诊断学-胸部查体

胸部检查胸部检查胸部定义：颈部以下和腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。前部短，背部稍长??胸部检查内容：胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵膈、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。胸骨上切迹位于胸骨柄上方。正常情况下气管位于切迹正中胸骨柄为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。胸部的体表标志——骨骼标志腹上角（胸骨下角）左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角。正常约70-110°

其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域剑突为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，底部与胸骨体相连胸部的体表标志——骨骼标志肋骨

12对。于背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜。（？）

1~7肋骨：与各自软骨相连

8~10肋：与3个联合一起的肋软骨相连

11~12肋：不与胸骨相连，前端流离缘胸部的体表标志——骨骼标志肋骨

12对。于背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜。（？）

1~7肋骨：与各自软骨相连

8~10肋：与3个联合一起的肋软骨相连

11~12肋：不与胸骨相连，前端流离缘浮肋胸部的体表标志——骨骼标志肋间隙两个肋骨间的空隙肩胛骨位于后胸壁第2~8肋骨之间。肩胛骨的最下端称肩胛下角。被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，可作为后胸部计数肋骨的标志。胸部的体表标志——垂直线标志前正中线上端胸骨柄上缘中点，向下通过剑突中央锁骨中线（锁中线）通过锁骨中点向下的垂直线胸骨线胸骨边缘与前正中线平行的垂直线胸骨旁线通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线胸部的体表标志——垂直线标志腋前线通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线腋后线通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线腋中线自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线胸部的体表标志——垂直线标志肩胛线双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线后正中线即脊柱中线，通过椎骨棘突的垂直线。胸部的体表标志——自然隐窝和解剖区域腋窝：上肢内侧和胸壁相连的凹陷部胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部锁骨上窝：锁骨上方的凹陷部锁骨下窝：锁骨下方的凹陷部胸部的体表标志——自然隐窝和解剖区域肩胛上区肩胛冈以上的区域，相当于第3肋骨下缘肩胛下区两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域肩胛间区两肩胛骨内缘之间的区域胸部的体表标志——肺和胸膜的界限肺尖突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平肺上界投影为一向上凸起的弧线，始于胸锁关节向上至第1胸椎，后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。胸部的体表标志——肺和胸膜的界限肺外侧界肺上界向下延伸而成肺内侧界始：胸锁关节胸骨角几乎相遇第4肋软骨水平处分开右：直线向下，第6肋软骨水平转折向右左：向左达第4肋骨前端，沿4~6肋前面向下，第6肋软骨水平转折向左胸部的体表标志——肺和胸膜的界限肺下界

两侧基本一致前胸部：始于第6肋骨锁中线处达第6肋间隙腋中线处达第8肋间隙后胸壁：呈一水平于肩胛线处位于第10肋骨水平胸部的体表标志——肺和胸膜的界限叶间肺界叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开

斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间左肺上、下叶之间的叶间隙

水平裂：右肺上叶与中叶的分界呈水平位胸部的体表标志——肺和胸膜的界限胸膜脏层胸膜壁层胸膜肋膈窦

胸膜腔：胸膜的脏、壁两层在肺根部互相反折延续，围成左右两个完全封闭的腔，腔内负压。肋膈窦胸壁、胸廓与乳房胸壁静脉皮下气肿：握雪感胸壁压痛肋间隙成年人胸廓的前后径较左右径短两者比例约为1:1.5小儿和老年胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形。胸壁、胸廓与乳房扁平胸：瘦长体型桶状胸：肺气肿佝偻病胸佝偻病串珠漏斗胸鸡胸胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房胸廓一侧变形：胸腔积液、气胸胸廓局部隆起：心包积液脊柱畸形引起的胸廓改变：脊柱结核胸壁、胸廓与乳房视诊

对称性：明显增大、明显缩小（发育不良）表观情况：皮肤，“橘皮”/“猪皮”乳头：位置、大小，对称，分泌物，

乳头回缩

皮肤回缩：早期乳癌的征象腋窝和锁骨上窝：胸壁、胸廓与乳房触诊硬度和弹性压痛包快：部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度、与周围组织关系胸壁、胸廓与乳房乳房的常见病变急性乳腺炎：红、肿、热、痛

常发生于哺乳期妇女

乳腺肿瘤：恶性：单发、与皮下组织相连橘皮样、乳头常回缩多见于中年以上妇女良性：质软、界限清楚、有一定活动度胸壁、胸廓与乳房肺和胸膜——视诊呼吸运动呼吸频率呼吸节律肺和胸膜——呼吸运动呼吸变浅：高碳酸血症呼吸变快：低氧血症呼吸变深变慢：代谢性酸中毒呼吸变浅而快：肺炎或心力衰竭肺和胸膜——呼吸运动胸式呼吸：女性腹式呼吸：正常男性和儿童三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。肺和胸膜——呼吸运动上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难。呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同，常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸。肺和胸膜——呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸为12~20次/分，呼吸与脉搏之比：1:4新生儿呼吸约44次/分呼吸过速:R＞20次/分，T1°——4次/分呼吸过缓：R＜12次/分肺和胸膜——呼吸节律类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停搏Biots呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害（通常于延髓水平）Cheyne-Stokes呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少抑制呼吸暂停相交替出现药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）Kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒肺和胸膜——触诊胸廓扩张度：第10肋骨水平语音震颤强弱取决于：气管、支气管是否通畅胸壁传导是否良好减弱或消失：？？增强：？？肺和胸膜——触诊语音震颤减弱或消失肺泡内含气量过多——肺气肿支气管阻塞——阻塞性肺不张大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿肺和胸膜——触诊语音震颤增强肺泡内有炎症浸润接近胸膜的肺内巨大空腔胸膜摩擦感肺和胸膜——叩诊直接叩诊间接叩诊:手势、位置、顺序影响叩诊音的因素胸壁组织增厚肺内含气量积液肺和胸膜——叩诊叩诊音的分类

清音、过清音、鼓音、浊音和实音Traube’s鼓音区：左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。肺和胸膜——肺界叩诊肺上界：

Kronig峡：正常5cm

变窄：常见于肺结核所致的肺尖浸润变宽：常见于肺气肿肺前界：相当于心脏的绝对浊音界右肺：相当于胸骨线的位置左肺：胸骨旁线自第4至第6肋间隙肺和胸膜——肺界叩诊肺下界：锁中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛线第10肋间肺下界降低：瘦长、肺气肿、腹腔内脏下垂肺下界上升：肺不张、腹内压升高使膈上升

肺和胸膜——肺界叩诊肺下界的移动范围正常人肺下界的移动范围为6~8cm

叩诊方法肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失（肺气肿）肺组织萎缩（肺不张和肺纤维化）肺下界移动度消失：膈神经麻痹肺和胸膜——肺界叩诊肺部异常叩诊音

不能发现叩诊音的改变：距胸部表面5cm以上的深部病灶直径小于3cm

或少量胸腔积液肺和胸膜——肺界叩诊肺部异常叩诊音清音浊音或实音：含气量减少、不含气的占位、胸腔积液清音过清音：肺气肿清音鼓音：气胸、空洞型病变肺和胸膜——正常呼吸音气管呼吸音：空气进出气管发出不说明临床上任何问题支气管呼吸音：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音

吸气相短于呼气相

部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近肺和胸膜——正常呼吸音支气管肺泡呼吸音混合性呼吸音，吸气相和呼气相大致相同部位：胸骨两侧第1、2肋间隙肩胛间区第3、4胸椎水平肺尖前后部肺和胸膜——正常呼吸音肺泡呼吸音：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果叹息样、吸气相长于呼气相？部位：大部分肺野男性＞女性儿童＞老年瘦长＞矮胖最强：乳房下部&肩胛下部其次：腋窝下部你的理想是什么？大学毕业你想做什么？你想做一名什么样得医生？医者如无整体观则医将不医医者如无发展观则医将不准医者如无医学观则医将不顺肺和胸膜——正常呼吸音特征气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸:呼1：11：31：13：1性质粗糙管样沙沙声，但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野肺和胸膜——异常呼吸音异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞压迫性肺膨胀不全腹部疾病肺和胸膜——异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音增强：（呼吸运动和通气功能增强）机体需氧量增加缺氧兴奋呼吸中枢血液酸度增高肺和胸膜——异常肺泡呼吸音呼气音延长：下呼吸道阻塞&组织弹性减退断续性呼吸音：局部性炎症或支气管狭窄粗糙性呼吸音：支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄肺和胸膜——异常呼吸音异常支气管呼吸音：正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音——“管样呼吸音”肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张肺和胸膜——异常呼吸音异常支气管肺泡呼吸音：正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音

实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在

支气管肺炎、肺结核肺和胸膜——啰音啰音(crackles，rales)是呼吸音以外的附加音，该音正常情况下并不存在。按性质的不同可分为：

湿啰音

干啰音肺和胸膜——啰音湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成水泡破裂所产生的声音（水泡音）特点：断续、短暂吸气时、吸气终末明显部位较恒定性质不易变咳嗽后可减轻或消失肺和胸膜——啰音湿罗音分类：按响亮性和非响亮性按呼吸腔径大小和腔内渗出物的多寡粗湿罗音中湿罗音细湿罗音

捻发音Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音。局部湿罗音

两侧肺底湿罗音

两肺野布满湿罗音肺和胸膜——啰音肺和胸膜——啰音类型粗湿罗音中湿罗音细湿罗音部位

气管、主支气管或空洞中等大小支气管小支气管时期吸气早期吸气中期吸气后期常见疾病支气管扩张肺水肿肺脓肿支气管炎支气管肺炎细支气管炎肺淤血肺梗死肺和胸膜——啰音干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发出湍流所产生的声音。见于：黏膜充血水肿和分泌物增加支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞淋巴结或纵膈肿瘤压迫管腔狭窄肺和胸膜——啰音特点：持续时间较长乐性强度、性质易改变部位易变换分类：高调干啰音（哨笛音）低调干啰音（鼾音）双侧肺部的干啰音：

常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音：

常见于支气管内膜结核或肿瘤等。肺和胸膜——啰音肺和胸膜——语音共振检查方法支气管语音：肺实变胸语音：大范围肺实变羊鸣音：胸腔积液耳语音：肺实变肺和胸膜——胸膜摩擦音特点：呼吸两相均可听到屏气时可消失最常听到的部位为前下侧胸壁可随体位的变动而消失或复现呼吸系统常见疾病的

主要症状和体征大叶性肺炎常见病原体：肺炎链球菌症状：年龄：多为青壮年诱因：受凉、疲劳、酗酒起病急骤、寒战、高热（稽留热）咳嗽、咳铁锈色痰头痛、周身酸痛大叶性肺炎体征：热面容（颜面潮红）呼吸困难（发绀、鼻翼煽动）常有口唇疱疹充血期：叩诊浊音、捻发音实变期：浊音或实音、支气管呼吸音累及胸膜——胸膜摩擦音消散期：湿罗音慢性支气管炎并发肺气肿线索：起病潜隐、发展缓慢长期吸烟、反复呼吸道感染接触有害烟雾粉尘、大气污染机体过敏、免疫功能降低慢性支气管炎并发肺气肿症状：慢性咳嗽（持续3个月以上）咳白色黏液或浆液泡沫痰（脓性）气短、胸闷（活动后明显）冬季加剧慢