悬雍垂咽软腭成形术后患者气道正压通气压力耐受性改变及bipap治疗效果的研究

悬雍垂咽软腭成形术后患者气道正压通气压力耐受性改变及bipap治疗效果的研究

悬雍垂咽软形位（pmp）是治疗持续性睡眠呼吸暂停性呼吸综合征（osahs）最重要的手术方法。在中国广泛使用。由于其治疗效果有限，许多患者在术后仍需使用无创通气治疗。我们的初步研究发现手术切除部分软腭及悬雍垂后,此类患者在睡眠时对持续气道正压通气(CPAP)压力的耐受性降低,少数人甚至因经口漏气增加,难以耐受CPAP而致治疗失败。但该研究尚不能回答以下问题:(1)由于影响CPAP压力耐受性的因素较多,不同患者之间的对比尚不能说明CPAP治疗失败系个体差异还是与手术切除软组织有关;(2)大多数OSAHS患者快动眼睡眠期(REM)所需的最适CPAP压力较非快动眼睡眠期(NREM)高,不同睡眠时相对CPAP压力耐受性的影响可能不同;(3)在人工压力滴定过程中我们发现CPAP治疗时的经口漏气均发生于呼气相,与呼气过程中压力较高有关。CPAP治疗失败者也许可以应用双水平气道正压通气(BiPAP)治疗。本研究将在原有工作的基础上进一步探讨:①同一患者UPPP手术前后对CPAP压力耐受性的变化;②REM及NREM睡眠对OSAHS患者CPAP压力耐受性的不同影响;③BiPAP治疗对CPAP治疗失败者的应用价值。对象和方法一、呼吸型心肌病osac手术组包括34例UPPP术后的OSAHS患者,男29例,女5例。25例行切除全部悬雍垂及部分软腭的传统UPPP手术,9例行切除部分悬雍垂及部分软腭的改良UPPP手术。所有测试均在术后3个月以上进行。对照组为未经治疗的OSAHS患者34例,男28例,女6例。4例患者于术前及术后均进行了压力耐受性的测试,既包括在对照组中(手术前),也包括在手术组中(术后)。OSAHS的诊断符合中华医学会呼吸病学分会的相关指南规定的标准,术后AHI较术前降低50%以上时,认为手术有效。本研究已取得受试对象的知情同意并得到北京大学人民医院伦理委员会的批准。二、力敏感性测定二组患者的最适CPAP治疗压力及压力耐受性均在患者仰卧位睡眠时测定,于NREM及REM睡眠期分别进行。所用呼吸机的最高压力为20cmH2O。1.记录和数据录置根据国际标准方法应用多导生理记录仪(Polysmith,北京东方万泰公司)同步记录气流、胸腹运动、脑电图(EEG)、心电图(EKG)、眼电图(EOG)、肌电图(EMG)及血氧饱和度(SaO2)。2.最适pap治疗压力测定所有患者均在行多导生理记录仪睡眠呼吸监测后人工进行最适CPAP治疗压力调定。最适治疗压力的定义为能够去除仰卧位睡眠时各睡眠时相的呼吸暂停、低通气及打鼾的最低CPAP压力水平。3.压力是否可偏,睡眠时受压力在进行最适治疗压力调定的过程中,以1cmH2O/次(1cmH2O=0.098kPa)的速度逐渐升高CPAP压力,至20cmH2O。在某一CPAP压力水平,若出现经口漏气,可能有二种原因,一为压力不足,二为压力不耐受。随CPAP压力的升高,若漏气消失,考虑为前者;若漏气加重,考虑为后者,随即降低压力水平,若漏气消失,此即患者在相应睡眠时相的最大耐受压力水平。在每一睡眠时相,至少重复测试2次确定。4.bipap治疗对CPAP治疗失败者,行多导生理记录仪睡眠呼吸监测的同时应用BiPAP治疗(KnightStar330,泰科医疗)。吸气压力(IPAP)根据CPAP压力滴定结果而定,呼气压力(EPAP)范围在4~6cmH2O。三、对比试验方法同一患者术前、术后对照采用配对t检验,手术组与对照组的对比采用成组t检验,组间对比的非参数检验采用χ2检验。P<0.05时,认为差异有统计学意义。结果一、重、睡眠呼吸紊乱指数及最低血氧饱和度如表1所示,二组患者的年龄、性别、体重指数(BMI)、睡眠呼吸紊乱指数(AHI)及最低血氧饱和度(LSaO2)差异均无统计学意义(P>0.05)。二、改良uppp手术前后结果比较见表134例手术患者术后均行多导生理记录仪(PSG)睡眠呼吸监测,6例术前未行PSG监测。在28例术前及术后均有PSG监测的患者中,20例手术无效,AHI变化率为(92±120)%(-38%~350%);8例有效,AHI变化率为(-74±12)%(-54%~-90%),有效率为28%。9例行改良UPPP手术者与传统UPPP手术相比,疗效差异无统计学意义(P>0.05)。34例患者术后PSG监测发现AHI>15次/h者有28例(占82%),AHI为(63±25)次/h(16~110次/h),LSaO2为(69±12)%(47%~88%),仍需进一步治疗(表2)。三、压力受损情况如表3所示,34例对照者在NREM及REM睡眠期的最大耐受压力均值在19.8cmH2O(17~20cmH2O),绝大多数患者睡眠时经鼻施以20cmH2O的CPAP压力,无显著经口漏气,能够耐受CPAP治疗。对照组REM睡眠期所需的最适CPAP治疗压力高于NREM期的数值,但各睡眠时相的最大耐受压力差异无统计学意义。34例术后患者在NREM及REM睡眠期的最大耐受压力均值在17cmH2O(11~20cmH2O)左右,平均值显著低于对照者(P<0.01)。5例患者于NREM及REM睡眠期、1例在REM睡眠期,当CPAP压力达到最适治疗压力之前,即出现显著经口漏气,不能耐受CPAP治疗,发生率为18%(6/34),经口漏气发生在呼气相。9例部分保留悬雍垂的患者均能耐受CPAP治疗。4例行传统UPPP的患者术前及术后均进行了测试,他们的压力耐受情况见表4。因病例数太少,尚难进行统计学分析,但可以看出2例患者术后在NREM及REM睡眠期的压力耐受性均降低,其中1例在REM睡眠期,1例在REM及NREM睡眠期均难以达到最适CPAP治疗压力,序贯CPAP治疗失败。四、最适ipappap的稳定性6例CPAP治疗失败的术后患者均进行BiPAP治疗,5例患者能够很好地耐受BiPAP治疗,其最适IPAP在11~15cmH2O,EPAP设定在4~6cmH2O。1例患者(表4中的例4)术前的最适CPAP压力较高(16cmH2O),术后1个月在BiPAP治疗时出现经口漏气,但术后3个月时手术局部挛缩明显,再次应用BiPAP治疗时耐受性较好。对osacp治疗的效果本研究探讨了UPPP手术对序贯CPAP治疗的影响。结果表明:(1)UPPP术后AHI改善50%以上者只有28%,82%的患者AHI超过15次/h,仍需进一步治疗。(2)在REM及NREM睡眠期,未经治疗的OSAHS患者均能耐受CPAP治疗,但UPPP术后患者的CPAP压力耐受性降低,这一点已经同一患者手术前后的对比所证实。18%的患者在CPAP压力达到最适治疗压力之前出现严重经口漏气而治疗失败。(3)对CPAP治疗失败者,BiPAP是可能的替代治疗手段。一、手术疗效与预后的关系以AHI降低50%以上作为疗效判定标准,本组只有28%的患者有效,与文献报道结果一致。由于UPPP无效患者手术前后的BMI无显著变化(表2),手术失败尚难归因于体重的增加。除下咽部解剖狭窄未能经UPPP解除外,以下因素也可能与本组患者手术疗效较低有关:(1)患者术前的平均AHI达50次/h,为中、重度病例;(2)术后随访时间的中位数达4.5年,长期呼吸紊乱可引起呼吸中枢的继发性钝化而加重呼吸暂停,疗效较短期随访有所降低;(3)病例选择存在一定偏倚,手术疗效较好者愿意参加进一步测试者减少,失访可能性增大。总之,我们的结果表明,不少UPPP术后患者仍需进一步治疗,如选择更严格的标准如AHI降至15次/h以下,需进一步治疗者达80%以上。由于UPPP手术在国内开展较广泛,推测全国需进一步治疗的术后患者不在少数。二、睡眠和睡眠时间对pap压力的影响在NREM及REM睡眠期,UPPP术后OSAHS患者对CPAP压力的耐受性均明显减低,与我们在睡眠时的研究及Mortimore等在清醒状态下的测试结论一致。本研究中同一患者术前术后对比的结果进一步证实了这一点。Mortimore等在清醒时测试发现所有术后患者在平均CPAP压力达到15cmH2O时出现显著经口漏气,最低者只能耐受9cmH2O的CPAP压力,他们预测睡眠时患者的CPAP耐受压力可能更低,但未经进一步的研究证实。我们的结果表明在NREM及REM睡眠期,术后患者耐受的平均最大CPAP压力均达17cmH2O,并不比清醒状态的最大耐受压力低,结果差异除与病例选择不同有关外,睡眠及清醒状态的不同是最重要的影响因素。清醒时患者易感觉CPAP的存在,加之幽闭恐惧等精神因素的影响,患者的压力耐受性可能降低。由于CPAP只在睡眠时应用,故睡眠时的测试结果更具临床价值。本研究还发现二组患者在REM睡眠期的最适治疗压力均高于NREM期,与Oksenberg等报道REM睡眠期最适压力升高1cmH2O的结果一致,可能与REM睡眠期肌张力低、上气道阻力更高有关。我们发现1例患者只在REM睡眠期不能耐受CPAP治疗,考虑不同睡眠时相对UPPP术后患者CPAP压力耐受性的影响十分必要。本研究的重要发现是约18%的患者在CPAP压力达到最适治疗压力之前出现严重经口漏气而不能耐受CPAP治疗。提示在进行UPPP手术之前,应考虑其对序贯CPAP治疗的不良影响。软腭结构完整的未治疗者及改良UPPP术后的患者对CPAP压力耐受性良好,而传统UPPP术后患者的耐受性则降低,其机制可能与手术切除软腭及悬雍垂等软组织后,上气道局部神经反射性活动的完整性遭到破坏有关。三、bipap治疗是否会对呼吸集中深本研究表明,6例不耐受CPAP治疗患者的经口漏气均发生于呼气相,与临床观察一致。可能与CPAP治疗时提供的呼气压力较高有关。BiPAP治疗可以在呼气相提供一个较低的压力,因而避免了较大量的漏气。对CPAP治疗失败的UPPP术后患者可以考虑应用BiPAP治疗,但治疗费用明显提高。四、经口嘴唇pap治疗不少研究发现,UPPP术后的患者在CPAP治疗时常诉口干,长期顺应性降低。我们的研究提示UPPP手术对序贯CPAP治疗的不良影响包括两方面,除前述顺应性降低者外,少数患者可能在达到最适CPAP治疗压力之前即出现显著经口漏气,而不能彻底去除呼吸紊乱,成为“真正的CPAP治疗失败者”。对前者,可通过加强临床支持而维持长期治疗;对后者需考虑经鼻CPAP以外的其他替代性治疗手段。气管切开难以为患者接受,正颌外科手术疗效有限,应用口鼻面罩CPAP不能彻底解决问题。BiPAP治疗可以作为首选的治疗手段考虑。已经证实UPPP手术的疗效与术后咽腔的大小有关,切除的软组织越多,疗效越好,因而尽可能多的切除软腭组织曾作为提高手术疗效的重要手段,但有研究质疑这样可能会增加并发症。本研究表明,上气道解剖及生理功