医院科室制度整理及流程概述

医院科室制度整理及流程概述目录目录 11.预约诊疗服务工作制度及流程 32.首诊负责制度 63.双向转诊制度及流程图 74.会诊制度 105.患者入院、出院、转科制度及流程 11入院流程 11出院流程 11患者转科(转出)流程 12患者转科(转入)流程 136.绿色通道制度 147.查对制度 168.患者识别制度(护理) 189.口头医嘱制度(护理) 1810.临床”危急值”报告制度及流程(修订) 1811.不良事件报告制度 2112.医疗质量与安全管理制度 2713.临床医疗质量考核细则 3214.医疗技术分级管理制度 3715.有创诊疗操作技术审批与授权管理制度 39三、危重患者进行高风险诊疗操作管理 39四、有创操作人员资格管理 3916.医院出院病人随访制度 4217.关于调整<临床路径管理实施方案>的通知 46临床路径管理奖惩实施办法 4818.临床科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度 49科室没有空床或医疗设施有限时的处理流程 5019.保护患者隐私权制度和措施 5120.临床标本采集与运送制度 5221.手术部位识别标示制度与工作流程 5422.院科两级人员紧急替代制度 5623.”三无”患者收治管理制度 5924.医院多部门质量安全管理协调制度 6025.三级医师查房制度 6126.疑难病例讨论制度 6227.死亡病例讨论制度 6228.危重患者抢救制度 6329.手术分级管理及授权制度 6330.术前讨论制度 6631.病历书写规范与病案管理制度 67病历书写基本规范() 67电子病历基本规范(试行) 77病案管理制度 8232.值班交接班制度 8333.处方管理制度 8434.手术安全核查制度 8635.患者病情评估及治疗方案修改制度 8736.乡城县人民医院重点专科建设实施方案 8837.医疗缺陷管理制度 9138.重返手术室再次手术监控管理制度 9539.乡城县人民医院临床输血管理实施细则 9840.住院时间超过30天的患者管理与评价制度 10141、基本医疗保障管理制度 10342.医院信息报送制度 10443.继续医学教育管理制度 10544.保障患者合法权益制度 10745.尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的制度 10846.”三基三严”培训考核制度 10947.针对主要医疗风险制定相应的制度(见职能部门) 11048.禁用未经批准或已经废止或淘汰技术的制度 11049.医疗技术分级管理制度 11150.医学科研(新技术、新项目)准入管理制度 1131.预约诊疗服务工作制度及流程为进一步提高服务质量,构建和谐医患关系,规范我院预约诊疗服务,推进文明有序挂号就医,根据上级相关文件精神要求,结合我院实际,特制定预约诊疗服务工作制度及流程如下:一、由医务科负责协调、收集、整理、统计上报预约挂号服务工作。二、院办、信息负责门诊预约挂号服务的相关信息发布。三、预约地点:门诊导医台、各科室护士站。门诊导医台负责预约诊疗工作,做好预约登记,联系各相关科室门诊诊疗室,并填写预约单;对于出院复诊、慢性病等患者可在住院部护士站预约;对于专科性较强的病员(如口腔科、脑外伤病人等)可直接在专科门诊预约。四、各临床、医技科室负责具体接待预约诊疗服务的患者,并做好登记。五、预约方式:当前我院主要以电话预约和现场预约方式开展预约服务。六、预约时限:患者可在正常上班时间(法定节假日除外),就诊前三天内,经过电话或现场进行相应专科预约挂号或咨询,并留下联系电话。七、预约时患者应告知其真实姓名并持有效身份证件。八、接诊科室医师凭患者有效身份证件核对预约单后进行诊疗并完善相关手续。预约诊疗须知及流程各位病友:一、为了方便患者诊疗、缓解上午挂号拥挤、住院难等现象,我院将推出现场预约及电话预约诊疗服务,实施方法如下:二、预约电话:0830-770。电话预约和现场预约需提前三天,预约时间为正常工作日期间,即:周一至周五8:00-12;00,14:30(夏天15:00)-17:30(夏天18:00)。三、电话预约和现场预约均不含门诊挂号费。四、预约挂号采取实名制。患者预约、就诊均应提供真实、有效的实名身份信息和证件、有效的联系电话。五、预约患者就诊当天(上午10点前)到导诊预约台通报本人有关信息和就诊需求,工作人员核对无误后,领取本人预约单,到预约窗口挂号收费,然后到相关科室门诊就诊、检查。六、门诊预约后,如您确定不来就诊,电话预约者请一定在就诊前一天提前告知,以方便安排。预约挂号流程图门诊导医台取预约号(电话预约挂号现场预约挂号)门诊大厅预约挂号处交费相应专科门诊就诊付费完成检查、取药入院或离院2.首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师负责对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等项工作。二、首诊医师必须详细询问病人病史,为病人进行体格检查、必要的辅助检查及处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医务科及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院的,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊条件所限,需转院的,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。3.双向转诊制度及流程图为进一步加强我院与上、下级医院之间的联系,建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道,给患者提供整体性,连续性的医疗照护,确保就医过程全程无缝、方便快捷,形成一个有序的转诊网络,制定本制度。一、医院高度重视双向转诊工作,建立健全组织领导体系,加强双向转诊管理。医院成立双向转诊领导小组。(见文件)二、对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导,护理等照护的患者,医院应结合患者意愿,宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心,由下级医院完成后续康复治疗。三、签订双向转诊协议书,双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通,遇危、急病人和大批伤病员时直接沟通,建立急救绿色通道。四、我院负责接收各乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊的患者,上级医院转回的病情稳定患者,使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者,根据病情,协议医院拨打我院急诊科电话(),急诊科任何医务人员不得延误及推诿病人,要保证及时、有效的抢救治疗,并做好转诊登记。转诊预约专线电话:五、根据患者病情需要,病房科主任或医疗组长认定确需转出的病人,应与上级医院或下级医院做好联系,保证病人在转出过程中的安全。六、转诊程序(一)转入病人接到转诊病人后,在急诊科做好转诊登记,实行优先就诊、检查、交费、取药等医疗服务,需住院者优先安排。(二)转出病人1、根据病情,经科室主任确诊后需要转到上级医院进一步治疗的患者,征得患者及家属同意后,科室医生做好登记、填写双向转诊单(转出),联系上级医院等工作,为病人完善相关出院手续后,由医护人员负责护送患者转院,确保患者转诊途中安全,并与上级医院接诊医师做好病情交接工作。2、经科室主任核实符合下转条件者,在征得患者及家属同意后,科室医生做好登记、填写双向转诊单(回转),联系好下级医院,完善出院手续,由患者家属附带相关诊疗资料,将患者转送至联系医院。七、双向转诊需具备的条件(一)转上级医院条件(除急诊抢救外)1、涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的。2、依据<医疗技术临床应用管理办法>及我院<手术分级管理制度>的规定,不具备相关医疗技术流程应用资源或手术资质的技术临床应用资质或手术资质的。3、各种损伤(工伤、交通事故、房屋倒塌、烧烫伤等)伤情严重或较重,处理能力受限的病例。4、各种急性中毒(毒物、毒气、毒品等)症状严重或较重者。5、慢性病急性发作期或急、慢性疾病患者病情较危重以及需要进行特殊治疗,我院难以实施有效救治的病例。6、经过院内会诊不能明确诊断的疑难复杂病例。7、有手术指征的三级以上手术病例。8、依据有关法律法规,需转入专业防治机构治疗的精神障碍疾病的病情不稳定患者,或病情基本稳定但我院处理无效的患者。9、市县卫生局规定的其它情况。(二)转下级医院1、普一般见病、多发病,急、慢性病缓解期,基层医疗卫生机构有能力诊治的。2、诊断明确的患者,处理后病情稳定,已无需继续住院或特殊治疗,但需长期管理的。3、各类手术后病情稳定,仅需康复医疗或定期复诊的。4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的。5、急性传染病症状已控制并度过传染期的病人。6、老年护理病例。7、病情稳定的精神障碍患者。8、自愿转回乡镇卫生院的病人。9、市县卫生局规定的其它情况。八、加大宣传力度,使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义,明确自己应当承担的责任和义务,增强自觉性、主动性和积极性。九、定期与签订双向转诊协议的上下级医院进行沟通,加强联系,改进转诊协调配合能力。十、全院各部门互相配合、沟通协调,作好双向转诊衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。医务科采取定期检查与随机抽查相结合的办法,加强双向转诊工作的督促指导,及时总结经验,发现和解决问题,并将检查考核情况纳入年度考核。4.会诊制度一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊:能够电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,紧急情况下,在岗医师须于5分钟内到达会诊科室,不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室,会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。三、科内会诊:原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或组长负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病史、诊治情况以及要求会诊的目的。经过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。四、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其它专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员或专科医师进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医务科决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,每年至少举行两次,由医务科主持,参加人员为医院医疗质量与安全管理小组人员及相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部<医师外出会诊管理暂行规定>(卫生部42号令)有关规定执行。5.患者入院、出院、转科制度及流程入院流程一、患者到病房后,病房护士主动热情接待患者,根据病情、性别安排床位。二、填写住院相关记录,通知医生,测量生命体征、体重等。三、带患者或家属熟悉病区环境,并做好入院宣教,如:详细介绍入院须知,包括病室环境、作息时间、饮食原则、探视陪护制度、医生查房时间、呼叫器的使用、物品保管、防火防盗、住院期间不能外出、病室内不准抽烟等;介绍主管医生、责任护士、科主任、护士长等。四、告知家属住院所需物品,将多余物品带回,保持病室整洁。五、评估入院患者,做好患者心理护理,认真履行告知程序,取得患者配合。让患者或家属在宣教单上签字。六、处理并执行医嘱,落实治疗、护理措施。七、遵医嘱通知患者及家属饮食种类。八、按分级护理内容进行护理,定时巡视病房,严密观察病情变化,落实疾病护理常规。九、做好各种护理记录。出院流程一、患者入院经治疗后,主管医生和责任护士在评估患者病情及需求的基础上,对患者制定出院计划,必要时让家属一起参与。二、主管医生在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持系统及当地卫生资源等基础上,按照各科的具体要求,决定患者出院、转院继续治疗,并开出院医嘱。三、出院医嘱原则上由主管医生在前一天或当天上午开出(特殊情况例外)。并为患者准备好以下材料:1、出入院卡和出院病情证明书。2、出院后病情需要继续休息、单位要求证明的患者,牵涉到第三方责任需要赔偿的患者:需提供疾病诊断证明书,由主管医师开具,医务科盖章。3、因病情需要到上级医院继续治疗的患者:需提供新农合或医保转院证明书或开具双向转诊单,由主管医师开具,科主任审签,收费处或急诊科盖章。四、护士接到出院医嘱时,根据病历记录复核患者的医疗费用,并做好复核记录,复核无误后停止电脑上所有的医嘱,有出院带药的给予输入电脑,并指导患者或家属带出院病情证明书及预交款收据前往住院收费室办理相关手续。五、患者或家属到住院收费室办理出院手续时,收费室工作人员要热情接待,并为患者办理出院手续,提供出院结算发票,根据需要提供住院医疗费用汇总明细清单。六、主管医生与责任护士根据患者出院后治疗需要及患者/家属的知识水平,以简明易懂的方式,提供适合患者病情和需求的出院健康指导(出院后医疗、护理和康复措施);根据病人疾病的复诊时间,告知患者复诊流程,并指导患者做好预约工作。七、为患者做出院宣教,包括病情观察、饮食、休息、睡眠、运动的正确方法、复查时间等。将出院带药进行核对,标明用法及注意事项,交患者或家属妥善保管。八、护士清点收回病员住院期间所用医院的物品,交代出院带药的使用方法及注意事项,检查患者出院需要证明是否齐全,并护送患者到病区门口。九、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者,医师应加以劝阻,充分说明可能造成的不良后果,如说服无效者应报请科主任批准,由病员或其家属在病历中签署相关知情同意的文件后办理出院手续,方可离院。若遇到主管医师通知出院而患者不同意出院者,由科室主任或高年资医师协助处理,如难以解决的可报医务科备案。十、清理床单位,终末消毒,整理病历。患者转科(转出)流程一、病房主管医生根据患者病情变化确定转出患者,办公护士见到转出医嘱后,通知责任护士。二、责任护士电话与接收科室联系安排新床位。三、责任护士协助医生通知患者及家属并协助整理物品。四、主管医师完成转科记录后,责任护士将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理。五、护士停止本科一切治疗级别护理项目,认真结算本科收费项目无误后点出电子病历到接收科室。六、转出前,责任护士评估患者的一般情况、生命体征,危重患者需由医师和护士同时护送。七、病历及所有药物等交与接收科室主管护士。八、转至新病室后,由医生交代病情,护士交代患者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。患者转科(转入)流程一、转入病室接到转入通知后,由办公护士通知责任护士根据患者情况准备床位。二、患者转入后,办公护士接病历,检查是否完整,了解患者当日治疗及用药情况。三、通知本病室主管医生。接收科室主管医师及时完成接收记录,查看病人后,调整治疗方案,护士执行。四、责任护士接患者到床旁,并协助患者安排好体位。观察病情、生命体征、输液、引流等;检查患者皮肤情况,并详细记录患者情况;特殊问题做好交接班。五、从手术室直接返回的患者,责任护士应与手术护士交接输液及皮肤情况,了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况,监测患者生命体征,观察患者意识状态、伤口、引流并认真书写于护理记录单上。六、协助患者整理用物。七、向患者介绍新病房相关规定、环境,减轻患者紧张情绪,以更好的配合治疗和护理。6.绿色通道制度为发扬革命人道主义精神,保证急危病人能得到快速、有序、安全、有效的诊疗服务,最大限度地挽救伤病员生命,结合医院实际,制定本制度。一、绿色通道范围1、各种危急重症需立即抢救的患者。2、无家属陪同且须急诊处理的患者。3、无法确定身份(”三无”人员或弱智无陪人员等)且须急诊处理的患者。4、不能及时交付医疗费用且须急诊处理的患者。5、其它应当享受绿色通道的情况。二、绿色通道措施1、由接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务并上报总值班(非上班时间)。2、实行首诊负责制,有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于5分种内到达会诊地点。3、伤病员一旦进入绿色通道,即应实行:先救治处理,后挂号交款;先入院抢救,后交款办手续。各有关临床、医技科室(如检验科、放射科、B超室、药房等)及后勤部门(如电梯、住院收费处等)必须优先为患者提供快捷的服务。各科室建立”绿色通道”记录本,做好详细记录,记录内容包括重危病员的基本情况、联系电话、事发地点、病情摘要、初步诊断、诊疗措施及去向等以便查核。4、全院医务人员均有义务积极参加”绿色通道”的抢救工作,不得推诿病人或对”绿色通道”的呼叫不应答。5、凡遇涉及多科的伤病员,原则上由对病人生命威胁最大的疾病的主管科室收治,如有争议,急诊科医师有权决定收治科室,必要时报告医务科、总值班协调解决。6、接诊科室遇到重大急救,病员较多时,应立即通知医务科、总值班并同时报告分管院长,以便组织全院力量进行抢救。7、突发事件(交通事故、中毒及其它重特大突发事件)在分管院长的领导下,由医院医务科、总值班进行全面统一指挥,协调安排,各科室必须服从指挥和安排。三、绿色通道程序与方法1、在接诊科室处理符合享受”绿色通道”的病人,由主管医师(非正常上班时间)、科主任或护士长(正常上班时间)报告总值班,由总值班通知收费室建立”绿色通道”帐号,并做好交接班。2、”绿色通道”卡作为医药费的结算凭证,相关科室催促、协助病人结帐。3、需紧急检查或转科治疗的病人应有医护人员护送。4、抢救结束后,如属交通事故病人或涉及社会治安的应及时与交通部门或公安机关取得联系;其它病人应及时设法与其家属取得联系。5、处理结束,接诊科室及时填写”绿色通道”卡一式三份,收费室、接诊科室及总值班各留一份。6、有疑难问题及时向总值班或分管院长汇报,以便及时解决。四、绿色通道管理1、绿色通道参照医疗保险管理办法,合理治疗,合理检查,尽可能减轻患者经济负担。2、严格掌握抗菌素使用原则,抗菌素药物的使用从一线药物开始,使用二、三线以上的抗菌素应当有病变讨论记录资料。3、不得使用疗效不确定和营养性药物。4、医务科要每月组织相关人员对出院患者的治疗情况(重点是用药)进行检查、讨论。违反治疗原则和诊疗规定产生的呆账费用,经管医师和科室各承担20%。5、绿色通道患者出院时无法结账的,费用保存在财务科专用帐户上。6、财务科应有专人负责绿色通道的账目管理,督促医疗费用的收缴。

7.查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行"三查七对":操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。4、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过重复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度—查对制度)确保输血安全。二、手术室1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检查单送检。三、药房1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要"双查双签",一人工作时要重做一次。2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。4、检验后,查对目的、结果。5、发报告时,查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、编号、标本、固定液。2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时,查对单位。七、放射科1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时,查对科别、病房。八、康复科1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前、后,检查针的数量、质量及有无断针。九、超声、心电图、胃镜室等1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其它科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。8.患者识别制度(护理)9.口头医嘱制度(护理)10.临床”危急值”报告制度及流程(修订)为加强对临床”危急值”的管理确保将”危急值”及时报告临床医师,以便临床医师采取及时、有效的治疗措施,确保病人的医疗安全,杜绝病人意外发生,特制定本制度:一、”危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大,当出现这种检验、检查结果时,表明患者可能正处于危险边缘,临床医生如不及时处理,有可能危及患者安全甚至生命,这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为”危急值”,”危急值”也称为”紧急值”或”警告值”。二、各医技科室(医学影像科、B超、心电图、内窥镜等)全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的”危急值”范围及其临床意义,检查出的结果为”危急值”,在确认仪器设备正常,经上级医师或科主任复核后,立即电话报告临床科室,不得瞒报、漏报或延迟报告,并在<危急值报告登记本>中详细做好相关记录。三、临床科室接到”危急值”报告后,应立即采取相应措施,抢救病人生命,确保医疗安全。四、操作流程:(1)、当检查结果出现”危急值”时,检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常,在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下,立即复查,复查结果与第一次结果吻合无误后,检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员,并在本科<危急值报告登记本>上按照登记表项目详细记录,并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上,以便复查。(2)、临床科室接到”危急值”报告后,及时记录,须紧急通知主管医师、值班医师或科主任,临床医师需立即对患者采取相应诊治措施,并及时在病程记录中记录接收到的”危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。(3)、临床医师和护士在接到”危急值”报告后,如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题,应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内,检查科室应重新向临床科室报告”危急值”,并在报告单上注明”已复查”。报告与接收均遵循”谁报告(谁接收),谁记录”的原则。五、”危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人,重点对象是急诊科、手术室、急危重症患者。六、”危急值”报告科室包括:检验科、放射科、超声科、心电图室等医技科室。七、为了确保该制度能够得到严格执行,相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员,包括临床医护人员进行培训,内容包括危急值数值及报告、处理流程。八、”危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化,或是否由于有了危急值的报告而有所改进,提出”危急值”报告的持续改进措施。附件:当前提供的危急值项目和范围:一、检验科(1)、危急值报告范围:项目成人危急值范围单位1K＜2.5＞6.5mmol/L2Na＜115＞160mmol/L3Ca＜1.5＞3.5mmol/L4WBCWBC＜1.5.0×109＞50×1099/L5Hb＜50＞200g/L6PlT＜30×109＞1000×109/L7GLU＜2.0＞30mmoL/L8BUT>36mmoL/L9CREA＞650umoL/L10TBIL>340umoL/L(2)、其它特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。注:对于未定为危急值的检验项目,有可能危及生命的,检验科也应立即通知临床。二、放射影像DR(1)、脊柱、脊髓疾病:X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折、脊髓重度损伤。(2)、气管、支气管异物(3)、液气胸,特别是张力性气胸(大于30%以上)(4)、颅骨骨折(5)、外伤所致的膈下游离气体(6)、完全肠梗阻三、超声影像(1)、急诊外伤见腹腔积液,疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人(2)、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者(3)、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血(4)、晚期妊娠出现羊水过少<5cm,合并胎儿呼吸、心率过快>160bpm或过慢<120bmp。(5)、心脏普大合并急性心衰。(6)、大面积心包积液合并心包填塞,大面积心肌坏死。四、心电图室(1)、心脏停搏(2)、急性心肌缺血(不适宜平板运动试验)(3)、急性心肌损伤(4)、急性心肌梗死(5)、致命性心率失常1、心室扑动、颤动2、室性心动过速3、多源性、ront型室性早搏4、频发室性早搏并Q-T间期延长5、预激伴快速心房颤动6、心室率大于180次/分的心动过速7、二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞8、心室率小于40次／分的心动过缓9、大于3秒的心室停搏10、低钾U波增高。11.不良事件报告制度为加强医疗安全管理,妥善处理隐患,强化纠纷处理,减少医疗损失,最大限度维护病人健康,切实保护病人生命权,减少患者伤害,现制定医疗不良事件报告制度,希各科室遵照执行。一、报告程序及要求:1、事件发生后,立即上报科主任/护士长,并在2小时内填写<医疗不良事件报告表>。2、据实报告,详细叙述事件的发生过程、病人情况、处理措施、可能的预后、家属反应等。3、报告时应落实保密措施,尊重病人隐私,保护病人权利和遵守医德规范,维护医院权益。二、常见医疗不良事件: 1．病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。2．检验、病理、放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,摄错部位,配错血;漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。3．手术事件:手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。4．麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。5．医疗处理事件:诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。6．烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。7．呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。8．输血事件:医嘱开错、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。9．针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等不良事件。10．药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。11．特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。12．医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。13．院内感染相关事件:可疑感染暴发事件。14．跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。15．公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。16．治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。17．伤害事件:如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。18．非预期事件:非预期重返手术室或延长住院时间。19．患者约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。20．医疗沟通事件:因医疗信息沟经过程或沟通信息失真导致的不良事件。21．不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处理导致的不良事件。22．其它事件:非上列之异常事件三、事件处理:事件发生后科主任应立即着手解决、处理。医务科/护理部调查核实后,根据情况做出处理意见,发生科室由科主任负责组织善后工作,将伤害降到最低。事后要总结经验和教训,落实整改措施。四、奖惩:不良事件隐瞒不报、漏报、不良事件报告落实差的科室、不良事件最终引发医疗纠纷医院赔款的,并按我院<医疗质量管理细则><医疗纠纷处理实施办法>执行。五、医务科/护理部是收集分析医疗不良事件的牵头部门,应定期组织其它职能科室如药械科、行政办、设备科、院感科等相关人员研究上报的医疗不良事件,分析产生的原因,制定相应的改进措施并加以落实。六、医院应定期将院内的医疗不良事件上报情况、原因分析,改进措施及成效进行总结。附:医疗不良事件的定义、分类(一)、关于医疗不良事件的定义医疗不良事件:因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防和不可预防两种。潜在不良事件:由于不经意或是及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。无伤害:事件发生在病人身上,可是没有造成任何的伤害。轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍作处理、观察,如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤等。中度伤害:需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗等。重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。极重度伤害:造成病人永久功能障碍或永久残疾。(二)、医疗不良事件分为一般医疗不良事件和重大医疗不良事件。1、符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件:(1)医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件;(2)医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件;(3)医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中,未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件;(4)医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中,未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件;(5)医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权,使医疗信息沟经过程或沟通信息不畅导致的不良事件;(6)医疗设施存在缺陷,未能尽到足够的安全义务导致的不良事件;2、符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件:(1)擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,延误诊治和抢救时机;(2)诊治中遇到明知复杂疑难问题,不请示或不执行上级医师医嘱,擅自处理或在抢救危重病人时,上级医师接到下级医师报告后不及时处理;(3)手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的;(4)麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化;(5)因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药物,或违反药物配伍禁忌,或不按规定做药物过敏试验;(6)护理中不按规定交接班,不遵守医嘱,不严格执行查对制度,违反操作规程;(7)不认真执行隔离消毒制度和无菌技术操作规程,供应的器械、敷料、药品不符合消毒要求;(8)检验、病理、放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,摄错部位;配错血;漏报、错报、迟报结果及违反规章制度与操作规程延误治疗;(9)不按医疗原则,滥用麻醉精神类药品,不见病人乱开药、开错药;(10)中医人员不懂西医知识擅用西药西医疗法或西医人员不懂中医知识擅用中药中医疗法造成患者人身损害的事件。

附:乡城县人民医院医疗不良事件报告表报告日期:年月日时分事件发生日期:年月日时分A．患者资料1.患者姓名:2.年龄:3.性别:4.科室:床号:病案号:5.临床诊断:6.在场相关人员:B．不良事件情况:6．事件主要表现:7．事件发生场所:£急诊£门诊£病区£医技部门£行政后勤部门£其它:C．不良事件类别£一般事件£重大事件£病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。£检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血;漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件£手术事件:手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。£麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。£医疗处理事件:诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。£烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。£呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。£输血事件:医嘱开错、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。£针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等不良事件;£药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。£

特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品;£医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。£

院内感染相关事件:可疑感染暴发事件。£

跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。£

公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。£治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。£

伤害事件:如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。£

患者不满:患者或家属对工作人员不满。£

非预期事件:非预期重返手术室或延长住院时间。£

患者约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。£

医疗沟通事件:因医疗信息沟经过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良。£

不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处理导致的不良事件。£

其它事件:非上列之异常事件。D．事件发生对病人或家属的影响□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害<1>E．事件发生后及时处理与分析立即通知的人员医护技行政后勤家属或其它可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良工作流程不良工作环境不良立即采取的措施:事件处理情况:F.不良事件评价主管部门意见陈述:G．持续改进措施报告人:医师£技师£护士£其它£报告人签名:联系地址:联系电话:注:1、医疗不良事件(medicaladverseevent)是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防和不可预防的两种。2、潜在不良事件(potentialadverseevent)是指由于不经意或是及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。3、无伤害:事件发生在病人身上,可是没有造成任何的伤害。4、轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍作处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。5、中度伤害:需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。6、重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。7、极重度伤害:造成病人永久残障或永久功能障碍。12.医疗质量与安全管理制度为强化医疗质量意识和安全意识,坚持以病人为中心,增加社会信任和满意度,减轻病人负担,保障患者就医安全,切实加强内涵建设,提高医院规范化、科学化管理能力,根据各级卫生行政部门对医疗质量与医疗安全的要求,提高服务质量,规范医疗行为,特制订此制度。指导思想(一)实行全面质量管理和全程质量控制,明确管理控制内容,实施动态监控,与目标责任相结合。遵循PDCA质量管理原则。(二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。(三)强化医疗核心制度,如:首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度等。(四)质量控制部门有计划、有针对性、有重点的进行干预。(五)充分发挥科室质控组织在质量管理中的地位和作用。二管理体系全面医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。(一)医院医疗质量与安全管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科主任组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任人。医务科、护理部、药械科、院感科等为医院质量管理职能部门,职责如下:1、医疗质量与安全管理委员会职责(1)负责医疗质量与安全管理工作;(2)讨论、制定医院医疗质量与安全管理体系、评价标准及检查操作程序;(3)研究、制定医院医疗质量与安全管理计划和实施办法,确定全面医疗与安全控制目标,督促、指导全院医疗质量管理工作,促进医疗安全;(4)评估和完善医疗质量考核评价体系,组织开展相关检查和考核,提出奖惩意见,同时对全院医疗质量与安全管理存在的突出问题提出分析及整改意见;(5)收集、整理、分析医疗质量与安全管理信息资料,提出改进意见及措施;(6)组织医疗质量与安全管理相关教育,举办医疗质量与安全管理培训会,提高医疗技术水平,确保医疗安全;(7)对可能或已发生的重大医疗质量与安全事故,进行讨论、分析,提出处理意见及整改措施。2、质量控制职能部门职责(1)医务科等质量控制部门接受院长、分管业务副院长和医疗质量管理委员会的领导,对全院医疗质量进行全程监控;(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾;(3)抽查各科室住院病历质量,提出干预措施并向分管业务副院长或医院医疗质量管理委员会汇报;(4)收集门诊和病案质控人员反馈的各科室终末医疗质量统计结果,分析确认后,通报相应科室人员并提出整改意见,检查整改效果;(5)每季度向医院提出全面医疗质量量化考核结果,并与绩效挂钩。(二)科室医疗质量与安全管理小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室医疗质量与安全管理小组职责如下:1、在医院各管理委员会领导下,开展科室医疗、院感、输血、病案等各种质控管理工作。2、每月向医院医疗质量管理委员会汇报工作情况。3、科主任为医疗质量与安全小组负责人,领导小组成员负责科室医疗质量与安全管理工作。4、制定科室质量管理工作计划并实施,总结年度工作。5、根据相关规章制度、岗位职责、技术规范指南、诊疗常规开展科内培训、学习、医疗质量监督及管理。6、开展自查、评估、分析、整改工作,每月对科室至少进行一次质量与安全检查。7、对科室质量与安全指标进行资料收集、统计与分析,上报相关职能部门。8、开展持续质量改进,提高科室医疗技术水平,确保医疗安全。9、提倡开展科室全员质量控制,人人参与医疗质量与安全管理。(三)医务人员自我管理在医疗活动中,人是关键因素,医务人员的行为具有较大的个体独立性,个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。质控过程中,特别强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度,确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的自我管理要求分述如下:1、门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)询问病史要仔细,体格检查要认真,要有初步诊断。(3)根据患者要求应完整、规范、准确书写门诊病历(手写或电子病历)。(4)合理检查,规范开具检查申请单。(5)门诊日志中准确记载具体用药情况。(6)药物用法、剂量、疗程和配伍要合理。(7)处方应严格按处方书写规范。(8)对病员第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a建议专科就诊;b请上级医师诊视;c收住院。对第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:a收住院;b患者拒绝住院需履行知情告知程序并签字;c若无床位收治应报告总值班或相关职能部门,由总值班或职能部门协调解决;d建议上级医院诊治。(9)原则上按专科收治病人,若无相应专科可根据患者具体病情或本院实际情况收治。若因本院设备或技术条件不能诊治的,应及时与患方沟通,建议到上级医院。2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内应进行针对性检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时限书写病历(首次病程记录8小时内完成,急诊手术病人术前完成;入院记录24小时内完成;病重患者至少2天记录一次病程记录;病危患者应随时记录病程,至少每天记录一次)。(4)病历书写应完整、规范,不得缺项,杜绝错别字和错误标点符号。(5)住院24小时内完成血、尿、大便常规检查(未完成应注明具体原因),根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、生化、胸片、B超和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。危重、疑难病人及时请示上级医师指导制定诊疗方案并予以记录。(7)对所管病人,每天至少上下午各巡诊一次,注重医患沟通。对病人的病情变化应及时汇报上级医师。(8)按规定时限及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出转入记录、重要医嘱的开具和变动、输血、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料、知情告知、谈话记录、死亡讨论等一切医疗活动均应有详细记录)。(9)遵守消毒隔离制度,严格无菌技术操作,防止医院感染病例发生。若发现医院感染病例,应及时填表报告。(10)病人出院时须经上级医师批准,注明出院医嘱并书面告知注意事项。非医嘱离院应进行相关签字告知手续。3、病房主治医师(1)及时对下级医师开具的医嘱进行审核,对下级医师的诊疗操作进行必要的指导,并带教进修、实习医师。(2)新入院的普通病人在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:诊断及诊断依据、必要的鉴别诊断、治疗原则、诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好病历质量关,并在病历中及时签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例应及时进行科内或科间会诊。(6)待诊病人入院1周仍未明确诊断的,应请示科主任进行病例讨论或院内会诊。(7)按医院及科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(8)手术科室主治医师术前亲自检查病人,做好术前准备,术前评估,按手术分级管理标准拟定手术方案并组织实施手术。术后即刻完成术后记录,24小时内完成手术记录。术后严密观察病情变化,评估手术效果,做好术后工作。(9)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。4、病房主任(副主任)医师(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人72小时内进行首次查房;对危重病人至少每日查房1次;病人病情变化时应随时查房;每周组织全科查房1-2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:诊断及诊断依据,鉴别诊断,治疗原则,有关方面新进展。未确诊病人应有:鉴别诊断,明确的诊断思路和方法,拟定相应的治疗措施。危重病人应有:当前的主要问题和解决问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊或转院。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药,做到合理用药。(7)组织术前和重要方案治疗前的病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗应亲自参加。(8)审批未愈患者、特殊患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。三、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是由符合质量要求,满足医疗工作需求的各要素构成,是医疗服务的基础质量,是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。一般由人员、技术、物资、规章制度和时限五个要素组成。1、人力资源管理:合理设置科室,合理调配人员。充分调动人员的积极性。加强政治思想、职业道德、工作作风、业务技术水平的学习和提高。2、技术质量的提高:医疗工作效率和质量指标的完成;新技术、新疗法的开展及评审;基础知识、基本技能的提高。3、物资管理:物资、药品、器械、设备的供应和管理。4、制度建设:建立健全工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作技术常规、医疗流程、医疗质量考核标准。5、时限:及时、适时、准时。6、服务流程:快捷、安全。(二)环节质量管理环节质量指医疗全过程中的各个环节质量。1、人员自觉履行岗位职责。2、抓好科室质量管理。3、抓好重点环节和薄弱环节管理。4、抓好服务环节、诊断环节、治疗环节、护理环节等的管理。(三)终末医疗质量管理终末医疗质量是医疗质量管理的最终结果,主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果。1、诊断质量:入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床诊断与病理诊断符合率等。2、治疗质量:单病种治愈好转率、急诊抢救成功率、住院病人抢救成功率、无菌手术切口甲级愈合率、单病种死亡率、住院产妇死亡率、活产新生儿死亡率等。3、工作效率指标:病床使用率、病床周转次数、出院病人平均住院日、无菌手术切口感染率、平均每门诊人次医药费用、临床路径及单病种次均医疗费用等。13.临床医疗质量考核细则为了加强医院管理,切实落实各项规章制度,提高医疗质量,确保医疗安全,维护广大人民群众的健康权益,根据相关规定,结合我院实际,制定本医疗质量考核细则。一、病历管理严格按卫生部<病历书写基本规范>()、<四川省住院病历质量评审标准>及本院病历书写要求进行考核。(一)运行病历1、病历时限要求:入院记录在入院24小时内完成;首次病程记录在入院8小时内完成;日常病程记录病危患者至少每天记录1次;病重患者至少每2天记录1次;病情稳定患者至少每3天记录1次;抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成;有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写;手术记录在术后24小时内完成;出院记录在患者出院后24小时内完成;死亡记录在患者死亡后24小时内完成;死亡病例讨论记录在患者死亡后7天内完成等。凡未按上述时限完成病历的书写,第一次予以直接责任人警告处理;第二次予以全院通报、限期整改并对直接责任人100元罚款;三次以上在二次处罚的基础上,取消年度评优评先资格。2、运行病历质量评分要求:甲级病历率＞90%,乙级病历＜10%,无丙级病历。经检查未达到上述评分要求,第一次要求科室负责人及质控人员组织科室进行讨论,找出原因,提出书面整改意见;第二次予以科室罚款100元并科室内限期整改;第三次以上在第二次处罚的基础上,扣除科室相关负责人当月部分管理奖,取消当事人评优评先资格。若出现丙级病历,每份扣奖金300元,并将病历立即整改,若造成医疗纠纷赔偿,按医疗纠纷处理办法执行。3、病历质量整改要求对病历书写及日常工作中存在的重大问题(如”首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度”等医院核心制度落实不到位,病历严重缺陷导致医疗纠纷、安全隐患,或由此导致医院经济赔偿的),由医务科、护理部、院感科等职能部门下达整改通知书,科室在一周内需对整改内容开展讨论、研究(查科内会议讨论记录),提出整改意见及措施并书面报告相关职能部门。以每一项整改内容计,经整改后检查、评估整改效果,如当年再发生类似情况,每发生一次,扣除直接责任人当月奖金100元。(二)终末病历1、终末病历归档时限要求出院病历一周内必须交病案室进行入库登记。病案室工作人员在3天内将录入病历报表报医务科,同时通知未交病历的科室。对未按时归档的病历,每份扣发科室当月奖金50元,接到通知后1天内仍未交到病案室的,给予加倍处罚。2、终末病历质量评分要求:甲级病历率应当＞90%,乙级病历＜10%,无丙级病历。每月抽查统计一次,若甲级病历率＜90%,乙级病历＞10%,经检查未达到上述评分要求,第一次要求科室负责人及质控人员组织科室进行讨论,找出原因,提出书面整改意见;第二次予以科室罚款1000元并科室内限期整改;第三次以上在第二次处罚的基础上,取消科室评优评先资格,对科室相关负责人警告处理。对3次以上出现丙级病历的医师,取消年终目标管理奖,严重者可暂停执业资格。3、对病历丢失的处罚每丢失1份病历扣奖金500元,并承担由此产生的相应法律责任,如造成经济损失,由科室全额承担,计入科室当月支出中。4、考核办法对终末病历的归档时限要求以病案室每月11、21、31日的病历报表为准;对终末病历的质量检查由医务科每月到病案室抽查统计的结果为依据。二、门(急)诊及医技科室、麻醉科考核１、门诊落实首诊负责制、传染病报告等核心制度;门诊日志登记及门诊病历书写完整、规范;处方开具合理、规范;质量控制活动规范开展。２、急诊落实首诊负责制、院前急救管理、传染病报告等核心制度;门急诊日志登记及院前急救病历书写完整、规范;处方开具合理、规范;质量控制活动规范开展。３、医技科室及麻醉科考核放射科:落实医疗设备维修管理制度、放射防护管理制度、登记统计制度、阅片审签制度等核心制度;规范开展质量管理、控制。检验科:落实医疗设备维修管理制度、临床检验操作规程、检验报告审签制度、登记统计制度等核心制度;健全室内质量控制制度,积极参加各级临床中心组织的室间质量评价。Ｂ超心电室、胃镜室、脑电图室:落实医疗设备维修管理制度、临床操作规程、报告审签制度、登记统计制度;质量控制活动规范开展。严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定。病理室:落实病理标本巨检规范、冰冻切片操作规范、病理切片的操作镜检规范、细胞学操作规范、病理档案管理规范等核心制度。麻醉科:落实医疗设备维修管理制度、术前术后访视制度、评估制度、审签制度、麻醉药品管理等核心制度;规范书写麻醉记录、手术安全核查记录。规范开展质量管理、控制。对上述质量管理内容由医务科、院感科等职能部门抽查,对查出的缺陷或不足下达整改通知书,科室在一周内需对整改内容开展讨论、研究(查科内会议讨论记录),提出整改意见及措施并书面报告相关职能部门。以每一项整改内容计,经检查后需整改的,对科室相关负责人进行警告提示,科室组织讨论,提出书面整改意见,交相关职能部门。相关职能部门评估整改效果,如当年再发生类似情况,每发生一次,扣除直接责任人当月奖金100元。对经过３次(含３次)整改仍存在类似问题的,扣科室奖金1000元,取消相关负责人当月部分管理奖,取消当事人的年度评优、评先资格。三、医疗纠纷及医疗事故管理按照医院制定的<医疗纠纷处理实施办法>执行。四、药品管理(一)药品不良反应报告每月各科必须填报1例以上,未填报者扣发当月科室奖金200元。以药械科统计为准,如有药品不良反应该报告而未报告者,扣发直接责任人奖金每例200元。(二)药品使用比例及参保人员药品使用1、国家基本药品使用比例及各科药占比例按照相关规范及要求执行。实际比例不能高于上年同期水平。２、参保人员使用非报销药品、材料的管理新农合、居民医保、公费医疗、工伤保险病人使用非报销药品、材料等,必须签知情同意书,并经科主任同意签字。因未告知病员家属或科主任未签字,造成经济损失的,由科室全额承担,计入在当月科室支出中。五、质控管理科室需按照医院质量管理要求严格执行各项规章制度、诊疗常规,进行全面质量控制并按照相关职能部门要求登记、记录,完善有关质量管理资料,开展质量管理并持续改进。结合医院月度、年度检查及各级医疗卫生行政部门检查情况的反馈信息,对科室医疗质量管理方面存在问题的多少、大小、程度进行综合评价,依据评价结果,可扣发或奖励科室负责人及医疗组长管理奖100-500元。六、三基培训及继续教育无故不参加医院组织的业务学习、法律法规等培训,一次扣奖金50元,两次以上无故未参加者,除按次数进行扣发奖金处罚外,年终不评优评先;科内至少每月一次业务学习,未达标者,缺1次扣除科室奖金100元。抽查医务人员”三基”考核不及格者,需补考,补考不及格者,待岗处理,直至考核及格为止。七、政府指令性任务对医院(包括各职能部门)安排的应急救援、医疗救助、健康宣传、义诊等政府指令性任务,科室或个人不服从调配的,扣发当月奖金100元,取消年终评优、评先资格。每完成一次任务按出差补助报销,医务科年终统计计算。八、临床路径管理按照医院规定开展的临床路径病种计算,对于该进入路径而未按照临床路径管理的病历,每漏一份,扣科室奖金50元。每完成1例临床路径病历,奖励20元,由医务科人员每月统计核实。九、对口支援凡对口支援乡镇医疗机构的医务人员,每月25日前将对口支援情况报医务科,缺一次上报者,扣除责任人当月奖金50元;支援期满10日内,将对口支援工作总结报医务科,未报者,扣责任人当月奖金100元。十、本考核细则从5月21日起执行,医院原制定的<临床医疗质量考核细则>同时废止。

14.医疗技术分级管理制度第一条为加强医疗技术临床应用管理,建立医疗技术准入和管理制度,促进医学科学发展和医疗技术进步,提高医疗质量,保障医疗安全,根据<医疗技术临床应用管理办法>有关规定,结合我院实际,特制定本规定。第二条本规定所称医疗技术,是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改进功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。第三条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。第四条根据<医疗技术临床应用管理办法>有关规定,医疗技术分为三类:1、第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构经过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。2、第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。3、第三类医疗技术是指具有下列情形之一,目录由卫生部制定,需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术:(一)涉及重大伦理问题;(二)高风险;(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;(四)需要使用稀缺资源;(五)卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术。第五条我院的医疗技术临床应用管理由医院医疗技术管理委员会负责。第六条各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。第七条在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前,应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批经过后方可在我院实施。第八条各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时,应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告,内容包括:1、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况;2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案;3、该项医疗技术的基本概况,包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法,与其它医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等;4、开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历,医疗机构的设备、设施、其它辅助条件、风险评估及应急预案;5、本机构医学伦理审查报告;6、其它需要说明的问题。第九条医疗机构开展经过临床应用能力技术审核的医疗技术,经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其<医疗机构执业许可证>的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。第十条新批准开展的第二类医疗技术和第三类医疗技术,在2年内须每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况,包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。第十一条医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的,应当立即停止该项医疗技术的临床应用,并向核发其<医疗机构执业许可证>的卫生行政部门报告:1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用;2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其它辅助条件发生变化,不能正常临床应用;3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果;4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;5、该项医疗技术存在伦理缺陷;6、该项医疗技术临床应用效果不确切;7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。15.有创诊疗操作技术审批与授权管理制度一、普通有创诊疗操作技术资质审批普通有创诊疗操作指临床常见低风险,操作简单,安全的有创操作:如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺,浅表组织活检,B超引导下诊疗性腹穿、胸穿,外周血管穿刺,清创等,取得执业医师资格的医师,在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后,经科室医疗质控小组考核后,予以资质准入,科室留存备案。二、高风险诊疗操作技术分级审批⑴、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性,难度和风险,列出高风险诊疗技术目录,报医务科及医疗质量管理委员会审核,科室根据学科发展和技术变化,对目录进行定期更新。⑵、各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入,高风险诊疗操作技术分专业设置准入标准,取得主治医师职称后方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请,大多数项目要求副主任医师及以上职称方可申请准入资格,申请前必须完成5例以上的助手,和在上级医师(或有经验医师)指导下成功施行5例,经科室质控小组评定,根据相应项目考核,达到一定的技术水平,科室同意报医务科审核,经医院医疗质量管理委员会专家组评审,分管院长审批后,获得相应高风险诊疗操作技术资格,方可进行独立操作。三、危重患者进行高风险诊疗操作管理(1)危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险,为了保证操作质量减少操作风险,对操作者有更高的要求,除非紧急抢救生命,在操作前要进行科室讨论,评估有创诊疗操作的利弊,原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作,不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。(2)一般需由医师在危重患者诊疗活动中完成的,具有高危险性,高难度操作常见项目如下(当前我院只能开展的操作):经皮动脉置管术,各种途径的中央静脉置管术,肺动脉置管术,三腔管气囊填塞术,心包穿刺术,经皮气管切开置管术,诊断性腹腔灌洗术,机械通气等。四、有创操作人员资格管理各级医师的有创操作授权必须遵循<中华人民共和国执业医师法>特殊技术应用相关规定和要求,根据医师的技术资质(职称)和实际工作能力(技术考核认定),确定该医师所能实施和承担相应的有创操作项目。有创诊疗操作资格许可授权实行动态管理,每3年复评一次,进行操作技术能力再评价与再授权,再授权主要依照实际能力提升而变,不以职称晋升而变动。当出现下列情况,取消其进行有创诊疗操作的权限。(1)达不到操作许可授权所必须资格认定的新标准者。(2)对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

附件1.

有创诊疗操作技术资质授权申报表科室姓名性别年龄学历参加工作时间取得执业医师资格时间执业医师资格证号当前职称取得时间申报有创诊疗操作技术资质理由(临床工作经历、专业、个人能力、操作台次等)申报操作资质:□普通有创诊疗操作技术资质□高风险诊疗操作技术资质(例举具体名称)本人声明上述信息准确、真实。申报人签名:日期:年月日参加评定共()人;同意()人;反对()人;弃权()人科室医疗质量管理小组意见:科主任签字:日期:年月日医务科审核意见:医务科主任签字(章):日期:年月日医院医疗质量管理委员会意见:业务院长签字:日期:年月日附件2.

有创诊疗操作技术资质授权书

医师:

根据我院<有创诊疗操作技术审批与授权管理制度>规定,结合你在工作中的实际能力与资质资格,经你申请,你科培训考核合格,科主任同意,医务科审核,医院医疗质量与安全管理委员会讨论经过,特授权你有以下操作资质:

一、普通有创诊疗操作技术资质。包括:导尿、胃肠减压、骨髓穿刺,浅表组织活检,B超引导下诊疗性腹穿、胸穿,外周血管穿刺,清创(限外科)等。

高风险诊疗操作技术资质(例举具体名称):

医疗质量与安全管理委员会

年

月

日16.医院出院病人随访制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式,将医疗服务延伸至院后和家庭,使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导,医院特制定出院病人随访制度如下,各临床科室认真执行:

1.各科均要建立出院病人住院信息登记档案,内容应包括:姓名、年龄、单位、住址、联系电话,门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容,填写人由病人本次住院期间的主管医师或责任护士负责填写。

2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3.随访方式包括电话随访、接受咨询等,随访的内容包括:了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况,指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处理意见等专业技术性指导。

4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定,治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访,一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院二至四周内应随访一次,此后至少三个月随访一次。

5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师、责任护士负责。第一责任人为主管医师,随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

6.科主任应对住院医师分管的出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

7.医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导,并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。

8.各临床科室出院病人信息登记存档率要求达100%。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100%。

出院患者随访登记表基本情况姓名性别年龄家属关系联系电话:入院时间出院时间出院诊断主管医师随访时间随访人随访时间随访人17.关于调整<临床路径管理实施方案>的通知临床路径是医疗、护理和相关专业人员在疾病诊断明确以后,针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划,是以循证医学证据和指南为指导,规范医护人员执业行为,加强医疗质量管理,保障