脑出血及其并发症的内科治疗

脑出血及其并发症的内科治疗-02-0808:23:32北京军区总医院神经内科张微微脑出血最常见病因是高血压动脉硬化。脑出血的危险性往往随病人血压上升和病程增加（涉及年纪的增加）而增加。普通认为,单纯的血压升高或者单纯的脑血管病变都局限性以引发血管破裂。高血压动脉硬化性脑出血系指在高血压和脑动脉病变的基础上,血压进一环节升所致的脑出血。

脑出血临床体现和病理过程取决于出血部位和出血量多少。多数病人动态下忽然发病,起病急骤,常伴头痛、呕吐,这是因颅内压骤然升高所致。病情在数分钟或数小时内达成高峰,严重者出现意识丧失,存在生命危险。因此,内科治疗的核心在于减轻颅内压、脑水肿及控制血压，同时对的解决窒息、消化道出血、肺部感染以及心脏症状等并发症。本文讨论了脑出血的急性期治疗，着重于并发症的解决方法。

脑出血急性期指发病的3～4周。急救脑出血的三大原则是管理血压、管理脑压、解决合并症。患者绝对卧床，避免情绪紧张，保持安静，注意头部抬高15～20度。昏迷患者取半侧卧位，头部偏向一侧，予以间断吸氧，保持呼吸道畅通，随时观察生命体征，并防止发生呕吐后误吸等，严格按昏迷患者解决常规进行处置。

1管理血压

脑出血的病变部位多在脑实质内的穿支小动脉（豆纹、豆丘）。由于长久的高血压使脑内小动脉扩张，形成微动脉瘤或小动脉管壁的纤维样坏死，因此当血压急骤升高时易引发小动脉破裂而出血。长久高血压致小动脉内膜受损、脂质沉积、平滑肌层变性坏死，在压力和血流急骤变化时，一处小动脉出血可引发严重的血管反映出现周边多处出血融合，形成血肿或出血的散在分布。应将血压控制在180/100mmHg下列，不应太低,否则会造成供血局限性后脑损伤等不可挽回的后果。

最常见的出血部位是内囊,患者体现昏迷、嗜睡或苏醒，除血压明显升高外，出现典型的三偏症状（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。出血量大并破入脑室者昏迷加深，出现脑水肿、脑疝，病情危重，预后极差。

2管理脑压

脑水肿是脑出血的重要并发症，也是致命因素之一。脱水治疗普通不少于15天。对于出血量不不大于50～70ml、年纪70岁下列的患者，手术去除血肿或局部钻孔抽吸治疗也是主动可行的方法。立体定向引流普通在3天后注射尿激酶。

3解决并发症

脑出血后由于植物神经中枢受损，神经-体液调节功效紊乱，可造成肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多个临床并发症，加之患者多数有高血压及糖尿病、冠心病等慢性病史，从而极易合并心、肺、肾等脏器功效障碍。我们在临床上经常碰到的脑出血并发症及其解决原则以下：

3.1发热

脑出血患者可出现发热，重要有下列四种状况：

（1）感染性发热：重要由肺部感染引发。伴故意识障碍、吞咽困难、言语障碍以及异常咳嗽的患者，呕吐或口腔分泌物堵塞气管可发生吸入性肺炎或坠积性肺炎。另外，肺部感染还可源于机械辅助呼吸方法不当造成的医源性感染，使用肾上腺皮质激素造成的二重感染以及长时间住院引发的交叉感染等。

防治呼吸道感染的重要方法以下：①患者白天尽量抬高床头30度，进食时则为90度。激励患者经常咳嗽与深呼吸，饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低，或取仰卧位，以利咽部分泌物的排出。对昏迷呕吐患者，呕吐后应将口腔内异物用床边吸引器吸干净，以防吸入气管。②为避免鼻饲饮食返流，鼻饲速度不应过快，并须注意温度适宜，鼻饲前先充足吸痰，鼻饲后将床头抬高30度持续2小时，短时间内尽量不吸痰，以防引发呕吐。在出现胃液返流时，可适宜减少每日鼻饲量，严重者暂勿进食。拔管时要注入少量气体，以免管头食物在抽出时落入气管。③加强呼吸道护理，意识障碍不能进食者必须加强口腔护理，每2～3小时翻身拍背一次。更应重视吸痰问题，并发肺炎患者痰多如果不能彻底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到满意控制。④严重的肺部感染造成体温高、痰黏稠不易咳出，并且意识障碍在短时间内不能恢复，经药品治疗无效或有窒息者，可考虑气管切开，以利排痰、气管内给药和减少经咽部吸痰所造成的黏膜损伤。⑤主动治疗脑出血，控制脑水肿，争取早期恢复意识，以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染，则必须应用大量广谱抗生素治疗。脑出血并发呼吸道感染多为医院内病原菌感染，以革兰阴性菌感染最多见（50%～60%），如大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等，葡萄球菌约占10%，肺炎球菌较少见(5%)。对革兰阴性菌感染的经验用药为：氨基糖苷类+半合成青霉素(广谱)或头孢菌素类;依克沙+羧氨苄青霉素；丁胺卡那霉素+头孢菌素类抗生素。

脑出血后泌尿道感染的发病率仅次于呼吸道感染，感染细菌多为借居于皮肤黏膜的革兰阴性杆菌。长久留置导尿（1周以上）者应注意避免泌尿道感染，特别是女性患者。为减少泌尿道感染应尽量避免导尿，如确需导尿时应严格消毒，并采用消毒封闭引流系统。无症状的菌尿症普通不必治疗，以免引发耐药菌寄殖。有症状者可根据分离的病原菌和药敏实验选用抗生素，多数菌尿症在导尿管拔除或加用抗生素后消除。普通泌尿道感染可选用氨基糖苷类+氨苄青霉素或第三代头孢类菌素+氨苄青霉素。

（2）中枢热：系丘脑下部体温调节中枢受损所致，常见于严重的脑出血破入脑室、原发性脑室出血、脑干出血或重型脑干梗塞。临床体现为持续性高热，体温多在39℃以上，患者无汗，躯干皮温高而肢端发凉，不伴寒战，没有与体温变化对应的心率变化，用解热药无效。退热的解决以物理降温为主，涉及酒精擦浴、温水擦浴、冰垫冰帽降温和冰水灌肠等。体质虚弱的老年患者，使用解热药需谨慎，避免虚脱。条件许可又有适应证时，可选用亚低温疗法。有报道，中枢性高热与脑内多巴胺受体功效失调有关，故使用该受体的激动剂溴隐亭可能有效。

（3）脱水热：系由于脱水过分，水分补充局限性，造成血液浓缩，颅内体温调节中枢受累而引发的发热。另外，脱水过分还可造成患者因体液局限性致排痰困难，也增加了脱水热的发生。对于治疗过程中患者出现不明因素的发热、皮肤干燥、尿量减少而红细胞压积增大，应考虑到脱水热的可能。解决办法首先应调节脱水剂量，另首先也可进行物理降温。

（4）吸取热：重要见于出血性脑卒中，以蛛网膜下腔出血多见，系血液吸取过程中，红细胞溶解释放出多个产热因子而引发的发热，常见于发病后的第1～2周内，以低至中度热居多，不伴有感染中毒征象和下丘脑受损症状，解决可采用物理降温。

3.2呼吸系统并发症

脑出血后呼吸系统并发症除呼吸道感染外，尚有神经源性肺水肿（NPE）。NPE是由于下丘脑受损而引发大量的交感神经物质释放，周边血管收缩造成血压升高，血液从高阻力的周边循环转移到阻力低下的肺循环，成果使肺动脉内液体静压升高而损害毛细血管，液体渗出到肺泡内。近年的研究表明，NPE重要是由于血氧过低引发。NPE发生率与脑出血的病情亲密有关，出血量大、病情重者NPE发生率高。NPE多呈暴发性发病，如不及时治疗多数在24小时内死亡，应及早予以高浓度吸氧。近年推荐应用的硝苯地平10～20mg舌下含化，可快速减少周边和肺动脉压力，对NPE有良好效果。多巴酚丁胺治疗可提高心肌收缩力，同时也能加紧心脏的血流，往往是NPE治疗的首选药品。

3.3消化系统并发症

重要是上消化道出血，它是脑出血严重并发症之一，特别多见于脑干出血，常与脑卒中的严重程度有关，即病情越严重，消化道出血发生率越高。合并消化道出血的患者预后较差，病死率可达半数以上。引发消化道出血的病变涉及溃疡、黏膜出血性糜烂、出血性胃炎、慢性溃疡急性发作等。消化道出血的发生时间以脑出血后第1～2周居多。

上消化道出血防治的重点是保护胃黏膜，减少和中和胃酸，使胃pH控制在4以上和主动治疗脑出血。具体方法以下：

（1）纠正供氧局限性：改善机体的氧供，首先要确保呼吸道的畅通与肺的交换功效。在危重的脑出血患者应注意氧的供应。

（2）维持水、电解质、酸碱平衡：上消化道出血虽是胃局部的体现，但它是全身反映中的一部分，内稳态对它有着直接或间接的影响。应维持适宜、有效的血容量，但水过多将引发心、肺的损害。动脉的pH值也将引发胃黏膜pH值的变化，酸血症能增加胃黏膜的酸度。因此，维持水、电解质与酸碱平衡紊乱也是上消化道出血的防止方法之一。

（3）及早予以营养支持:胃黏膜需要能量以再生、分泌黏液保护黏膜。肠内营养含有增进胃肠道恢复、刺激内脏与肝循环、改善黏膜血流、防止黏膜内酸中毒与渗入障碍等作用。脑出血病人，可及早予以肠内营养，在24～48小时内应用配方饮食，从25ml/h逐步增至100ml/h，并增加谷胱甘肽、维生素E与β胡萝卜素等抗氧化剂，饮食纤维可改善结肠黏膜的营养以防止肠源性感染，每日的需要量应在10g以上。在不能口服时，肠外营养中增加谷氨酰胺也将有助于胃黏膜的生长，并为胃黏膜提供必需的能量。

（4）止血剂：可使用安络血、立止血等药，也可用冰水100～200ml加去甲肾上腺素4～8mg胃内灌注。

（5）手术：上述止血方法无效时，应及早行内窥镜检查，试行镜下止血，或外科手术治疗。

另外，需严密观察病情，理解呕吐物和大便状况，注意神志变化和肢体皮温色泽；监测血压和脉搏，定时复查红细胞计数、血红蛋白、血球压积等；做好胃管的护理，每次注药或进食前应回抽胃液肉眼观察，必要时行潜血检查。（未完待续）

测试：

1.急救脑出血的原则是：

A.管理血压；

B.管理脑压；

C.解决合并症；

D.以上都是。

2.脑出血并发呼吸道感染多为医院内病原菌感染，以革兰阴性菌感染最多见，对革兰阴性菌感染的经验用药错误的是：

A.氨基糖苷类+半合成青霉素（广谱）或头孢菌素类；

B.依克沙+羧氨苄青霉素；

C.氨基糖苷类+氨苄青霉素；

D.丁胺卡那霉素+头孢菌素类抗生素。

3.对脑出血患者发热的描述错误的是：

A.感染性发热重要由肺部感染引发；

B.中枢热系丘脑上部体温调节中枢受损所致；

C.脱水热是由于脱水过分，水分补充局限性，造成血液浓缩，颅内体温调节中枢受累而引发；

D.吸取热重要见于出血性脑卒中，以蛛网膜下腔出血多见，系血液吸取过程中，红细胞溶解释放出多个产热因子而引发的发热。

4.NPE为脑出血后呼吸系统并发症，应用硝苯地平舌下含化对NPE有良好效果。近年来推荐的使用剂量为：

A.5～10mg；

B.10～15mg；

C.10～20mg；

D.15～20mg。

5.脑出血的消化系统并发症重要是：

A.上消化道出血；

B.下消化道出血；

C.上消化道出血和下消化道出血；

D.以上均对的。

3.4心血管并发症

（1）心律失常：涉及心房颤动、室性或室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等。脑出血患者的室性异位心律占24%～60%。心律失常发生后将影响心脏功效，减少心排出量，损害脑灌注。由于心律失常所引发的猝死约占脑出血有关死亡的5%，因此，对全部住院的脑出血患者应予以持续心电监护。治疗重要是抗心律失常，如合并有瓣膜疾病或室壁瘤，可考虑手术换瓣或切除室壁瘤。脑出血并发的心律失常多为一过性，随着血肿的吸取和抗心律失常治疗，可于短期内消失。

（2）高血压:脑出血患者80%以上有高血压病史，入院时有血压升高者达84%。血压升高与一过性儿茶酚胺增高有关，但10天以内血压会自动下降。维持脑灌注压的平均动脉压水平在60～150mmHg，未经治疗的高血压患者自动调节的下限明显高于正常人。脑出血发生后，脑血流的自动调节能力明显受损，使其对血压波动较敏感，降压过分或不及都会对脑组织产生不良影响，甚至加重脑出血，故降压治疗指征应严格掌握。脑出血患者的血压升高属于反映性，原则上应不予降压。有脑水肿的患者应避免用血管扩张剂如钙拮抗剂、硝普钠等降压，以免加重脑水肿。

3.5神经系统并发症

（1）癫痫：癫痫是脑出血常见的并发症，出血性卒中的癫痫发生率高于缺血性卒中。癫痫可加重神经功效障碍和增加死亡率，应尽早控制。初次发作者应予以治疗1个月。频繁抽搐或时间较久者，应按癫痫长久服药治疗，并注意寻找引发癫痫的病灶，必要时行手术治疗。顶叶出血者早期抽搐发生率高，在发病前几天应防止性应用抗癫痫治疗。有人提出，对单次发作者暂不给药治疗，如发作频繁或处在持续状态者，才予以抗癫痫治疗。大部分患者只需一种药品，可选择苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸钠等，必要时可联合用药。

（2）血管性痴呆：血管性痴呆是脑出血的严重并发症，能使患者丧失工作能力和生活能力，尚无特效的治疗办法，因此防止脑出血的发生十分核心。现在对血管性痴呆的治疗多采用综合性办法，临床上惯用兼有脑血管扩张、脑代谢活化、改善脑血流和有抗精神作用的脑循环改善剂如肉桂嗪、己酮可可碱等进行治疗。上述药品可与抗自由基药品维生素E和维生素C、增加血氧药品都可喜及增智药品二氢麦角碱等联合应用。另外，心理治疗、加强护理及康复训练是必不可少的。

（3）头痛：脑出血患者头痛多由高血压和颅内高压引发，能够适宜降压并主动解决颅内高压。

3.6内分泌系统并发症

（1）高渗性昏迷:不管是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，严重患者可出现应激性血糖增高，这是由于脑损害造成血皮质醇、儿茶酚胺和生长激素等明显升高，它们的释放量与脑卒中损坏程度直接有关。这些调节激素含量的升高，诱发了糖的异生，减少了糖原的运用。对于原有糖耐量减少或已有糖尿病的患者，其血糖进一步升高。当血糖≥33.3mmol／L，血浆渗入压≥350mmol／L时，即可出现高渗性昏迷。早期患者体现为情感淡漠、反映迟钝，渐进嗜睡，最后进入昏迷状态，尿酮体可阳性。血糖和血浆渗入压与意识障碍程度呈正有关。血糖越高，脑卒中的死亡机会越大。

高渗性昏迷的防治涉及：①适宜补液，避免入量过多或过少，遵照“量出为入”的原则，定时监测血浆渗入压。②应检测血糖，不能用检测尿糖替代，这是由于：尿糖检查无法发现低血糖；患者年纪大，肾脏可能有损害，肾糖不能精确反映血糖水平；尿糖用（+）表达，缺少具体数值而不够精确。③选用普通胰岛素控制血糖，不用中效、长效胰岛素，不用口服降糖药。可三餐前皮下注射，亦可按1∶1～1∶6的比例将胰岛素加入葡萄糖溶液中静点，或以静脉泵持续泵入。胰岛素的量根据血糖水平而定，应将血糖控制在6.72～9.0mmol/L，避免发生低血糖反映。

（2）抗利尿激素分泌异常综合征(SIADHS):SIADHS是脑卒中的另一种重要的内分泌系统并发症，近年来日益受到重视，大概有10％的脑卒中患者可发生，尤易见于下丘脑损害的患者。SIADHS能够原发，也可继发于脑卒中以外的其它疾病，如肿瘤、肝硬化等。SIADHS的突出特性是低钠血症伴低血浆渗入压，即血钠<120mmol／L，渗入压<275mmol／L。对于大多数患者，SIADHS是一种良性的水电解质紊乱，轻症状况下，患者可无不适应反映，只有严重时才会引发恶心、呕吐、肌无力、肌痉挛、谵妄、癫痫乃至死亡。SIADHS需与其它因素引发的低钠血症，如高血糖、高脂血症引发的假性低钠血症等鉴别。SIADHS的治疗重要是使用高渗盐水和速尿。

（3）应用七叶皂苷钠进行脑保护可减少内分泌并发症：脑出血后应用甘露醇、激素等治疗虽能明显控制水肿，但反跳现象及激素引发的内分泌并发症是一种很难解决的问题。经数年临床验证七叶皂苷钠（麦通纳ǎ┑挠τ每煽朔鲜霾蛔悖薪虾玫哪员；ぷ饔谩*

七叶皂苷钠是从祖国传统中药娑罗果的成熟果实中提取的三萜皂苷的钠盐，含有类糖皮质激素抗渗出，消肿胀，对抗炎性介质的作用，它能恢复毛细血管的正常通透性，改善微循环，广泛用于多个因素引发的脑水肿。应用MRI观察七叶皂苷钠治疗大鼠脑出血后脑水肿，发现脑水肿的吸取比对照组明显加紧；作者对七叶皂苷钠在大鼠脑出血作用的实验研究发现，用药组脑含水量各时相点均明显低于对照组（P＜0.05），尤以3天时差别明显。另外将七叶皂苷钠与糖皮质激素对血糖和胰岛素的影响进行对比发现，七叶皂苷钠在增进糖皮质激素大量分泌的同时对血糖水平影响并不大，因此我们能够运用其类激素的保护作用而不必紧张出现激素对内分泌系统的副作用。

3.7泌尿系统并发症

（1）急性肾功效衰竭：脑出血患者多合并有慢性高血压病史。长久高血压的作用，不仅使脑血管功效发生障碍，并且也可引发肾脏小动脉硬化，使其功效在一定程度上逐步受损。在脑卒中急性期，如果频繁使用脱水剂，能够造成血容量局限性，易使肾脏进一步缺血以及肾血管收缩而造成肾脏功效障碍。尚有某些抗感染药品含有肾毒性，应用时可直接损害肾功效。这些因素的共同作用，容易造成急性肾功效衰竭。有时急性肾功效损害是一过性的，随着血容量的补足和肾毒性药品的撤换，肾功效可逐步恢复正常；但若解决不及时，急性肾损害则难以逆转，可引发一系列病理生理紊乱，如水钠潴留诱发急性心功效衰竭、严重高钾血症和代谢性酸中毒等，使临床治疗更加棘手，直接危及生命。急性肾功效衰竭的防治重点是强调防止为主，首先避免脱水过分，注意补足血容量；另首先是慎用或禁用对肾脏有毒性的药品。另外还需加强营养供应，及时纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。少尿期患者尿量减少，可试用利尿合剂，严格控制液体入量。多尿期应特别注意水及电解质平衡，适宜增加蛋白质摄入量，主动防治感染。当普通解决不能控制病情时，则需进行多个透析疗法。血液透析是治疗急性肾功效衰竭最有效的手段，凡有透析指征的患者需根据病情定时进行透析，直到肾功效恢复。

（2）尿失禁：脑出血患者常出现尿失禁，临床上分为高张力性膀胱尿失禁、低张力性膀胱尿失禁、正常张力性膀胱尿失禁。对尿失禁者可行短期、间隔导尿。间歇或长久尿潴留有引发输尿管积水或肾盂积水的危险，可留置导尿，但时间不应超出2周。持续导尿尿道感染的机会增大，间歇导尿泌尿道感染的可能性减少，但由于刺激尿道，间歇导尿间隔时间应不少于6小时。

3.8电解质紊乱

脑出血患者常易合并电解质紊乱，其因素涉及：不恰当的补液或禁食；脱水剂及肾上腺皮质激素的应用；病变本身累及下丘脑，使抗利尿激素(ADH)等分泌异常。临床上需根据不同的状况，进行及时地解决，否则电解质紊乱可使心、脑、肾等器官功效受损，病情进一步加重，严重者可造成死亡。除了前述的SIADHS引发的低钠血症，临床常见的几个电解质紊乱及其解决以下：

（1）高钠血症:多与水分摄入局限性或失水过多有关，常见于脑卒中合并肾功效不全、高热及气管切开术后的患者。早期出现口渴尿少，常面色潮红，易发生脱水热，严重的体现为幻觉、躁狂、谵妄等。解决上可予5％葡萄糖或温开水口服，有酸中毒可酌情补碱。

（2）低钾血症:因脱水剂的使用造成钾排出过多或者大量胰岛素及葡萄糖静滴，使血清钾进一步减少。临床上可出现心律失常、肠麻痹、全身性肌无力、嗜睡直至昏迷。解决重要是及时补钾，对于禁食患者除补充每日生理需要量外，还需额外补足因应用脱水剂所丢失的钾。普通地，每使用甘露醇250ml，需补钾1g。

（3）高钾血症:重要见于肾功效不全伴少尿的脑卒中患者，临床上最突出的体现是对心肌的毒性作用，轻则心率缓慢，重至心脏骤停。解决上可予限钾饮食，合并使用胰岛素和葡萄糖，运用钙剂拮抗，必要时行透析疗法。

3.9长久卧床和瘫痪的并发症

（1）深静脉血栓形成:深静脉血栓形成是脑卒中常见的周边血管并发症，其发生率可高达60％，最常见于瘫痪的下肢，且在脑卒中的第1周内即可发生。大多数深静脉血栓形成者无明显症状，病史和体格检查缺少特异性。静脉造影证明，有典型临床体征的深静脉血栓形成尚局限性半数。临床诊疗需依靠非损伤性的检查手段，常采用多普勒超声波检测，成果阳性即可确诊，但有可能漏诊非闭塞性的近端静脉血栓