重型颅脑损伤-治疗与护理新进展课件

重型颅脑损伤—

治疗与护理新进展Yourlifecanbeenhanced,andyourhappinessenriched,whenyouchoosetochangeyourperspective.01020304概述治疗新进展护理新进展小结01工业、经济的发展：交通事故、工伤、自然灾害、战伤有病情危重凶险、复杂多变、病死率高和预后差居全身创伤第2位，占颅脑损伤的13～21%，6O～7O%患者死于伤后24h内概述01

伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷GCS≤8分,有明显的神经系统阳性体征.生命体征明显变化包括广泛的颅骨骨折、广泛的脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿概述重型颅脑损伤（severetraumaticbraininjury，STBI)Yourlifecanbeenhanced,andyourhappinessenriched,whenyouchoosetochangeyourperspective.02治疗新进展Nothingwecandowillchangeit.Thefutureisbeforeusanddynamic.Everythingwedowillaffectit.02早期诊断黄金1小时急诊处理—创伤体系

手术治疗—去骨瓣减压推荐：大骨瓣减压（骨窗不小于12X15cm或直径15cm）

治疗新进展02治疗新进展02治疗新进展—早期康复重度颅脑损伤诊疗方案急性期1周内维持生命体征稳定，控制脑水肿，纠正低氧血症打断恶性循环过渡期3周内营养支持，特别注意生命质量及迟发性颅内血肿康复期3周—1年颅骨修补术V-P分流术0204阿片受体拮抗剂02PARTTWO01PARTONE03抗癫痫sTBI立即扩容作用—大剂量时作用明显渗透作用—给药15-30min后出现注：对于ICP＜2.66kPa的局部脑挫裂伤、颅内血肿的急性颅脑创伤患者，不推荐使用甘露醇对无癫痫发作史的非穿通性颅脑损伤不建议预防性使用建议：颅脑损伤后有癫痫发作高风险的患者推荐预防性使用一周。不增高颅内压不增加再出血风险可增加低血压发生率推荐：对无tSAH患者无效，对明确的tSAH能降低致死致残率，减少外伤性脑梗死、脑积水和癫痫的发生降低颅内压增高幅度减轻脑水肿促醒降低病死率、致死率改善远期生活质量建议：使用安全可靠治疗新进展—药物治疗脱水甘露醇钙离子拮抗剂尼莫地平丙戊酸那、卡马西平、苯妥英钠纳洛酮02治疗新进展—颅内压监测监测指征重型颅脑外伤（GCS:3～8分）、头部CT扫描异常（血肿、脑挫裂伤、脑水肿、基底池受压、脑室系统变窄等头部CT正常时若患者年龄〉40岁、收缩压〈90mmHg、单侧或双侧锥体束征阳性轻型、中型脑外伤（GCS:9～15分）时，不应常规使用颅压监测，但对某些CT显示有占位性损伤的清醒患者也可考虑进行颅压监测02治疗新进展—颅内压监测方法：以脑室导管法最常用其次为硬膜外或硬膜下置管法监测的持续时间：ICP正常48～72小时，但要充分估计到迟发性颅高压出现的可能性。阈值＞22mmHg时要积极治疗1mmHg=0.133Kpa100mmH2O=1kpa02治疗新进展—亚低温疗法最佳时机伤后越早越好，伤后6h内。最佳温度33～35℃（肛温）治疗时程短期？长期？尚有争议治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律采用24～48h短时程，也有人提倡7～14d长时程，而江基尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用不同的亚低温治疗时程（2～14d），16年美国重型颅脑损伤救治指南建议：不推荐在早期（2.5h)内及短期（48h)预防性使用亚低温治疗。药物治疗物理方法亚低温02治疗新进展—早期营养支持美国

伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)

伤后7日起给予饮食(胃肠道)国内早期尽量给予静脉（PN)和肠道营养(EN)，EN应在后24-72h尽早给予EN使用一周无法达到目标量时建议联用PN>4W建议胃造瘘16年美国重型颅脑损伤救治指南：伤后5-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。推荐经胃-空肠营养可降低呼吸机相关性肺炎。02治疗新进展—高压氧治疗时机生命体征平稳排除禁忌后尽早实施短时间多次高压氧治疗效果较好机制改善脑血流降低乳酸水平恢复脑血流与脑代谢之间的正常关系降低相对脑充血或颅内高压Yourlifecanbeenhanced,andyourhappinessenriched,whenyouchoosetochangeyourperspective.03护理新进展Nothingwecandowillchangeit.Thefutureisbeforeusanddynamic.Everythingwedowillaffectit.03护理新进展—病情观察神经系统的监护：意识（GCS评分）瞳孔肢体活动生命体征监测

骨窗的观察颅内压监测03护理新进展—病情观察瞳孔脑挫裂伤占42.5%,以单眼为主，半小时内瞳孔散大不宜手术原发性脑干87.5%，双侧瞳孔改变

颞部血肿，瞳孔散大较早

额部血肿，瞳孔散大较晚其他：脑干区病变体温变化比较敏感

基底节区血压变化比较敏感

顶枕区视力视野变化多留意03护理新进展—病情观察血压：

纠正低血压保持收缩压＞90mmHg或者更高水平，使CPP(=MAP-ICP)＞50mmHg.

避免血压过高CPP(=MAP-ICP)＜150mmHg.

对于50-69岁患者维持SBP＞100mmHg,年龄介于15～49岁或＞70岁病人维持收缩压＞110mmHg或者更高，可降低死亡率并改善预后（推荐）03护理新进展—病情观察案例一脑外伤病人A某,BP：90/60mmHg，ICP:30mmHg,无休克，是否需要提升血压？MAP:60+(90-60)/3=70，CPP:70-30=40mmHg脑灌注不足，提示脑损害发生，应升血压03护理新进展—病情观察案例二脑外伤病人B某,BP：250/130mmHg，ICP:100mmHg,是否需要降血压？降至190/100mmHg是否合理？MAP:130+(250-130)/3=170，CPP:170-100=70mmHgCPP在50-150mmHg之间，脑仍有灌注如血压降至190/100mmHg,则MAP:100+(190-100)/3=130mmHg,CPP:130-100=30mmHg,则脑灌注不足，因此降血压应根据颅内压水平及脑灌注压水平决定03护理新进展—病情观察呼吸系统的监护--重型颅脑损伤早期低氧血症的发生率达92%-97%，术后患者可达99%体位、口腔护理、气管切开、气道湿化、呼吸机传统吸痰右肺中叶/下叶目前提倡床旁支气管镜肺泡灌洗（BAL）各肺叶、甚至有些肺段支气管推荐：早期气管切开能够减少机械通气时间，降低重型颅脑损伤病人并发肺部感染发生率03护理新进展—病情观察循环系统的监护心肌损害发生率93%

连续心电监护血液动力学监测包括无创或有创血压监护、中心静脉压监护、体循环动脉压（ＭＡＢＰ）监测wan-Ganz漂浮导管目前临床上血液动力学的监测最有效的手段,可直接测得CVP、PAP（肺动脉压）、PAWP（肺肺动脉楔压）03护理新进展—病情观察消化功能的监护

伤后24小时出现，72-96小时达到高峰有报道重型颅脑损伤一周内发生消化道应激性溃疡出血高达68%，死亡率30-50%03护理新进展—体液补充传统观念现代观念严格控制入量量出为入、出入平衡，早期应用平衡液03护理新进展—并发症的监测高血糖的护理下肢深静脉血栓的形成03护理新进展—并发症的监测下肢静脉血栓的形成手术时间长（大于4小时）术后偏瘫脱水剂卧床时间长留置深静脉导管深静脉血栓形成高危因素03护理新进展—并发症的监测深静脉血栓形成的预防药物预防被动活动肢体气压泵弹力袜03护理新进展—并发症的监测深静脉血栓形成的预防气压泵治疗单独使用时间≥18H对于急性下肢DVT患者不推荐常规应用弹力袜以预防PTS2016年重型颅脑损伤救治指南低分子肝素或小剂量普通肝素可结合机械预防措施，但是有增加颅内出血的风险ACCP10（2016）--静脉血栓栓塞（VTE)抗栓治疗指南03语言康复护理新进展—早期康复

感觉功能康复肢体功能康复认知功能

心理康复03护理新进展—早期康复Yourlifecanbeenhanced,andyourhappinessenriched,whenyouchoosetochangeyourperspective.04小结Nothingwecandowillchangeit.Thefutureisbeforeusanddynamic.Everythingwedowillaffectit.04小结

重型颅脑损伤是各种外伤中最重的,