临床眼科学课件：玻璃体视网膜病1

玻璃体视网膜病11玻璃体病2玻璃体液化玻璃体后脱离玻璃体变性玻璃体积血PVRFEVR玻璃体视网膜界面异常玻璃体炎玻璃体寄生虫病玻璃体发育性异常：PHPV视盘前血管袢玻璃体液化vitreous

syneresis发生因素年龄无晶体眼炎症外伤近视，高度近视出血玻璃体腔内光学空隙3常发生在玻璃体液化基础上玻璃体后皮质与视网膜分离玻璃体后脱离posteriorvitreous

detachment，PVD4flashing

lightsfloatersWeiss

ringPVD5PVD致视网膜裂孔甚至RRD者，应积极处理6PVD玻璃体液化、后脱离是飞蚊症的主要原因所产生的玻璃体视网膜牵拉是RRD发病的重要机制7眼底血管性疾病玻璃体积血vitreous

hemorrhage，VH8病因高血压：BRVO、大动脉瘤糖尿病：NVD、NVE近视：视网膜裂孔、后脱离外伤、手术年轻人：Eales

病没有无因之果玻璃体积血9玻璃体积血10检查双眼检查、全身检查、辅助检查判断出血的部位、程度、时间裂隙灯检查、B超、ERG预后吸收/机化并发症：牵拉性视网膜脱离、血影细胞性青光眼玻璃体积血11治疗病因治疗非外伤性：早期保守，后期手术外伤性：主张早期手术

效果好处理并发症玻璃体视网膜界面异常vitreoretinalinterface

abnormalities12玻璃体黄斑牵拉综合征vitreomaculartractionsyndrome,

VMTS特发性视网膜前膜idiopathicepiretinalmembrane,

IEM特发性黄斑裂孔idiopathicmacular

hole，IMH玻璃体视网膜界面异常1315黄斑部玻璃体后皮质脱离不完全，存在异常粘连和牵拉玻璃体黄斑牵拉综合征VMTS特发性视网膜前膜IEM细胞性增殖病因继发性：外伤、炎症、眼内手术、光凝/冷凝术后特发性症状：视力下降、视物变形治疗：玻璃体切除术17黄斑皱褶

macula

pucker特发性视网膜前膜血管扭曲，大血管弓向中央移位特发性视网膜前膜黄斑裂孔macular

hole，MH18病因：外伤、退变、囊样水肿临床表现：中心视力下降、色觉障碍治疗：玻璃体注气、玻璃体切除术黄斑裂孔1921全层裂孔与板层裂孔IMH与玻璃体的关系Gass

IMH

I期中心凹浅、消失黄色斑点、黄色环玻璃体透明、无脱离无裂孔形成视力

0.3~0.8Gass

IMH

II期裂孔形成

<350µm小、偏心全层裂孔半月形、马蹄形、圆形视力下降Gass

IMH

III期黄斑裂孔形成视力

0.05~0.3裂孔

500µm盖膜形成玻璃体牵引，无后脱离Gass

IMH

Ⅳ期

全层黄斑裂孔

玻璃体后脱离视网膜水肿26视网膜渗出视网膜出血细胞性细胞外硬性渗出“软性”渗出

棉絮斑视网膜内（浅层、深层）视网膜前视网膜下其它新生血管、增殖膜、色素改变视网膜病理特点水肿细胞性水肿：由视网膜动脉阻塞所致27细胞外水肿：毛细血管的内皮细胞受损，血液成分外漏所致29渗出硬性渗出：视网膜毛细血管病变、慢性水肿渗出、液体吸收后，在视网膜外从状层遗留下的脂质沉着棉绒斑：不是“渗出”，而是毛细血管前小动脉阻塞致组织缺氧，神经轴索断裂、肿胀而形成的棉絮状白色斑出血视网膜浅层出血玻璃体出血视网膜前出血视网膜深层出血3300血管异常30色素改变3133视网膜脱离

RD格子样变性最为典型的特征是病变区域内的网状白色条纹，这些线条实际上是已经闭塞或带有白鞘的末梢血管新生血管RPE增生，形成增殖膜

PVR36肿瘤3739血循环障碍炎症变性肿瘤视网膜脱离先天发育异常外伤全身病眼部表现视网膜动/静脉阻塞中渗,

中浆ARMD

,

RP

,

高度近视RB

,

脉络膜黑色素瘤裂孔性,

渗出性,

牵引性ROP,Coats

病视网膜震荡糖尿病,

高血压视网膜疾病—病因与分类视网膜血管病视网膜血管的机械性阻塞视网膜血管的炎症全身性血管病全身血液病代谢性疾病先天发育异常视网膜动/静脉阻塞Eales病、ARN恶性高血压、妊♘高血压贫血、白血病糖尿病视网膜病变ROP

、Coats

病视网膜动脉阻塞RAO40——眼科急症病因多因素、多伴全身疾病、多有诱因血管栓子胆固醇栓（87％），血小板纤维蛋白栓、钙化栓血管壁的改变和血栓形成动脉硬化、动脉炎、血管痉挛血管受压分类

CRAO BRAO41视网膜动脉阻塞RAO症—

视力急骤下降征—

瞳孔传入受阻动脉变细视网膜苍白水肿黄斑樱桃红视乳头色淡、边界模糊42临床表现CRAO：视网膜动脉细充盈迟缓，黄斑区血管未见充盈43FFA治疗44血管扩张剂：亚硝酸异戊酯、硝酸甘油含片球后用药：阿托品、654-2降低眼压：按摩、前房穿刺吸氧必须争分夺秒！！！纤溶制剂神经营养剂对因治疗处理并发症：虹膜新生血管者，全视网膜光凝术一般较差：64%~73％＜0.1与阻塞原因、程度、持续时间有关发病后1h以内阻塞得到缓解者，可恢复视力发病后超过4h则很难恢复45预后47临床表现症状

阻塞部位视野缺损体征 阻塞支动脉狭窄阻塞区视网膜乳白色水肿预后

遗留不同程度视野缺损BRAO视网膜静脉阻塞

RVO47病因血液流变性的改变血小板数量增高、聚集性增强全血粘度和血浆粘度增高凝血因子和抗凝血因子异常纤溶酶原异常：缺乏或功能异常纤溶酶原激活剂：t-PA↓纤溶酶原抑制剂：PAI↑视网膜静脉阻塞

RVO48病因血流动力学的改变视网膜动脉灌流不足视网膜静脉回流受阻全身：心脏和大动脉功能异常局部：眼压和眶压其它外伤：眼挫伤偏头痛：青年口服避孕药：血管壁受损、血粘度增高分类

CRVO49BRVO视网膜静脉阻塞CRVO50临床表现视力不同程度下降静脉扩张、迂曲,

色深视网膜出血、渗出黄斑囊样水肿视乳头水肿、充血、边界不清视网膜内大片火焰状出血，黄斑水肿51CRVO53分型非缺血型 缺血型视力 轻度下降(常>0.1) 显著下降眼底视盘 正常或轻度水肿 高度水肿充血视网膜动脉 正常或稍细 明显变细视网膜静脉 迂曲、扩张 高度扩张迂曲视网膜 轻度水肿、出血 严重水肿、大量出血黄斑 无或轻度水肿 弥漫或囊样水肿ＦＦＡ 无或少量无灌注区 大量无灌注区新生血管 无 有视野 正常或中心相对暗点 周边异常中心暗点ＥＲＧ 正常或b/a

轻度改变 b波振幅↓b/a↓预后 预后好。可转为缺血型 预后差54静脉回流缓慢，充盈时间延长，出血遮蔽荧光毛细血管扩张渗漏，无灌注区，新生血管形成FFA毛细血管无灌注区并发症55黄斑囊样水肿新生血管视网膜无灌注区大小视网膜受累范围有无侧支循环病程新生血管性青光眼，最严重治疗56活血化淤中药扩张血管、降低血管阻力、降低血管通透性、改善血液流变性血栓通、川芎嗪、丹参纤溶制剂（慎用，适用于血粘度增高患者）去纤酶、尿激酶抗血小板聚集剂：Aspirin

,Pansantin激光治疗早期－－治疗黄斑水肿晚期－－预防和治疗新生血管手术治疗 清除玻璃体积血、松解动静脉鞘膜缩短病程、挽救部分视力、减少并发症激光治疗颞下方后极部视网膜内火焰状出血，伴棉绒斑BRVO58颞下支视网膜静脉迂曲扩张，充盈迟缓手术治疗：动静脉鞘膜切开术RVO59术前60术前术后5月术后5月视网膜血管炎视网膜动脉炎急性视网膜坏死颞动脉炎系统性红斑狼疮视网膜静脉炎、视网膜静脉周围炎视网膜毛细血管炎视网膜静脉周围炎Eales

disease64临床特点病因不明男性，20~40岁双眼，先后发病复发性视网膜玻璃体出血受累的视网膜小静脉扩张迂曲，白鞘化，该区视网膜浅层出血，玻璃体混浊晚期因PVR可致牵拉性视网膜脱离诊断：

一眼失明、大量玻血对侧眼周边部静脉白鞘出血治疗：激光玻璃体切除术65Eales病Coats病视网膜毛细血管扩张症外层渗出性视网膜病变67临床特点男性儿童95%单眼血管异常黄白色渗出出血或结晶沉着继发病变：网脱、虹膜红变、继青68Coats病69Coats病治疗药物激光光凝电凝或冷凝巩膜外放液/巩膜外加压+冷凝玻璃体手术内引流玻璃体填充治疗70早期用激光或冷凝针对病变血管包括附近无灌注区不需作全视网膜或区域光凝Coats病晚期术前71术后随访72病例讨论1陈××，男，42岁主诉：右眼突然失明半天现病史：半天前无明显诱因右眼视力骤降至失明，无伴眼痛。未诊治。既往史：高血脂10年。无肝炎、肺结核等传染病史，无药物、食物过敏史，无手术和外伤史。眼科检查：视力：OD

HM/眼前，OS

5.0，右眼前节（-），眼底、FFA如图。眼压OD17.0mmHg，OS

12.0mmHg病例讨论2留××，女，28岁主诉：右眼视朦3周现病史：3周前无明显诱因右眼视力下降，无伴眼痛、呕吐。未诊治。既往史：无肝炎、肺结核等传染病史。无手术和外伤史。眼科检查：视力：OD

4.4，OS

5.0，双眼前节（-），眼底如图。眼压OD15.0mmHg，OS

12.0mmHg病例讨论2病例讨论3温××，女，67岁主诉：右眼视朦1年，加重3个月现病史：1年前无明显诱因右眼视力下降，无伴闪光感、眼红、眼胀、畏光、恶心等症状。1月前于外院诊疗，具体不详，无好转。既往史：高血压10年，控制。无哮喘、肝炎、肺结核等传染病史。无药物、食物过敏史。无手术和外伤史。眼科检查：视力：OD

4.5，OS

4.8，双眼结膜无充血，角膜透明，前房（-），瞳孔圆，药物性散大约6mm，晶状体混浊C2N1P1，右眼底如图。病例讨论3病例讨论4焦××，男，26岁主诉：双眼反复黑影飘动3年现病史：3年前无明显诱因双眼前黑影飘动，反复出现，1月前右眼伴视力下降，无伴眼痛。未诊治。既往史：无肝炎、肺结核等传染病史，无药物、食物过敏史，无手术和外伤史。眼科检查：视力：OD

4.3，OS

4.8，双眼前节（-），右眼底和FFA如图。眼压OD15.0mmHg，OS

13.0mmHg病例讨论5方××，女，64岁主诉：双眼视朦2年，伴中央暗区半年现病史：2年前无明显诱因双眼视力下降，半年前伴中央暗区，无伴眼红痛、恶心。曾于外院诊治，具体不详，渐加重。既往史：无肝炎、肺结核等传染病史。无外伤和手术史。眼科检查：视力：OD