老年医学病例分析题

住院医师规范化培训老年医学模拟诊疗题病例1病情介绍：患者：姓名：田×，性別:女，年齡:86岁，职业：离休干部，婚姻：丧偶。主诉：进行性加重的记忆力减退伴反映迟钝5年，寡言少语1月。现病史：患者5年前开始出现记忆力减退，初为近事遗忘，进行性加重，并伴有反映迟钝，近1月出现寡语少言，不肯活动，但无肢体活动障碍，行走时步态缓慢，偶有胡言乱语，生活不能自理，不肯吃饭，进食量明显减少，进食时有呛咳，体重在近来3月内减轻3公斤，睡眠有昼夜颠倒。现在口服阿司匹林、氨氯地平、多奈哌齐、茴拉西坦、辅酶Q10、金水宝、银杏叶片等药品。既往史：有高血压病史，最高180/100mmHg；4年前发现左上肺癌，手术切除左上肺；否认有肝炎、肺结核等传染病史；否认冠心病、糖尿病、甲状腺疾病等全身慢性疾病史。个人史、家族史：父亲有高血压史，儿女身体健康。体格检查：T36.8℃、P72次/分、R16次/分、BP120/70mmHg体重47公斤，神志清晰，能简短应答，回答多不切题，消瘦体型，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，四肢肌力4级，肌张力正常，双侧病理征阴性，步态缓慢。实验室及器械检查：1.血常规：白细胞9.3*109/L、N0.72、HB105g/L、PLT274*109/L，2.生化：白蛋白28g/L、前白蛋白0.07g/L、肌酐128umol/L、总胆固醇3.6mmol/L、低密度胆固醇1.8mmol/L、甘油三酯1.1mmol/L、血糖：5.8mmol/L，糖化血红蛋白6.0%，3.肿瘤指标：CEA64ng/mL；4.甲状腺功效、叶酸、维生素B12水平正常；5.CT：头颅：脑萎缩；胸部：左上肺切除术后变化，多发纵隔淋巴结肿大。问题：老年综合评定适合于哪些患者？该患者应做哪些方面的评定？该患者可能存在的老年综合征？简述老年期痴呆的治疗目的。参考答案：老年综合评定的目的人群：有多个慢性疾病，多个老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功效损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功效丧失）不适合做。按照当代医学模式：从生理（生物）方面（涉及躯体、老年问题、用药）和心理（涉及认知功效、心理状态）和社会（涉及居住环境、患者经济条件、社会家庭支持状况、照顾者的负担）等多层面对老年患者进行评定。存在的老年综合征：老年认知障碍、老年性抑郁、营养障碍、失能、多重用药、跌倒高风险等。治疗目的：（早期）改善认知功效，克制和逆转痴呆；（中期）延缓或制止痴呆的进展，提高患者的日常生活能力和改善生活质量；（晚期）减少并发症,延长生存期，并减少看护者的照顾负担。病例2病情介绍：患者林**，男，72岁。因诊疗为“冠心病”入院。患者前诊疗为冠心病，平时口服药品治疗，无明显心绞痛发作，6min可步行450米，跑步30米则感胸闷、气急。近期患者胃纳可，无体重减轻。患者有高血压，现在口服降压药品，血压平稳；有房颤，服用华法林治疗。否认糖尿病、脑卒中、COPD病史，否认消化性溃疡病史，无手术外伤史。查体：T36.4℃、P75次/分、R16次/分、Bp125/70mmHg，神志清晰，听诊双肺呼吸音清，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。入院后查血常规：白细胞5*109/L、N0.66、HB125g/L、PLT234*109/L，大便隐血实验阴性，肝肾功效、血糖、血脂、电解质正常，肿瘤指标正常，INR2.4，心电图：窦性心律、T波变化，腹部CT未见异常，心超：心脏各心腔在正常范畴，EF53%。问题：患者紧张肠癌，与否需要结肠镜检查？患者肠镜检查发现升结肠肿物，病理报告提示腺癌，普外科会诊建议手术，患者紧张手术风险，应当如何评定？围手术期的抗凝与否需要调节？参考答案：应当做。由于对于结肠直肠癌(CRC)筛查：结肠镜或每年免疫组化大便潜血实验(FOB)检查是结肠直肠癌的优先筛选办法。肠镜检查正常者没必要再进行FOB检查,除非患者有症状。对于50-75岁成人应常规筛查；76-85岁根据个体状况决定；86岁以上则不推荐。评定：首先判断患者冠心病现在尚属稳定，无需优先解决心脏问题；而后，患者进行的是腹腔手术，属于中档风险手术，需要看活动耐量，患者短距离跑步有症状，活动耐量受限（<4梅脱）；因此，需要进一步评定5条临床风险因素：曾有或现在有代偿性心力衰竭、有缺血性心脏病病史、有脑血管病病史、有糖尿病、有肾功效不全，该患者有1~2个风险因素，能够手术。（并建议在围手术期使用β受体阻滞剂）调节抗凝治疗：术前：最少在手术前5天停用华法林；在停用华法林2天后，即第3天使用低分子肝素；最后1针低分子肝素在术前12小时前使用；确保手术当天的INR<1.5；术后：术后12小时后来再开始使用低分子肝素；使用低分子肝素的同时使用华法林，INR达成治疗范畴后停用低分子肝素。病例3病情介绍：患者朱**，女，82岁。因“1月内重复跌倒3次”入院。患者平时独居，生活自理；有高血压、糖尿病病史，平时服用阿司匹林肠溶片0.1qd、硝苯地平控释片30mgqd、格列喹酮片60mgqd、普伐他汀片20mgqn、艾司唑仑片2mgqn。查体：T36.4℃、P70次/分、R15次/分、Bp110/60mmHg，神志清晰，对答切题，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，两侧巴彬斯基征阴性。入院后查血常规：白细胞8.2*109/L、N0.66、HB115g/L、PLT234*109/L；肝肾功效、电解质、血脂正常；空腹血糖：5.6mmol/L，糖化血红蛋白5.2%。问题：作为老年综合评定常规的药品筛查，应当建议患者停用哪些药品？作为常规躯体评定的一部分，测得患者小腿围：25cm，优势手握力：13kg，6米步行实验：0.75m/s，且患者基本不外出活动。应当考虑患者存在何种老年问题，以及现在推荐的干预意见？需要告诉老年人一旦发生跌倒，当如何起身？参考答案：患者诊疗“老年跌倒”入院，可能引发跌倒的药品涉及：精神类药品:抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定；心血管药品：抗高血压药、利尿剂、血管扩张药；其它：降糖药、NSAIDs、多巴胺类药品、抗帕金森病药等。因此该患者应当停用艾司唑仑片；能够暂停硝苯地平控释片，监测血压，如果血压维持在140/90mmhg下列，能够停用降压药品；格列喹酮片能够减量以减少低血糖风险。患者存在肌肉减少症和衰弱症。干预推荐意见：运动（抗阻运动及有氧运动均可）结合足量的蛋白质、能量摄入是防治肌肉减少症的核心方法，25－羟维生素Ｄ水平下降时需补充维生素Ｄ。一旦跌倒：如果背部先着地,应弯曲双腿,挪动臀部到放有毯子或垫子的椅子或床铺旁,然后使自己较舒适地平躺,盖好毯子,保持体温,如可能要向别人谋求协助。休息半晌,等体力准备充足后,极力使自己向椅子的方向翻转身体,使自己变成俯卧位。双手支撑地面,抬起臀部,弯曲膝关节,然后极力使自己面对椅子跪立,双手扶住椅面。以椅子为支撑,极力站起来。休息半晌,部分恢复体力后,打电话谋求协助——最重要的就是报告自己跌倒了。病例4病情介绍：患者张**，男，82岁。因“咳嗽、咳痰3天，发热1天”入院。患者3天迈进食呛咳后出现咳嗽、咳痰，昨日出现畏寒、寒战，痰量增多，痰色转黄，无力咳出。患者6年前发生脑梗塞，造成失语、生活不能自理，长久卧床，近年来逐步呈现木僵状态，进食有呛咳。既往有高血压，现在不服药，血压平稳。否认糖尿病病史，否认消化性溃疡病史，近年来无手术外伤史。入院时查体：T38.8℃、P105次/分、R26次/分、Bp120/70mmHg，神志清晰，急病面容，呼之无反映，听诊双肺呼吸音粗，右下肺能够闻及湿罗音，心率105次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力检查不能合作，肌张力增高，左侧巴彬斯基征阳性。入院后查血常规：白细胞15*109/L、N0.86、HB105g/L、PLT334*109/L，肝、肾功效正常，血浆白蛋白：24g/L、前白蛋白0.5g/L，凝血功效：INR1.15、D2聚体1.58mg/L，CT：右侧额颞叶软化灶、两侧基底节及脑干区多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩、肺气肿、右下肺炎。问题：本患者肺炎经验性治疗需要覆盖那种病原体，根据是什么？该患者如果入住老年科，与否考虑进行静脉血栓栓塞症的防止，根据是什么？患者如何进行营养支持治疗？参考答案：本患者肺炎经验性治疗需要覆盖金黄色葡萄球菌，由于该患者神经系统损害后存在吞咽困难，有明显误吸存在，老年人吸入性肺炎致病菌需要考虑金黄色葡萄球菌。该患者属于静脉血栓栓塞症的高风险患者，应当立刻进行防止性治疗，由于根据Padua评分系统该患者最少存在：活动量减少（3分）、≥70岁（1分）、缺血性卒中（1分），累计5分，而≥4为高危，应接受防止性抗血栓治疗。该患者存在明显的营养不良，理应进行营养支持治疗。营养支持首选口服营养补充（ONS），该患者脑梗塞后出现球麻痹，不适合，能够予管饲，短期（1月以内）能够通过鼻胃管进行，长久管饲有条件的话能够经皮胃造瘘（PEG）或经皮小肠造瘘（PEJ）。另外患者在急性应激状态下能够短期予以肠外营养，但要及时转入肠内营养。病例5病情介绍：患者王**，男，96岁，因“无尿2天”入院。患者系退休工人，丧偶，有1子，其全家居留加拿大，有1女在我市，现年72岁，体弱多病。患者长久入住护理院，患有高血压、糖尿病、帕金森病、前列腺增生症；前发现结肠癌，予手术切除肿瘤，未作化疗；前发生脑梗塞，造成卧床不起，并渐呈木僵状态，予胃管鼻饲。现在使用的药品：阿司匹林、阿托伐他汀、尼莫地平、金水宝、非那雄胺、格列美脲、氨氯地平、美多芭。查体：T37℃、P85次/分、R20次/分、Bp120/60mmHg，体重46公斤，消瘦体型，贫血貌，呆滞，呼之无反映，听诊双肺呼吸音粗，右肺底能够闻及少量湿罗音，心率96次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。舟状腹，肝脾肋下未扪及，下腹部膨隆，叩诊呈浊音，肠鸣音削弱。双下肢轻度水肿。骶尾部见Ⅱ期压疮。四肢屈曲畸形，关节变形，肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、腓肠肌明显萎缩，肌张力增高，两侧巴彬斯基征阳性。入院后查血常规：白细胞9.3*109/L、N0.72、HB85g/L、PLT274*109/L，生化：白蛋白24g/L、前白蛋白0.04g/L、肌酐228umol/L、总胆固醇2.6mmol/L、低密度胆固醇1.3mmol/L、甘油三酯0.5mmol/L、血糖：5.8mmol/L，糖化血红蛋白6.2%，肿瘤指标：PSA26ng/mL、CEA20ng/mL，进一步CT检查：右侧额颞顶叶软化灶、两侧基底节及脑干区多发腔梗、脑萎缩、两侧硬膜下积液、脑积水，右下肺占位、两侧胸腔积液，尿潴留、前列腺肥大、周边带见结节病灶，肠腔内见大量粪便。问题：本患者现在有哪些可能存在的老年综合征，当下需要采用的应对方法有哪些？该患者应采用的诊疗原则及根据？该患者应选择哪些药品治疗方法，并阐明其根据？参考答案：老年综合征：认知障碍、失能、尿潴留、便秘、肌肉减少症、衰弱、营养不良、多重用药、无视现在应予保存导尿解除尿潴留，予通便药品改善便秘（如考虑粪嵌塞应予灌肠），并评定患者胃肠功效后选择适宜的营养支持方法。该患者应以“缓和医疗”（或称为缓和医疗、舒缓医疗）原则进行诊疗。根据在于老年综合评定（（1）躯体方面：超高龄（长寿）患者：95岁男性预期剩余寿命3年左右；罹患多个老年综合征：严重营养不良、日常生活活动能力完全丧失。（2）认知心理方面：重度老