医院培训课件：《颅脑外伤的病情观察与护理》

神经外科颅脑外伤的病情观察与护理主要内容一.颅脑外伤的概述二.颅脑外伤病人的病情观察

三.颅脑外伤病人的护理一、颅脑外伤的概述概述

颅脑外伤：指颅脑发生的外伤,也包括继发的血肿。颅脑外伤所致各种形态颅内血肿,都可继发脑水肿、颅内压增高及脑疝,患者可能因脑疝而死亡。概述1.颅脑外伤的发病率颅脑损伤的发病率较高，约占全身损伤总数的20%，仅次于四肢损伤，居第二位。伤情及后果远比四肢损伤严重，死亡率居首位，应积极预防和治疗。概述2.颅脑外伤的病因交通事故、工伤跌倒、坠落暴力（打架斗殴、抢劫）枪弹伤和爆炸伤3.颅脑外伤病人的特点伤情重、病情变化快、并发症多、死亡率高概述（一）分型：

1．轻型昏迷时间在半小时以内；（1）有轻度的头痛、头晕及恶心、呕吐等症状；（2）神经系统和脑脊液检查阴性。指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折。概述（按损伤程度分型）2.中型：

昏迷在半小时至12小时内,有轻度的神经系统阳性体征，头痛,头晕、呕吐症状较重此型主要指轻型脑挫裂伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。

概述（按损伤程度分型）3．重型（1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。（2）有明显的神经系统体征，如肢体瘫痪或抽搐，去大脑强直等。（3）生命体征有显著改变。有广泛的颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。概述（按损伤程度分型）4.特重型：（1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑，强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。（2）晚期脑疝，双侧瞳孔散大，生命体征，严重紊乱或呼吸已近停止。概述（按损伤程度分型）头皮损伤：头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤

按骨折形态

按骨折部位

脑损伤：

颅前窝骨折

颅中窝骨折

颅后窝骨折

凹陷性骨折颅底骨折粉碎性骨折概述线形骨折颅盖骨骨折开放性脑损伤和闭合性脑损伤原发性脑损伤和继发性脑损伤颅脑损伤的分类(部位)颅骨损伤：头皮损伤（头皮裂伤、撕脱伤、头皮血肿）头皮裂伤、撕脱伤：尽早施行清创缝合术,给予抗生素及TAT注射。头皮血肿：无须特殊治疗，早期给予冷敷，24—48小时后给予热敷，促进血肿的吸收，减轻疼痛。头皮撕脱伤头皮血肿颅骨骨折概念：指头部骨折中的一块多块发生部分或者完全断裂。临床表现：颅前窝骨折：“熊猫眼征”颅中窝骨折：脑脊液鼻漏及耳漏颅后窝骨折：乳突部皮下瘀斑（Battle征）“熊猫眼”征Battle征治疗：骨折本身一般无需特殊治疗。主要是合并症的处理。外伤性脑脊液漏一般在一周内可自行愈合，如超过一个月以上仍不愈合，则可考虑开颅探查修补硬脑膜裂口。颅骨骨折线性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折脑震荡定义：指头部遭受外力打击或剧烈震动后引起的脑部损伤，表现为一过性的功能障碍，短时间内可自行恢复。临床表现：短暂昏迷史＜30分钟，逆行性健忘，头痛、头昏、恶心、呕吐，神经系统及生命体征无异常。处理原则：脑震荡是脑损伤中最轻的，不需特殊处理，主要是卧床休息，尽量减少外界刺激，如果有头痛、呕吐的要给予对症处理。脑挫裂伤（定义）脑挫伤：脑组织受伤轻，软脑膜完整。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织破裂两者都好发于颞叶，同时存在，合称为脑挫裂伤。意识障碍突出：昏迷时间长，>30分钟

头痛、呕吐严重：颅内压增高、植物神经紊乱局灶症状体征：失语、抽搐、偏瘫等脑疝：继发脑水肿及血肿颅脑CT：可了解部位、范围及脑水肿程度脑挫裂伤（临床表现）非手术治疗一般处理：对症支持治疗防治脑水肿：脱水、亚低温神经营养：改善代谢手术治疗清除挫伤脑组织去骨瓣减压脑挫裂伤（处理原则）脑干损伤

定义：是一种严重的、甚至致命的损伤，约有10%-20%的重型颅脑损伤伴有脑干伤。为中脑、脑桥和延髓的损伤。临床特点：脉搏快而细弱，血压下降呼急促不规则。中脑损伤：可出现瞳孔时大时小、双侧交替变化桥脑损伤：双侧瞳孔常极度缩小，角膜反射和嚼肌反射消失，易致呼吸紊乱延髓损伤：出现呼吸抑制和循环紊乱。

脑干损伤（处理原则）

由于脑干为调节呼吸循环的生命中枢，要密切观察生命体征的变化积极配合治疗，给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸和循环紊乱，保护脑干功能不再继续受损。（一）按出血的来源和部位分：硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间硬膜下血肿：硬脑膜与蛛网膜之间脑内血肿：脑实质内硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿颅内血肿（分类）（二）按出血的时间分：特急性血肿：伤后3小时内急性血肿：外伤3小时至3日亚急性血肿：外伤3日至3周内出现症状及体征慢性血肿：外伤后3周以上。颅内血肿（分类）脑内血肿临床表现及诊断：外伤史、意识障碍、生命体征、局部体征与硬膜下血肿相似CT、MRI：脑内血肿，周围可有水肿非手术治疗指征：意识清楚、生命体征稳定、无定位体征CT示血肿<20ml手术治疗指征：意识障碍逐渐加深幕上血肿>30ml,幕下血肿>10ml中线结构移位>1cm颅内血肿（处理原则）蛛网膜下腔出血定义：SAH是由于暴力原因或者其外部因素导致颅内受损，在硬膜下腔和软脑膜之间形成的积血。临床表现：剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性。治疗：止血、镇静、解痉、脱水、必要时腰池引流。正常颅内压成人颅内压70-200mmH2O儿童颅内压50-100mmH2O头痛、呕吐、视神经乳头水肿为颅内压增高的“三主征”颅内压脑疝定义

颅腔内某一分腔有占位性病变时

该分腔的压力比邻近分腔的压力高从高压区向低压区移位

重要结构受压和移位

引起一系列严重临床症状和体征脑疝小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）

枕骨大孔疝

病变部位大脑半球病变后颅凹及小脑病变意识障碍早期出现

出现较晚瞳孔改变较早，一侧瞳孔散大较晚，双侧瞳孔散大呼吸障碍晚期出现呼吸不规则较早，呼吸障碍为主颈项强直无有对侧偏瘫有无立即使用脱水、降颅内压药物（甘露醇、呋塞米、地塞米松）迅速清除口腔呕吐物，保持呼吸道通畅高流量吸氧紧急检查，立即完善术前准备脑疝处理血肿清除去骨瓣减压钻孔引流常见手术方式二、颅脑外伤病员病情观察

生命体征意识状态瞳孔观察肌力观察二、脑外伤病员病情观察颅内压增高血压升高，呼吸慢、脉搏慢脑疝前驱表现血压高、脉搏快速，呼吸浅快脑疝早期血压高、脉搏、呼吸缓慢脑疝晚期脉搏细速，呼吸不规则，血压进行性下降丘脑下部损伤或脑干损伤伤后即出现高热者后颅窝血肿脉搏缓慢，呼吸不规则，频繁呕吐和强迫体位枕骨大孔疝突发呼吸变慢或停止生命体征的观察意识状态的观察

意识障碍分级：嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷意义：判断颅脑损伤的严重程度，观察病情变化嗜睡意识障碍的早期表现，经常处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，停止刺激继续入睡模糊对外界反应能力降低、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现昏睡患者处于较深睡眠，一般外界刺激不能唤醒，不能对答，较强烈的刺激可有短暂的意识清醒，醒后可简短回答问题；对人物，定向力障碍浅昏迷对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍，痛刺激时，能用手作简单的防御动作或有回避动作，或仅能表现皱眉中昏迷对外界刺激，一般无反应，强烈刺激可见防御反射，呼吸节律紊乱，生命体征不稳定。深昏迷对痛刺激的反应完全丧失，双侧散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱，去大脑强直状态。意识状态的观察根据格拉斯哥评分的伤情分类法

轻型：13～15分，伤后昏迷时间<20分钟;

中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时;

重型：3～8分，伤后昏迷>6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时Giasgow昏迷评分法意识状态的观察

——

Giasgow昏迷评分法

睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6

呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5

刺痛睁眼2语无论次3躲避刺痛4

不能睁眼1只能发声2刺痛肢曲3

不能发声1刺痛肢伸2

不能活动1Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。意识状态的观察瞳孔的观察

判断脑损害程度的主要指标之一！瞳孔直径与对光反射：正常为圆形，两侧等圆等大，位置居中边缘整齐，自然光线下直径2～5mm，直接和间接对光反射灵敏。

瞳孔缩小：瞳孔＜2mm为缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。生理因素：强光刺激、视近物、副交感神经兴奋病理因素：有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹药物因素：吗啡、拟胆碱药(毒扁豆碱)瞳孔的观察

瞳孔扩大：瞳孔＞5mm为瞳孔散大生理因素：暗光刺激、看远物、深麻醉病理因素：缺氧、窒息、动眼神经麻痹、眼压升高药物因素：阿托品、肾上腺素、去氧肾上腺素瞳孔的观察双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性脑桥损伤双侧瞳孔大小形态多变，对光反射消失，伴有眼球分离或异位中脑损伤双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴有深昏迷，呼吸异常，体温下降严重脑干损伤或临终前表现伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪颞叶钩回疝瞳孔观察肌力的分级0级完全瘫痪1级有肌肉收缩，但不能产生运动2级能在床面平移，但不能抬离床面3级能抗地球吸引力，肢体能抬起，但不能抗阻力4级能抗阻力但较正常差5级正常肌力三、颅脑外伤的护理定义：院前急救也称初步急救或现场急救。指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救治，包括所有出事地点对患者的救护；目标：是迅速解救患者并转送至能救治的医院。脑外伤院前急救院前急救要求：迅速解救、维持生命体征、避免继发性损伤、快速转运。脑外伤院前急救脑外伤院前急救的基本程序1、迅速了解病史；快速判断病情判断伤情2、判断病情的危重程度。判断病情的危重性要注意了解：受伤的时间；受伤的原因及受伤时头部的位置；有无脑组织液外溢；意识，；肢体有无开放性或明显的骨折存在，疑有者必须先做固定并止血；瞳孔(大小及形状)的变化；对生命体征(血压、脉搏、呼吸)要进行动态监测；了解有无其他合并伤(同时做好记录和标识)。3、保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物。脑外伤院前急救的基本程序4、建立静脉通道，纠正休克，防止低血压。5、吸氧。6、转运与途中的监护运和转送过程：在搬运和转送过程中应注意颅脑外伤的患者很可能伴有颈、胸椎的外伤，因此不能轻易的搬动头颈部，应将躯体与头颈部同时初步固定后，再行搬运。抬高头部l5°～30°以降低颅内压，纠正酸中毒，改善脑细胞的代谢，途中平稳行驶，监护运送。评估：头痛、呕吐的性质、原因、发生时间、持续时间体位：卧床休息，抬高床头15-30°宣教：避免颅内压增高的因素（剧烈咳嗽、用力大便、用力打喷嚏、弯腰低头等处理：辅以脱水、利尿、止痛、镇静治疗心理疏导头痛、呕吐护理（症状）烦躁分析原因谨慎镇静关注病情勿强制约束防意外伤害6注射安全防管道滑脱1234567烦躁的护理（症状）呼吸道护理（气管切开）

1、保持呼吸道通畅：分泌物及时吸出，吸痰管经气管套管插入气管及支气管，深度13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽，有利于痰液的排出。痰液粘稠时可先用湿化液5-10ml滴入气道稀释，然后在吸痰，常用持续高流量氧气湿化。每次吸痰不宜超过15s，以防机体缺氧。呼吸道护理（气管切开）

2、保持气道湿化：气管切开后气道及肺泡黏膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少，而痰液粘稠极易形成痰痂致气管套管，气道堵塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张，故必须予以湿化。常选用0.45%氯化钠溶液（注射灭菌用水也可以，但对肺和气道损伤较重）。3、气管切开周围皮肤每日碘伏消毒2次。4、妥善固定气管导管，气管固定带不能太紧，松紧一指为宜。5、定期检查气囊压力（有鼻尖的感觉）。6、定时翻身拍背。7、观察有无皮下气肿的发生。8、衣物、被盖不能遮盖人工气道。呼吸道护理（气管切开）高热的护理以物理降温为主，药物降温为辅方法：冰帽，冰枕、冰敷、温水擦浴、冰毯、除去厚被褥、毛毯。机理：保护血脑屏障；降低脑耗氧量；减轻脑水肿。补充液体和水份。1.体位：鼻漏抬高床头15－30度，耳漏者应平卧位或患侧卧位，以防脑脊液逆行导致颅内感染。2.无菌操作：枕上垫无菌巾，先用无菌生理盐水棉球擦洗，再用75%酒精棉球消毒，预防颅内感染。3.禁忌：鼻漏者禁经鼻插胃管，忌鼻导管吸氧，忌腰穿。4.保持大便通畅，勿用力排便，以免颅内压骤然升高和降低。脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理5.常规给予抗菌素治疗。脑脊液一般在一周内可自行愈合，如超过一个月以上仍不愈合，则可考虑开颅探查修补硬脑膜裂口。6.宣教：禁填塞、冲洗、滴药、避免抠鼻，挖耳，打喷嚏，咳嗽，用力排便等而加重脑脊液外漏或引起气颅。体位管理病情不稳或随时有呕吐者，取平卧位，头偏向健侧；病情稳定后头部抬高15-300（遵循能坐不睡、能走不坐），以利静脉回流，降低颅内压，减少并发的发生。脑脊液鼻漏、耳漏者，取平卧或患侧卧位，禁止向健侧卧。硬膜下引流：平卧位或头低脚高患侧卧位硬膜外引流管：引流瓶（袋）应至少低于血肿（脓）腔15－30cm脑室引流引流管：开口需高于侧脑室平面10－15cm引流管的护理创腔引流：早期创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，48小时后可放低腰池引流管：引流袋高度高出脑室水平（耳郭）10－15cm引流管的护理去骨瓣者：病人翻身侧卧时，避免骨窗受压引起脑挫伤或颅内压升高手术切口：保持敷料干洁、渗血或渗液及时更换以免引起颅内感染骨窗、伤口护理感染消化道出血压疮外伤性癫痫常见并发症废用综合征深静脉血栓感染（包括肺部、泌尿道、颅内感染）各项操作严格无菌定时更换头部敷料密切观察各引流液的颜色及性状体位管理气道管理适量饮水选择敏感的抗菌药物消化道出血如何观察？

呕吐物、排泄物的颜色、性状、量

如何护理？并采取以下措施：禁食、胃肠减压、冷盐水洗胃

如何治疗？止血药、抑酸药皮肤护理重点是防止褥疮，防止措施以预防为主。预防褥疮的要点是勤翻身，保持皮肤的清洁和干燥，避免长期受压。压疮癫痫1、癫痫发作时，迅速让病人仰卧，不要垫枕头，把缠有纱布的压舌板垫在上下牙齿间，以防病人自己咬伤舌头。2、将病人头偏向一侧，使口腔分泌物自行流出，防止口水误入气道，引起吸入性肺炎。同时，还要把病人下颌托起，防止因窝脖使舌头堵塞气管。3、解开病人身上约束的衣物，例如：领带及绷紧的衣物等。且移开易造成伤害的对象或家具，防止病人意外发生。癫痫4、请勿强行约束病人抖动的肢体，以免造成伤害﹙如骨折﹚。5、癫痫患者抽搐停止后，给患者更换被汗液、尿液浸湿的衣裤。6、密切观察患者病情，详细记录发作时的情况。（当癫痫患者连续数次出现癫痫大发作不能恢复神志时，应及时送到医院抢救）。长期、规律服用抗癫痫药物。深静脉血栓（DVT）1、病因：静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态。2、表现：肿胀、疼痛、浅静脉曲张。3、护理：急性期绝对卧床10-14天，患肢禁止热敷、按摩、以免血栓脱落。抬高患肢高于心脏20-30cm，定时测量肢体周径，观察血循环、感觉。观察病情，谨防肺栓塞的发生。保持大便通畅，预防腹内压过高的因素。10-14天后下床活动，行足背伸运动，促进静脉回流。废用综合征定义：是指患者长期卧床，或者活动不足及各种刺激减少，全身或者局部生理功能衰退，出现了肌肉萎缩，关节僵硬，骨质疏松等症状。做好病员及家属的心理安慰，帮助病员树立战胜疾病的信心。做好康复训练。康复护理

颅脑损伤的恢复早期阶段，患者可能表现出行为上的紊乱和心理社会能力方面的功能低下。包括：情绪不稳、攻击性行为、冲动和焦虑不安、定向力障碍、挫败感、否认和抑郁等。颅脑损伤患者的后遗焦虑、抑郁等心理障碍性疾病风险远高于其他系统疾病。且不良情绪直接影响康复期功能护理效果。主要的心理康复治疗有：医生与患者的谈话、与患者家属的交流、听其他病友的介绍、帮助患者认清现状、树立信心、增强战胜伤病的信心。让患者了解颅脑损伤这种疾病，明白自己应该怎样进行护理、锻炼。多与患者进行谈话，使患者的沟通能力得到加强，让患者向着健康的方面进展。1、心理护理康复护理

记忆能力的训练：认知属于大脑皮质的高级活动范畴，包括感觉、知觉、注意力、记忆力和智力。就现在而言，虽然颅脑损伤患者的治愈越来越好，但多会遗留有认知功能障碍，影响患者生活和社会适应性。对于记忆的训练应掌握的原则是：每次训练的时间要短，开始要求患者记忆的东西要少，以后逐步增加信息量，反复刺激，提高记忆能力。训练从简单到复杂，记忆正确时，给予鼓励。2、认知障碍的康复治疗康复护理

言语训练：语言训练的原则是：先练发声，后学构音，听、视、说、学必须并重，反复实践。日积月累，先简后繁，循序渐进。对于单纯运动性失语的患者，可侧重于加强患者自发语言的能力训练，对于感觉性失语的患者可将听理解和阅读理解结合起来，同时进行。对于构音障碍的患者，则主要应加强发声训练。2、认知障碍的康复治疗康复护理

恢复与增强肌力的训练：颅脑损伤后对肌力的影响，可以是肌肉痉挛或是肌力减退，甚至瘫痪，也可表现主动肌与拮抗肌之间的不协调。对瘫痪肢体采取推拿、按摩等措施，活动下肢可由远到近，幅度由大到小。3、康复功能训练康复护理

日常生活能力训练：颅脑损伤患者常出现不同