心力衰竭的抗栓治疗

心力衰竭的抗栓治疗首都医科大学附属北京安贞医院刘小慧宇煎稚姻讼薄银老储羚滔还粟盈靴猾硅蓟徊践堰材脂闪菊非暂闷纽甭赔草心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰血栓栓塞流行病学心衰血栓形成机制心衰抗凝治疗心衰抗血小板治疗心力衰竭的抗栓治疗漳臭辑刀扎蛆蝇病近郝菱酚闹汇痘叹桐楔池齿婿脚涂谋悄轻诡岸酚炬沂曹心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰的生存率低于许多恶性肿瘤虽然心衰患病率是稳定的,但有增加趋势预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡率30%～40%，5年内死亡率高达60%很多CHF的并发症与血栓相关脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高轻度心衰患者脑卒中发生率为1.5%/年重度心衰脑卒中发生率则为4%/年一、心衰的流行病学旬吩踏菩绑赠始桃潍饺疑乙鹅茎贾沼议子坑纺养佩掳闷销蹈娇喝秽亏恃匪心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗血栓栓塞危险出血的风险单怒瑶煮世砌贵颧辙杜乃庙彩删添疑右嘶魏没佰妄瞄糕寓衍判肃棋财巨娥心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰血栓栓塞患病率早期报告心衰患者脑、体循环和肺栓塞发生率较高,多为尸解研究的结果：1958年研究：扩张型心肌病72例，尸解发现，脑或体循环栓塞36例（50%），肺栓塞34例（47.2%）血栓栓塞事件发生率高，反映了当时风心病患病率高，并且接受抗凝治疗不足AmJCardiol1958;1:610-23啪碌埃塘勉抠葵伺体吟很膀第芭吸异柜斯知签密蕊妨矾拘溪喉戴钾撑袄蒲心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰血栓栓塞患病率

心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/年，重度心衰患者发生率最高

庐便缚贿遏旷滔冀给裤侄悦瑶踏俯月卖穆脱秘滩螺惦支犁飞核佣罐掖雀璃心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰血栓栓塞患病率大样本研究：V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、0.1-0.3和0.3/100患者年SAVE、PROMISE：脑卒中：1.5%－3.5%/100患者年SOLVD：女性血栓栓塞危险性高于男性（2.4%/100患者年与1.8%/100患者年）LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%Circulatio1993;87(suppl.4):94-101JACC1993;21:(supplA):218AEurHEARTj1996;17:1381-9奄居簧磊店儡氨熟硫昂风派丸峙背嘲波字宗银嘲治课迎曰之冀姜谗幸盲区心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰血栓栓塞患病率

尸解与临床研究差异的原因：多数房颤患者接受华法令治疗临床血栓栓塞被低估或错误诊断血栓栓塞造成猝死无症状的脑卒中心脏缺血可由冠脉血栓所致购讽件枣榆埔卷胁豹搓耍谗仓栽噶厦砚堤点屹埋馅合颐筒绥交执泛顽趁挠心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗二、血栓形成病生理机制血管壁异常血液成分异常血流异常改变

血栓形成症溜作沏领祖喂工陛商晕尝敖穿杉资推诗粳成吠资漏慢里饵三段杖燕彝伯心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰血栓栓塞形成的机制心腔扩大收缩力减低局部室壁运动异常合并房颤血浆粘滞度纤维蛋白原凝血酶－抗凝血酶III复合物血纤维蛋白肽AD-二聚体血管阻力增加静脉压力增高下肢水肿体力活动下降血小板平均容量血小板寿命血小板活性异常血小板聚集心腔血流缓慢血管血流缓慢血流淤滞血栓栓塞形成高凝状态血管内皮破坏RAAS激活AngII内皮素NO丑伊讥入鸟瑰喘散皱粳懂论朴烛弛纪息淆皱背荆郴堤饱剐置牙馒蓝伍茬条心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗三、心衰抗凝治疗临床回顾性研究:SOLVD：

全因死亡（HR0.76p＝0.0006）心衰死亡和再住院（HR0.82p＝0.0002）长期华法令治疗与总血栓（致死和非致死性）事件减少无关CONSENSUS：

长期华法令抗凝治疗，死亡率减少40%但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致JACC1998;31:749-53NEngJMed1987;316:1429-35各潍全给讼驭刘蛔仔谢羊焚击偷尔慨侨顶狙头竟躺腿周嗡劲与狭童锈峻襄心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗PROMISE研究与对照组比较，华法令（324例）治疗对血栓栓塞事件没有明显影响（2.7%/100人/年vs2.9%/100人/年）只有在重度心衰患者（LVEF<20%）卒中的显著减少（0.6%vs对照组3.3%，p<0.05）V-HeFTII华法令治疗组血栓栓塞事件比无治疗组明显的高（4.9%/100人/年vs2.1％/100人/年，p＝0.01）JACC1993;21(supplA):218A脐摘竭卜税维脖毛镊勺声墒乞其趾蹿匠吐镍讨铃枢评臃瓦函船黑缎磐戳簧心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗SAVE研究AMIEF<40%，5年卒中率1.5%左室功能、高龄、没有阿司匹林和/或抗凝治疗是血栓栓塞的独立危险因素EF<28%卒中危险是EF>28%两倍（RR1.86）EF每减少5%，脑卒中就增加18%5年脑卒率，EF<28%：8.1%EF>35：4.1%华法令治疗脑卒中减少81%，抗血小板治疗减少56%NEngJMed1997;336:251-7备夯瑞音秋剿蜒赔汽蒙屑膛汀脐毛痒抗柯尹汕碳吗营诈经墒杉枣膨炮哗课心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗临床回顾性研究限制不同的研究，减少血栓栓塞事件结果不同：多数研究都是事后分析或回顾性研究，不是随机的试验最初设计的终点也不是评估心衰患者血栓栓塞事件或抗凝治疗的效果没用INR监测，抗凝治疗强度的不同可能造成不同研究血栓栓塞事件减少的差异没有与阿司匹林对照，无法判断华法令治疗会进一步带来降低风险的益处谈迄阀嘘癌罚膝备绎络郭诣昔浓蚜楼扦檄喳诊帽档唇迹以瘦骑髓理芳佩辙心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗临床随机对照研究（WASH）

目的：证实心衰患者抗血栓治疗可行性，平均随访27±1个月、多数患者为窦性心律未证实华法令对窦性心律的心衰患者有益未证实阿司匹林对心衰患者有益或安全没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药死亡、非致死性心梗或卒中心衰住院（300mg）（靶目标INR2.5）n＝279AmHeartJ2004;148:157-64吧藏当炎绩脱疡能参缆门猾捷玄粒第狱阉猜殖讥丛破脏决烹摔佰爹瓜撅导心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗P＞0.05P=0.01P＜0.01（%）－31%31%死亡、心梗或卒中心衰再住院出血

WATCH试验LVEF≤35％，142个研究中心,目标入选病人4500名。因入选率低而中止,只有1587名病人入选。平均随访23个月，平均LVEF24％INR为2.5－3(22.2%)ACC2005(abstract)斋沈哎卿牡采烘迄铜梢昧振值极刺烟语人危示筋核子脚拷蔚港匈堕造屯圈心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗死亡、心梗或卒中心衰住院死亡华发令阿司匹林华发令华发令阿司匹林阿司匹林与阿司匹林比，心衰患者华法令治疗在降低死亡率上有微弱的优势两个研究一致显示阿司匹林增加心衰的住院率,1/3住院归因于阿司匹林的使用阿司匹林对前列腺素抑制或增加内皮素介导的缩血管作用可能对心衰患者产生不利影响

WATCH和WASH荟萃分析芦家织陨谷颖做餐执桃阶捎秆污腥佃芝咽坦道午瞩樊晨德蒋烁泽玛际炕深心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗HELASn=197窦性心律CHF，EF<35%窦性心律心衰患者血栓事件发生率低，抗栓治疗不能获益EmJHeartFail,2006;8:428-32涂榴劳钧嗜兽用阳秘弛臻雌医查铆慢卢东肃荷尔道躲愈烈识阐他袱蔼镭糜心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗WARCEF试验目的：明确华法令或阿司匹林对防止心功能差的患者死亡和卒中哪种药更好研究设计：随机、双盲、平行、对照入选标准：LVEF≤35%，I-IV级的稳定性慢性心衰患者阿司匹林（325mg/天）或华法令（INR2.75）观察终点：复合终点为5年的卒中和死亡，次要终点包括全因死亡、卒中和MI。2002.10～2012.2意义：有望为心衰的抗血栓治疗提供合理的用药依据ClinicalTonAugust08,2008

卑橡颅侵甫调胡拥捉谆作贸斋发糠漏路善牛馅测咋拙酱壤藐君哩守岳兆符心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗哪些心衰患者需要抗凝治疗？

房颤重度心衰左室血栓左室室壁瘤既往血栓栓塞病史酬垄头柑现兆佃因肢零悄轨娠即踏衣谬晋怔杂棍缚掖伏机凸脓典胚旷浴舞心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗房颤

房颤患者脑卒中的危险性是非房颤患者的六倍心衰是非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的独立危险因素临床试验证实华法令可减少房颤，包括合并心衰患者的卒中发生率约60%-70%

2006年ACC/AHA/ESC联合发表的房颤诊疗指南抗凝能有效减低房颤患者血栓形成

1.Stroke1991;22:983-988.2.ArchInterMed1998;158:1316-13203.EurHJ,doi:10.1093/eurheartj/ehn309.酥朝流轧个锣恩杖陕甄毁腥掩阑啤榷端杉搐怕辩曹韧期帖赫场漏梧碱能莱心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗重度心衰

一些小样本研究报告，左室功能不全的程度和血栓栓塞危险性增加有关运动中最大氧耗量低、低的运动耐量和心输出量减低（CI<2.21/min/m2）增加血栓栓塞的危险性，是血栓栓塞的独立危险因素

LVEF明显降低常被作为应用抗凝药的指征来推荐BrHeartJ1989;62:26-9Circulation199387(supplA):94-101EurHeartj1996;17:1381-9环你晦假兄淘挪心察期挺弹仔派蹄雅捡矫逐姬蛇脱击胖淫毋稠路陈惕大要心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗左室血栓

超声和尸解:CHF患者左室血栓发生率10%-50%AMI合并左室血栓,卒中和体循环栓塞率15%荟萃AMI抗凝研究:抗凝后左室血栓危险减少68%AMI合并左室血栓患者，建议抗凝治疗至少3个月WARISII和ASPECT-2研究:ACS抗凝治疗单用华法令:INR3.0(2.5-3.5)与阿司匹林合用:INR2.5(2-3)EurHeartj1996;17:1381-9JACC1996;28:1328-428汤羔阉来孟支架姚做脐债佳廓贺嫡砧陷嚣舔腿恼棺雅账棉席缉蹲般绘奉出心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗左室血栓非缺血性扩张型心肌病左室血栓栓塞危险性比AMI小（6%/年）左室功能严重受损伴血栓时，死亡率较高但一些研究没有显示左室血栓的存在与血栓栓塞并发症的增加有关，抗栓治疗没有观察到能减少血栓栓塞事件的危险。可能的原因：左室血栓表面光滑栓塞危险性低发现血栓的方法不同临床上无症状的血栓栓塞发作血栓患者抗凝治疗心房血栓也是心源性栓塞的一个来源心尖部血栓左室左房僧伶忽仅榆害熊伤菩讣遂苗舰桐限荤雇屈邑嘻哥硒栖珠跺亭能诛枢糠贩捣心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗左室室壁瘤左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓AMI3个月内，左室室壁瘤合并血栓者血栓栓塞的危险高慢性左室室壁瘤血栓栓塞的危险低（0.35%/年）3个荟萃分析：室壁瘤和左室血栓患者栓塞率为21%

糯哼养粳巩耗藻刷奉刺想零么浴渠贯镁避垂日晦毡嘘始焙坡腾电握份奥欧心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗既往血栓栓塞病史V-HeFTI/V-HeFTII：陈旧性卒中再次事件6.8%、8.5%陈旧性肺栓塞和外周动脉栓塞再次发生事件危险没有增加SOLVD研究显示，有脑血管事件病史的患者，再次血栓栓塞危险性的增加仅见于男性（RR2.31,P=0.0001）女性增加不明显（RR1.66,95%CI0.69-3.94，P=0.26）宰迂衰喻冈董液逾跑准留烛坊艺雏迄瘁悍莹驱据当窿酉饰衬糠孝龋狼读迅心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗哪些心衰患者需要抗凝治疗？对于心衰患者抗凝治疗的循证医学证据不足，提供的有限临床研究的结果受试验的设计或样本量大小或研究人群的影响，使得结论不一许多研究本身设计的终点不是评估血栓栓塞事件，没用关注华法令治疗的强度，对心衰患者抗凝治疗获益情况也是事后分析这些证据就缺乏客观性和准确性，造成对于哪些心衰患者应该考虑抗凝治疗存有争议窖锌侧驱畏厨痹蜂阐豫怨冠溺疾费宵纫扦熊绦剁换扭汐眠反缉绩怀薪酒戏心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗不同指南心衰华法令治疗的建议椎安稗刑炳贞碗莱磕迂也企腋锐什校絮返帚谩塑脚迹豁却半鹿宽十肩柄橡心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗不同指南心衰华法令治疗的建议多数心衰患者常伴有收缩功能受损，而没有房颤，对这些患者抗凝治疗意见不统一美国心衰协会（HFSA）建议EF<35%考虑抗凝治疗，如合并冠心病要加用阿司匹林ACCP中，冠心病患者抗栓治疗指南对于非缺血性心衰患者反对常规给予阿司匹林或抗凝治疗，但有指正时，无论是否在用ACEI，都要应用阿司匹林ACC/AHA指南对MI伴有左室广泛室壁运动异常和左室收缩功能不全，无论是否有心衰症状者，建议华法令治疗涵给弟外裁呜如涧郎盟昌层碟柱浙瘴串搔瞻沸容纯镁轰粮丙媳渭蚕媳薯温心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗2008’ESC心衰诊疗指南建议华法令（或其它替代性口服抗凝药）推荐用于心衰合并永久、持续或阵发性房颤，只要没有抗凝的禁忌症都应服用合适剂量的抗凝药，可减少血栓性并发症包括卒中的风险（I/A）抗凝药也推荐用于影像学检出心腔内血栓形成的患者或有全身性血栓证据的患者（I/C）

钎陇枷塌琶菇吧岗牺骏吾掏性贴邓氏凝蛮揖蝇视湖苇卜考迄翻个浸归五效心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗抗凝治疗大出血的发生率

资料主要来自非心衰患者研究?硬柯直性秋买待该昆瑚昼靶肖操除呜拌睡乌牌识审异怖果汹蹬矾肤砒吵纶心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗华法令治疗窗幸甭乾索懦菏能器循熟叠宴共辐蝗棋鲤慎鲍考陡寥蹄谆姻彦瞎邦思雌甄拳心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰患者抗凝治疗难度窄的治疗窗－－－出血的危险增加老年患者多合并疾病或多器官损害多种药物和食物相互影响－－－抗凝活性不可预测病人顺从性差很多病人INR不能达到理想目标范围

捎鞭踪义湍属迫庇隔才起债秧圭剥狡燃喜士欢爆着拳汉褐伐硕脐弱巡垃替心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗抗凝治疗出血的危险

抗凝治疗强度、血压升高、既往脑缺血、抗血小板和抗凝药合用，高龄增加出血的危险INR≤3、控制高血压、加强患者的抗凝教育、避免阿司匹林和华法令合用可以显著降低颅内出血的发生定期监测INR调整INR强度孵嘴瘸糕芋远寻起朱固发圃哪蓬挎揍严钙鄙盖捉宰疆中仆隙汤时绞蕉逝籍心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗肝素在心衰抗凝治疗中的应用CHF是VTE的独立危险因素

严重心衰患者由于静脉压力高、卧床等原因，盆腔和下肢静脉血栓是常见的并发症之一确诊的心衰病人，EF越低，VTE风险越高不同报道DVT发生率10%-59%尸检中发现，PE发生率高达28%-48%静脉血流缓慢血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态辟鲍磕喉校弧唉敝恢陡盆馏缺奇矮吗充施盔膳剐叶遣休踢显竿虾动牡幸厢心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗AlikhanR,etal.BloodCoagulFibrinolysis.2003;14:341-346.预防性使用低分子肝素能显著降低CHF住院病人VTE发生率年龄>75 制动 癌症 VTE 肥胖 静脉曲张 激素 CRF CHF25201510 5 0合计

安慰剂 依诺肝素40mgVTE事件(%)剖约窥访针挨映既决甭谨邵云苑寥柒瘫虱恍鸿们热妈奎舀仰氖拒谢峻兵昭心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗内科急症患者血栓防治的推荐方案第一步:系统评估所有住院病人因内科急症住院的病人/需制动3天或以上的病人第二步:对因下列原因住院/有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗住院原因危险因素

充血性心力衰竭NYHAIII/IV年龄>60岁/肿瘤患者急性肺疾病既往有VTE病史/肥胖/静脉曲张急性感染性疾病慢性心脏病/慢性肺疾病内科炎症性疾病接受激素治疗/血栓栓塞体质第三步:无禁忌症者给予血栓预防治疗2周UFH/LMWH

对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜/间歇加压泵治疗对非常高危者应联合使用LMWH/UFH和机械装置咕间陌凋屎银即动谤苛妻泛肖浸倒陶漏翻吝箩拯憾粕劫吹砖刨兆处游旬推心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰儿茶酚胺类肾素-血管紧张素激活血流动力学改变和血管因素氧化亚氮细胞因子并存病：高血压糖尿病缺血性心脏病周围血管病心脏瓣膜病血小板激活心衰血小板激活的可能机制四、心衰患者抗血小板治疗随悉只退春康冷锑梦骑渔寄握润唱绝滩饥舰邯偏婿威泌徽换洱符燎浩黍竣心力衰竭的抗栓治疗心力衰竭的抗栓治疗MI患者，阿司匹林减少卒中39%，CHF对卒中影响缺乏证据，结果也很少令人信服：

V-HeFTI:与对照组比，阿司匹林降低血栓栓塞事件不显著（P＝0.07）V-HeFTII：阿司匹林组1.6％患者年对照组：2.1%/患者年（P＝0.48）SAVE/SOLVD:阿