临床麻醉监测指南

临床麻醉监测指南

临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。研究显示麻醉期间未及时全面地监测患者是围术期麻醉并发症的主要原因之一。我们没有任何策略可以保证麻醉科医师完全防止麻醉或手术的不良后果，但是麻醉科医师可以通过加强监测，针对监测结果及时采取措施来减少不良反应或意外事件的发生。临床麻醉本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复等所有麻醉科医师参与的临床麻醉活动。监测基本要求：麻醉科医师必须在麻醉全程始终在岗。基本监测：氧合、通气和循环应该得到连续监测评估。氧合：皮肤和粘膜色泽、脉搏氧饱和度。通气：肺部听诊呼吸音、观察胸廓运动、呼吸囊活动。循环：持续心电图显示、连续无创血压和心率、其监测间隔的时间原则上不能超过5min、同时注意脉搏触诊、脉搏波波动、心音听诊。扩展监测：根据情况选择监测：尿量、中心静脉压、有创动脉压、呼气末二氧化碳分压、体温、脑功能、呼吸力学、血液生化、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心输出量。任何监测设备和设施都不能取代麻醉科医师的临床观察和判断！麻醉期间生命体征监测

（一）麻醉科医师执业资格特殊情况交接班有害因素检查设备查找原因合理解释参数基本监测氧合通气循环FiO2SpO2ECGSpO2NIBP（二）基本监测

（三）扩展监测

扩展监测体温尿量ABPETCO2CVP失血量脑功能神经肌肉传导功能心排出量1、体温

（1）在预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗等情况下，必须进行体温监测；（2）新生儿体温变化快，婴幼儿体温调节不健全，对长时间小儿手术和高龄患者手术必须进行体温监测，并采取保温措施；（3）对有恶性高热病史或家族史的患者必须进行体温监测；（4）全麻术中温度测定：最常监测食道和鼻咽温度，其与大脑温度接近；监测膀胱和直肠温度可用于反映低灌注器官的温度，利于椎管内麻醉及镇静者使用，但要注意导尿、膀胱冲洗及直肠内粪便的影响；皮肤是最常用的监测外周温度位点，休克患者中心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。中心体温的正常范围是36.8℃～37.2℃，除非临床需要人工低体温，手术中的中心温度不应低于36℃。2、尿量

可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注（与有效血容量和微循环有关）情况。术中尿量应维持在1.0mL.kg.h以上，必要时测定尿比重，了解肾脏功能。长时间、复杂手术、失血量较多手术、高危和高龄患者手术须行尿量监测。3、有创动脉压

通常经桡动脉置管，也可以经足背动脉置管测定有创动脉压，能实时了解动脉血压变化，也可以了解心肌收缩力和外周血管阻力，动脉压力波形随呼吸的变化情况有助于判定血管内容量。4、呼末二氧化碳分压

全麻患者应连续监测呼气末二氧化碳分压(PETC02)，当采用PETC02监测时，应确保报警功能处于功能正常状态。PETC02的正常值为35mmHg～45mmHg,PETC02监测和呼吸C02波型可用来评价整个气道及呼吸回路的通畅情况、通气功能、重复吸入情况及循环功能。必要时测定动脉血二氧化碳分压，帮助判定通气功能。5、中心静脉压

临床监测中心静脉压（CVP）用来评估循环血容量及右心功能。对于危重患者、各类心血管手术及心功能受损的患者、嗜铬细胞瘤手术等血流动力学变化显著或失血量较大需大量快速输血输液的患者,须行CVP监测。CVP正常范围为4～12cmH2O(3～9mmHg),小于4cmH2O(3mmHg)表示循环血容量不足,大于15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超负荷。测定CVP应注意及时完成零点校正，CVP的动态变化比单次测定值重要，必要时进行容量负荷试验。6、失血量监测

机体正常的血容量对维持生命至关重要。外科手术时难免会有血液丢失，围术期机体失血量的评估极为重要，是围术期临床监测中不可缺少的一项内容。血红蛋白测定法：通过测定患者体内血色素水平变化值，按公式计算：失血量（ml）=1000×[EBV×(Hbi－Hbe)×0.001＋Hbt]Hbi

EBV代表估计血容量同上。Hbi(g/L)是手术前或上次测量的血色素浓度；Hbe(g/L)是失血后测量的血色素浓度；Hbt(g)是两次观察期间输入的异体血或术中回收自体血的血色素浓度。其中1个单位红细胞以含血色素27g计，回收自体血产生的血色素值(g)=输入容量（L）×测得的回收自体血血红蛋白含量(g/L)。7、神经肌肉传导功能监测术中多次给予大剂量非去极化肌松药患者，特别是肝、肾严重疾患及重症肌无力患者、神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术、需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或存在电解质失衡患者以及手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者应进行神经肌肉传导功能监测。8、心排血量监测心排血量(cardiacoutput，CO)是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量(SV×HR),可反映整个循环系统的功能状况，如心脏机械做功、循环容量和外周血管阻力，了解心脏前负荷、后负荷及心肌收缩力,指导对心血管系统的各种治疗，包括药物、输血、补液等。心排血量测定有无创和有创监测两大类。对于重要器官移植、复杂心脏手术或大血管手术和合并心脏功能障碍患者手术应进行心排血量监测。静息CO正常范围是4L/min～6L/min,心指数（心排血量/体表面积）正常范围为2.5～3.5L.min-1.m-2，SV为60～90ml。9、脑功能监测

人脑的功能是最复杂和最精密的。围术期监测脑功能状态是了解镇静深度和意识状态，防止患者术中知晓及避免过深麻醉。目前临床上监测脑功能状态变化是神经电生理监测，包括自发脑电和诱发脑电，如脑电图(EEG)、定量化脑电图(qEEG)，双谱指数(BIS)、脑电功率谱（PSA）、脑功能状态指数（CSI）以及诱发电位（听觉诱发电位和体感诱发电位）等。双谱指数是目前麻醉中应用最广的意识状态监测方法，BIS以0～100表示，BIS＜60表明患者意识消失，BIS<40表示麻醉过深。其他与脑功能变化密切相关的脑部监测方法有近红外光谱(NIRS)、脑氧饱和度(rScO2)、经颅多普勒(TCD)、有创和无创颅内压监测(ICP)等。脑功能监测参照CSA已经制定的《术中知晓预防和脑功能监测专家共识》。10、超声在临床麻醉中的应用

食道超声（TEE）将