出血（severepostpartumhemorrhage，sPPH：将产后出血量≥1000ml难治性产后出血（intractablepostpartumhemorrhage，iPPH）：子宫收缩药物、子宫按摩或按压等保守措施无法有效止血，需要外科手术或介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血BulikCM,TorgersenL,Reichborn-KjennerudT,GendallK,VonHolleA.Thesurgicalmanagementofintractablepostpartumhemorrhage.ActaObstetriciaEtGynecologicaScandinavica2009;88(4):489-.490.MaassenMS,LambersMDA,TuteinNoltheniusRP,vanderValkPHM,ElgersmaOE.Complicationsandfailureofuterinearteryembolisationforintractablepostpartumhaemorrhage.Bjog-IntJObstetGy2009;116(1):55-61.

产后出现严重产后出现传统定义：

阴道分娩-------------------->500mmltransfusion≥4unitsofblood

剖宫产---------------------->1000mml3小内失血超过血容量50%澳大利亚（2008年）

20分钟内失血>150ml/(≥50%bloodvolume)出血-------------->500-1000mml伴有低血容量

外周血血红蛋白浓度降低≥40g/l休克或失血----------->1000mmlsuddenbloodloss>1500ml(25%oftheblood

volumeRCOG（2009年）失血-------------500-1000mml不伴有低血容量休克严重出血------->1000mml----轻度------1000-2000mml----重度------->1000mml产后出血（PPH）发生率国内：大多报道PPH＜5%，sPPH＜1%国外：PPH为5-13%，sPPH为1-2%全国多中心前瞻性研究（华西二院）：产后出血：12.3%GungorT,SimsekA,OzdemirAO,etal.Surgicaltreatmentofintractablepostpartumhemorrhageandchangingtrendsinmodernobstetricperspective.ArchGynecolObstet,2009,280(3):351-355.MetinGulmezogluA,LumbiganonP,LandoulsiS,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabourwithandwithoutcontrolledcordtraction:Arandomised,controlled,non-inferioritytrial.TheLancet2012;379(9827):1721-7.LaasE,BuiC,PopowskiT,MbakuOM,RozenbergP.Trendsintherateofinvasiveproceduresaftertheadditionoftheintrauterinetamponadetesttoaprotocolformanagementofseverepostpartumhemorrhage.AmJObstetGynecol2012;207(4):281e1-7.估计出血量的方法肉眼估计：准吗称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态休克指数法血红蛋白测定?低估30～50%子宫收缩乏力（tone）70%胎盘因素（tissue）10%产后出血软产道裂伤（trauma）20%凝血功能障碍（thrombin）1%8

[病因]产后出血的原因和高危因素

三、产后出血的临床表现阴道出血显性大量流血：胎儿娩出后立即涌出大量鲜红色血液，多因软产道严重损伤所致；胎儿娩出后稍迟阴道流血，间歇排出，血色暗红，多为胎盘部分剥离；胎盘娩出后，出现间歇性中等或大量流血，多为子宫收缩乏力。隐性出血：产后无阴道流血或流血很少，血液积存于子宫腔或阴道内，形成大的血凝块，当腹部加压时，才有血块或暗紫色血液自阴道内涌出，此称隐匿性出血。产后出血的临床表现局部表现：

宫缩乏力引起产后出血，检查腹部时往往摸不到子宫底，按摩、推压宫底部可有积血压出。

胎盘因素引起的出血，如胎盘剥离不全、粘连、植入，无胎盘剥离征象，徒手剥离胎盘时发现胎盘较牢固附着在子宫壁上。如胎盘已剥离而排出困难，多因胎盘嵌顿滞留，检查发现子宫内口附近痉挛性收缩，形成狭窄环，使已剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内，妨碍子宫收缩出血。胎盘残留较多见，胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜，有缺损及早发现。产后出血的临床表现局部表现：

软产道裂伤引起产后出血多在胎儿娩出后立即发生，出血时宫缩好，检查可发现宫颈、阴道或会阴有破裂伤口、血肿。

凝血功能障碍往往在孕前已有存在，引起产后出血表现流血不凝，止血困难。

产后出血的临床表现全身表现

产妇的全身表现与失血量是一致的。健康产妇失血量不超过500ml不引起休克表现；失血量继续增多，可出现头晕、烦躁、出冷汗、脉搏细弱而快、血压下降等休克征象。如果产妇有产程延长、精神创伤和体力消耗，或合并有贫血、妊高征、慢性疾病等，则对失血的耐受性降低，失血量小于500ml亦可出现休克。休克的早期识别1.脉压差：正常30-40mmHg

出血量＞800ml

脉压差≤20mmHg

或收缩压≤80mmHg

或既往血压高，收缩压降低20-30mmHg休克的早期识别

2.伴随的其它症状和体征：苍白（面色、眼睑、口唇、指甲）皮肤湿冷呼吸急促（≥30次/分）焦虑、意识模糊或昏迷尿量少：＜25ml/hs出血30%（1500）出现一个阳性体征都要引起注意，分析原因，及时处理！重视产妇产后出现的每一个临床表现，并积极寻找原因烦躁、兴奋、口渴提示休克早期嗜睡提示出血量已经超过1500ml意识障碍是濒死前症状呼吸超过20次/分，提示出血量可能已经超过1500ml血压下降提示出血量可能已经超过1500ml脉搏增快提示出血量可能已经超过1000mlCompanyLogo失血量占血容量的比例（%）<2020～3031～40>40脉搏（次）正常>100>120>140呼吸（次）14～20>20～≤30>30～≤40>40收缩压正常稍下降下降显著下降脉压差正常偏低低低毛细血管再充盈速度正常延迟延迟缺少尿量（ml/h）>3020～30<200中枢神经系统症状正常不安烦躁嗜睡或昏迷

产后出血的诊断产后出血的预防预防性使用缩宫素及时钳夹并剪断脐带有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出胎盘娩出后按摩子宫缩宫素（催产素）预防和治疗PPH的一线药物长效缩宫素：剖宫产预防用（加拿大指南）半衰期长、作用时间长、更方便高危患者：如双胎、巨大儿、前置胎盘等加用前列腺素制剂

合理的断脐时机近年来循证医学证据表明:及时断脐并不能减少PPH的发生，反而可能增加新生儿贫血、脑室出血等风险WHO产后出血防治指南:2007年：已偏向于延迟钳夹和剪断脐带2012年：胎儿娩出后的1-3分钟钳夹和剪断脐带WHO.WHOrecommendationsforthepreventionandtreatmentofpostpartumhaemorrhage.Geneva：WorldHealthOrganizaion2012

控制性牵拉脐带协助胎盘娩出国外多中心随机对照研究：控制性牵拉脐带并不能降低PPH的发生率2012年WHO产后出血防治指南：并不推荐常规预防性按摩子宫华西二院组织的多中心随机对照临床研究：亦表明阴道分娩后子宫按摩并不能减少产后出血MetinGA,LumbiganonP,LandoulsiS,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabourwithandwithoutcontrolledcordtraction:arandomised,controlled,non-inferioritytrial.Lancet,2012,379:1721-1727.CatherineD.Effectofroutinecontrolledcordtractionaspartoftheactivemanagementofthethirdstageoflabouronpostpartumhaemorrhage:multicentrerandomisedcontrolledtrial(TRACOR).BMJ,2013,346:f1541-1551.？

产后出血的处理原则针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍加强宫缩及时取出剥离的胎盘、刮宫及时准确的修补、缝合裂伤遵医嘱增强凝血功能治疗

宫缩乏力的处理原则：先简单、后复杂；先无创，后有创。子宫按摩或按压+宫缩剂（催产素+强有力宫缩剂如欣母沛）

保留子宫的手术止血方法宫腔填塞B-Lynch缝合及其改良缝合术盆腔动脉结扎血管栓塞

宫腔填塞（uterinepacking）宫腔水囊填塞宫腔纱条填塞：针对凶险性前置胎盘只填塞子宫下段宫体以强有力的宫缩剂让其收缩止血

血管栓塞适应症：各种难治性产后出血。禁忌症：合并有DIC生命体征不稳定不宜搬动者注意事项：及早准备，提前通知操作者娴熟的技能VegasG,IllescasT,MuñozM,etal.Selectivepelvicarterialembolizationinthemanagementofobstetrichemorrhage.EurJObstetGynecolReprodBiol.2006;127(1):68-72经皮腹主动脉内球囊导管置入术难治性产后出血保守手术治疗结局罗方媛,刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志.2012;(9):641-645.不同原因难治性产后出血保守治疗的效果观察成功率%罗方媛,刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志.2012;(9):641-645.围产期子宫切除（PH）在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施PH的死亡率为0.6%

4.2%ShahM,WrightJD.SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage.SeminPerinatol,2009,33(2):109-115.院内急救小组立即到场（5分钟）

急!!急!!抢救过程中的护理配合发现“产后出血”，抢救与呼救同步的行动：具体措施（如无医生在场，护士可先行以下处理）：吸氧取休克体位建立静脉通道静脉采血、合血、备血安放尿管病情判断根据病史及临床表现，协助医生快速作出诊断并采取相应的救护措施。

边抢救边诊断边评估边决策最后救治方案

抢救病人时应注意：

医生和护士的配合！“三勤”：勤沟通、勤提醒、勤动手。“三严格”：严格执行医嘱、严格时间观念、严格交接班。“三及时”：呼救及时、抢救及时、记录及时。抢救过程中的护理配合立即建立两个以上的静脉通道(用留置针),有条件最好做深静脉置管，用于迅速补充血容量及药物的滴入。立即合血、备血，尽早快速输血。采取休克体位（患者平卧、抬高下肢200-300）避免不必要的搬动和翻身。

密切观察意识变化注意皮肤、面色及末梢循环观察生命体征子宫收缩、伤口、阴道流血情况观察出入量观察治疗效果及护理反应有无并发症发生

观察重点急救护理要点注意保暖，保持呼吸道的通畅，吸氧6-8L/min（最好面罩），必要时使用呼吸机。严密监测生命体征及病情变化，根据病情每15-30分钟监测1次。准确及时做好护理记录。病情变化及时报告医生。保留开放尿管，严密观察出入量，准确估计出血量。

急救护理要点准确及时执行医嘱,保证抗休克药物迅速准确的使用,严密观察用药后的反应及效果协助医师迅速确定出血原因及止血。抽取血标本监测血液生化。做好基础护理、生活护理、安全护理及心理护理。护理诊断1.

组织灌流量改变的危险：与阴道大量出血，不能及时补充，体内灌注血量减少有关。2.

有感染的危险：与失血过多，抵抗力下降，反复检查，操作有关。3.

疲乏：与失血性贫血，产后体质衰弱有关。

4.

恐惧：与阴道大量出血，有死亡逼近的压迫感有关。5.

潜在并发症：出血性休克。

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产后出血的护理

预防产后出血（一）