临床决策分析研究

临床决策分析研究1主要内容决策的基本概念与临床意义决策分析研究的方法循证决策及其案例分析产生证据，应用证据2决策的基本概念决策系人们为了解决当前所面临的问题而进行的计划或者方案选择并实施的过程。临床实践中，为解决患者的疾病诊断或者治疗问题所进行的各种选择称为临床决策。科学的临床决策需要在权衡不同的临床治疗或诊断方案的风险(risks)和收益(benefits)后做出，目的是更有利于患者的健康和利益-循证决策。3临床病例(1)急性右下腹痛的诊断的诊断与鉴别诊断病史：转移性右下腹疼痛10小时体检：右下腹压痛、反跳痛血常规、腹部B超声……急性阑尾炎依据诊断标准判定-诊断决策4疾病诊断决策依据：诊断标准依据临床经验作出诊断决策，是一种含糊的决策方法，经验不足常常出现错误的决策。依据诊断和排除标准作出的诊断决策，同样是一种模糊的决策方法。完全符合诊断标准和排除标准的疾病诊断是很容易的。5临床案例(2)男，38岁，中上腹胀痛20余天入院，伴恶心呕吐少量胃内容物。伴大便发黑。胃镜：溃疡CT：胃壁增厚EUS：胃壁厚、层次消失6类似临床问题脏器(如肝、肺、胰腺等)占位的处理怀疑淋巴瘤的处理结肠溃疡性质待定……7类似临床问题脏器(如肝、肺、胰腺等)占位的处理怀疑淋巴瘤的处理结肠溃疡性质待定……进一步检查、探查；诊断性治疗、手术等处理8决策：如何处理困惑：疗效风险？费用？生活质量？生存时间？9临床问题分析临床高度怀疑浸润型胃癌,

是否全胃切除？切除全胃：

明显影响生活质量-存活疾病或者手术风险-死亡放弃切除：

可能延误手术时机-死亡可能炎症性疾病药物治疗有效重复活检病理为炎症，如何选择？1个案例，处理前，是循证实践-决策过程（概率）1000个案例，总结经验，是决策分析的过程（概率）10临床案例(3)-消化性溃疡的治疗男性，35岁；反复中上腹疼痛，空腹及夜间明显，餐后缓解；胃镜检查显示十二指肠球部溃疡；Hp检查阳性诊断明确，如何处理？11证据：幽门螺杆菌感染处理的新观念--Maastricht4-2012共识报告强烈推荐根除幽门螺杆菌治疗–消化性溃疡(活动或不活动，有并发症的溃疡)–……12临床处理决策依据：证据依据临床经验作出治疗决策，是一种含糊的决策方法，经验不足常常出现错误的决策。循证决策：依据研究原著/Meta分析/临床指南13循证决策目的：更有利于患者的健康。方法：权衡不同的临床治疗或诊断方案的风险(risks)和收益(benefits)依据：决策分析研究文献标准：后效评价14诊断效率比较研究诊断试验评价：灵敏度、特异度、似然比（A、B在单个研究中与金标准比较）诊断试验评价：ROC曲线（A、B试验同时比较，并与金标准比较）RCT研究评估：随机分组后A、B试验分别与金标准比较Meta分析：扩大样本量和人群代表性15提高诊断试验效率和准确性提高诊断试验效率：应用联合试验提高诊断试验准确性：应用似然比联合似然比应用条件：诊断试验独立性16如何估计联合试验中的相互作用直接应用联合试验似然比计算验后概率校正：计算实际联合试验似然比与无相互作用状态下两个独立试验似然比乘积定量数据应用回归方程回答临界点，同时解决相互作用问题。17联合试验的其他问题安全性、可接受程度费用问题？18疗效比较研究RCT：严格的临床研究设计比较效果研究：真实临床状态、多终点结果、长期随访最终结果等Meta分析：人群代表性、样本量19案例(4)：食管胃静脉曲张再出血预防男性，40岁，乙肝肝硬化病史10年，1周前因上消化道出血(呕血)，胃镜检查证实为重度食管静脉曲张，经治疗后出血停止，目前状态稳定。是否需要预防再出血？如何预防再出血？20处理措施药物治疗-心得安口服内镜治疗-内镜下套扎或者硬化剂治疗介入治疗-TIPS或者胃底静脉栓塞治疗手术治疗-脾脏切除+断流术或者分流术选择依据是什么？21各种再出血预防措施药物治疗内镜治疗介入治疗手术治疗ALAI.SHARARAetal.NEnglJMed,

2001；345：669-68122再出血预防的观点Garcia-Tsao,etal.Hepatology2007,

46(3):922-938需要预防再出血23再出血预防的首选措施Garcia-Tsao,etal.Hepatology2007,

46(3):922-938首选措施：NSBBs+套扎24再出血预防的备选措施Garcia-Tsao,etal.Hepatology2007,

46(3):922-938TIPS/手术备选25临床指南的局限性指南的科学性、时效性、地区性依据临床指南作出的处理决策，并不总能满足临床需要制定指南同样需要循证医学证据。26结果的评价临床结果：疗效与不良反应经济学结果：成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析、最小成本分析社会学结果：决策分析研究27Alternativeless

effectiveandmore

costlyEAlternativecheaperbut

lesseffectiveDAlternativemoreeffectiveandless

costlyCE.g.

£20,000per

QALYCOSTOUTCOMEABAlternativemoreeffectivebutmore

costly28开展循证决策分析研究步骤Identifyingandbounding

problemStructuring

the

problem(构建假设)GatheringinformationtofillinthedecisiontreeAnalysisthedecision

treeSensitivityanalysis29案例(5)：射频消融术(RFA)治疗Barrett’s食管(BE)文献显示：① RFA治疗可以有效消除异型增生② RFA治疗消除IM的效果报道不一：46%-98%1③ RFA的并发症2

：穿孔0.005%；狭窄0.25%④ RFA治疗成功后，发生癌变或HGD的报道3

：3例（2例发生食道癌，1例发生HGD）⑤ RFA治疗费用2,4：第一年（in

USA）$6400-$7506

($3500-$15000)⑥ 指南推荐内镜治疗BE其他方法5：EMR/ESD⑦ 内镜治疗BE的其他方法2，5：

APC，

PTD（光动力治疗），MPEC（多极电凝术），Cryotherapy（冷冻治疗）等1.Gastroenterology

2012;143:576-5702.Gastroenterology

2009;136:2101-21143.Gastroenterology

2012;143:55-614.Gastroenterology

2012;143:567-573505.GastrointestinalEndoscopy

2012;76:1087-1094决策角度：依据医生：是否患者推荐RFA，还是用传统方法？手术？患者：接受医生的哪种建议对自己有利？指南制定委员会：是否在指南中推荐RFA治疗？基金委员会：是否向关于RFA的临床研究提供资助？医疗费用支付机构（医保局或保险公司等）：是否支付此项治疗费用？其他（如医院管理者）：是否会支持医生在本院用RFA决策的目的？31案例(6)：在高危人群中筛查和根除幽门螺杆菌预防胃癌幽门螺杆菌(Helicobacter

pylori,

Hp)感染被认为是胃癌的重要致病因素之一。人群中50%存在Hp感染，1%的感染者最终可能发展成胃癌。是否值得在高危人群中筛查Hp感染并进行根除治疗？(筛查

vs.

不筛查)采用何种方式进行Hp筛查？(血清学vs.

呼气试验)32确定备选方案无干预即不进行Hp感染筛查与处理，按发生胃癌的临床处理；在人群中采用血清学检测Hp感染状态，并对结果为阳性人群进行根除治疗；在人群中采用13C-呼气试验检查Hp感染状态，并对阳性结果人群进行根除治疗。决策的备选方案？33临床决策分析的基本方法决策树分析法Markov模型利害比分析法阈值分析法分类与回归树分析法成本效果、效益、效用分析在文献证据基础上，结合患者情况和自己的经验，对某种决策的利弊得失作出认真的考虑、权衡，并在各项概率基础上，计算其利、弊（危害）得失的数量值，做出比较精确、合理、易被接受的决策。当病人患某病的概率大于治疗阈值时，则应该给予病人治疗；当病人患某病的概率小于治疗阈值时，则不给予治疗。34选择决策分析模型可用于临床决策分析的模型：决策树模型、生存分析模型、Markov模型等。决策树模型：常用在急性病或短期项目的决策分析中。Markov模型：用于慢性病具有反复发作，结局转化多的特点35决策树分析法36Theelementsinaformaldecisionanalysisincludethe

following:Anunderlyingstructuretermedthedecisiontree(or

decision

diagram) 决策树图解Theprobabilitiesfor

uncertain

events 事件的概率The

incorporation

of

test

results

结果合并Themedicaloutcomesofthealternativechoicesto

be

made 不同选择的结局Thetypesofoutcome

measures结局测量的类型37①Clinicalmeasures:functionalstatus,probabilityofsurvival(ordeath),riskofcomplications,and

years

of lifeexpectancy②Economicmeasures:assessingthecosteffectiveness

of treatment

alternatives③Utilitymeasures:

quality

of life

measures基本步骤38①

根据可供选择的诊、治方案或决策，绘制决策树图解②

根据研究报告证据或自身经验，标出决策各分支发生的概率③

根据对病人的利弊得失，确定各种结局的效用值（utility）效用值的概念39效用值指对患者健康、生命得益的人为标定值（0-1，0-100等）效用值也可以从文献中获得，如好转率、治愈率、存活率等基本步骤40④

依照概率论的原理，计算各种决策的总效用值⑤

依照决策论原理，以效用值最大的为首选行动方案⑥

基于估计参数（概率、效用值）的不稳定性，变动有关参数，观察其对决策结果的影响，即敏感性试验（sensitivetest）绘制决策树图41决策结节（选择结节）随机结节效用值（结局）计算方法（1）42按照选择结节、决策分支、随机结节、结局分支、效用值等层次，构成逐层逐级分支的决策树计算时由右向左采取的回乘法（folding

back）计算方法（2）43每个效用值×相应事件发生率＝该结局的期望效用值（expectedutility）同一选择的几种结局的期望效用值相加，得该决策的合计期望效用值计算方法（3）44比较各决策的合计期望效用值，以数值最大者为最佳决策敏感性试验TreeAge

Software：Inc.

Williamstown,

MA（马塞诸塞州）45EndoscopicpapillarylargeballoondilationorEndoscopicsphincterotomyinextractionoflargecommonbileductstones:optimalmanagementstrategyusingdecisionanalysis

techniquesFengyuanChen1ShiyaoChen2QiangShen1LeiDuan3Dalong

Sun1OurPosterPresentation(1589530)DuringDigestiveDiseaseWeek(DDW),May18-21,2013,Orlando,Florida.1.DepartmentofGastroenterology,ShanghaiFifthPeople’sHospital,FudanUniversity,ShanghaiChina;2.DepartmentofGastroenterology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai,

China;3.MedicalDepartment,ShanghaiFifthPeople’sHospital,FudanUniversity,Shanghai,

China46案例：决策分析研究Identifyingand

bounding

problem(临床问题)Structuring

the

problem(构建假设)Gathering

information

to

fill

in

thedecisiontree(选择和建立决策分析模型)Analysis

thedecision

tree(分析决策模型)Sensitivity

analysis(敏感性分析)47CSY-复旦大学循证医学中心决策树CSY-复旦大学循证医学中心CSY复旦大学循证医学中心问题：内镜筛查静脉曲张是否合理筛查需要成本筛查手段有一定风险筛查能否为大多数患者接受筛查结果是否能有效处理筛查的成本-效果分析决策树(2003)数据来源为18个独立的临床研究GastrointestEndosc.2007

Oct;66(4):679-92.决策分析结果EconomicmodellingofearlyTIPSinsertionforacutevariceal

haemorrhageRoutines:vasoactivemedicationsprophylactic

antibioticsendoscopicvaricealligation(andsubsequentvariceal

surveillance)AVBAlternative:Routines+early(beforerebleeding)TIPS

insertionTIPSishighlyeffectiveatachievingbleedingcontrol

withhaemostasisratesof90%andsignificantlyreducedincidenceofvariceal

rebleedingEuropeanJofGastroenterology&Hepatology.25(2):201-207,Feb

2013决策点RoutinesEarly

TIPSMethods——Decisionanalytical

modelDecision

analytical

model usingTreeAgePro,version

2009DecisiontreeCarriedoutanincrementalcost-effectiveness

analysisincrementalcost-effectivenessratio(ICER)=

C/

Eincrementalcostsperrebleedingepisodepreventedper

year

概率*效用值

概率'

*效用值'Methods——Decisionanalytical

modelEarlyTIPSgrouprebleedingratewasvariedbetween1and20%accordingtoanunivariate

analysisICERsvaryingthetheoreticalrebleeding

rateinearly

TIPSgroupOnbasisofpreviousTIPSCEA

,weassumedthatICER=£15

000wouldbecost-effective

whenutilizingearly

TIPS.RESULTS

——33.2%12%6%EarlyTIPSlesscostly&moreeffectivethanRoutinestoarebleedingrateof

6%Acceptable£15000ICERthresholdforearlyTIPSwasachievedata

12%rebleedingrateThesepreviousstudieshighlightthatstrictpatientselectionisvitaltoreducetherebleedingratewhenutilizingearlyTIPS

insertion内镜与介入治疗选择TIPS与内镜套扎联合β受体阻滞剂预防肝硬化食管静脉曲张再出血的成本效果研究-Markov模型方法研究对象:

首次出血的肝硬化食管静脉曲张患者,70%ChildA/B;30%Child

C资料来源：文献、医院数据库（

ICD-10编码）模型参数：转移概率、效用值、贴现率、成本随访时间：1、3、5、7年研究流程图模型-Markov状态转换图没有再出血以及肝性脑病的稳定状态（Well）、单纯再出血状态(RB)、单纯肝性脑病状态(HE)、再出血以及肝性脑病同时存在的状态(RB+HE)、发生再出血之后的综合治疗状态（Comprehensive

state，再次内镜治疗或者再次TIPS的综合治疗状态）、以及死亡状态（Death）模型-Markov循环树结果-7年基线结果ICER=16001.74$/QALY<19887$/QALY$7444.251.98QALYs$13151.692.34QALYs成本效果分析治疗方案时间成本($)LYsQALYsICER

LY($)

每LY每

QALY

EVL+β

-B1

年4492.470

.950

.64TIPS10175.960

.940

.64-EVL+β

-B3

年6188.652

.121

.41TIPS11560.492

.251

.5142655.6355963.19EVL+β

-B5

年7026.182

.711

.79TIPS12513.843

.042

.0316841.0823469.50EVL+β

-B7

年7444.253

.001

.98TIPS13151.693

.512

.3411274.4816001.741年，3年，5年，7年的基线分析结果In

Press61结果-单因素敏感性分析1、一种颜色条带代表模型中的一个变量，条带越宽，对结果影响越大。2、影响因素最大的为内镜组的再出血风险。In

Press62龙卷风图决策分析的临床应用循证决策决策通常针对属性相同的群体，通过决策分析确定一线或者首选处理措施，备选处理措施。循证决策与个体化处理决策针对一个具体的病人，通过决策分析为患者选择最佳处理措施，如是否进行该项检查或者是否选择该方案治疗。63实践循证决策过程提出需要解决的临床问题，确定需要评价的临床方案，文献检索，文献评价，权衡不同的临床治疗或诊断方案的风险(risks)和收益(benefits)

，选择方案与实施方案，后效评价，即检验方案实施后临床结果。64循证决策的依据-临床指南权衡利弊是处理决