李宜瑞教授治疗反复呼吸道感染经验

李宜瑞教授治疗反复呼吸道感染经验

李益瑞教授长期以来一直从事反复呼吸道感染的防治工作，在诊断和治疗方面积累了丰富经验。笔者有幸侍诊,不揣笔拙,整理以飧读者。1临床表现与治疗关于反复呼吸道感染的临床分期,既往有的研究把反复呼吸道感染分为感染期和非感染期;或感染期和恢复期;而导师倡导分为急性感染期和非急性感染期。其临床意义在于:急性感染期和非急性感染期两者概念完整,且两者临床表现相差大,急性感染期时感染的症状明显,在临床中易于分别,从而易于把握分期。在治疗上,急性感染期侧重抗感染,而非急性感染期则侧重调理免疫功能,两者治疗重点不同。如以感染期和非感染期区分,虽概念上完整,但感染期时,若感染迁延,或隐性感染,则很难与非感染期鉴别,则给治疗上带来被动;若以感染期和恢复期区别,则首先概念上就不确定,因为恢复期可能还处于感染期,或感染期后期可能也处于恢复期了,存在交叉重复,在临床中较难适从。2肺气功虚证型关于反复呼吸道感染的临床辨证分型,导师总结了自己多年的临床经验认为:(1)“肺常不足”、“脾常不足”是反复呼吸道感染的病理基础。肺为“华盖”,主气,宣发肃降全身的气机,主卫外而为固。若小儿“肺常不足”,故易于感染外邪而致本病,吴鞠通所云:“小儿稚阳未充,稚阴未长者也。其脏腑薄,藩蓠疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触。”脾为“后天之本”,“气血生化之源”,肺脏发育及生理功能赖脾胃之腐熟运化。若脾胃虚弱,“土不生金”不能化生营卫以充养肺卫,则亦可致反复呼吸道感染。故肺脾气虚证是反复呼吸道感染主要之证型。岭南地区地处中国南方,气候炎热多湿,导师通过长期临床观察认为:长期生活在该地区的小儿,汗多气耗,腠理疏松,多禀肺气不足,卫外不固的体质,且患儿嗜食冷饮、“凉茶”,过服清热解毒之药,滥用抗生素等,均可损伤脾胃。“四季脾旺不受邪”,若脾气不足,土不能生金,亦可致卫外失固,而见反复呼吸道感染。(2)肺脾气阴两虚证型也是小儿反复呼吸道感染中非常重要的证型,其主要病机是由于肺脾气虚,营阴不能内守,津随气耗;或反复外感,过用辛散之品,耗气伤阴。导师这一学术观点为其多年来临床经验之总结,但确与有关文献研究一致,肺脾气虚证与肺脾气阴两虚证为反复呼吸道感染最常见之证型,这说明导师对反复呼吸道感染证型把握之准确。3肺虚土不生金,则重土在反复呼吸道感染非急性感染期的治疗中,导师十分重视脾胃的作用。她认为,脾与肺是母子关系,肺病日久可累及脾土,而脾胃气虚,“土不生金”,亦必加重肺虚。“内伤脾胃,百病由生”,故调理脾胃为治疗本病之根本,通过加强脾胃的功能,补土以生金,肺气充盛,则病无由生。在具体治疗上,导师提出调理复感儿脾胃的五大法则:化、清、健、消、养。3.1化湿之法——化湿之法即化湿、化痰。小儿脾胃常不足,湿邪易留滞中焦,脾阳不振,水湿不化,湿郁日久亦可成痰,临床上表现患儿食欲不振,疲乏,腹胀,痰多便溏,舌苔厚腻等。故治疗上重视化湿除痰。化湿之法包括化湿、渗湿、燥湿:化湿喜用之药有藿香、苏梗、佩兰;渗湿用薏苡仁、云苓、扁豆;燥湿化痰用陈皮、法半夏。常用杏仁配伍薏苡仁,薏苡仁性微寒而能利水渗湿、健脾清热,补肺利尿,《本草纲目》云:“薏苡仁,阳明药也,能健脾益胃……”。杏仁性微温味苦,苦泄降气,气降则水调,又可能润肠通便,以利水湿,《珍珠囊》曰:“……利胸膈气逆,润大肠气秘。”两药相配寒温并用,通补结合,共奏调理气机、化湿之效。若湿而兼滞,喜用木瓜配伍,健脾除湿和胃、消食化滞,《本草拾遗》示:“下冷气,强筋骨,消食……”。3.2肺药热之养胃指清理胃肠积热及清退虚热。复感儿常因脾胃虚弱,乳食积滞,痰湿内结,食滞和痰湿又易化热从而导致胃肠积热。《外感温热论》指出:“三焦不得从外解,必致成里结,里结于何?在阳明胃与肠也。”此外,多次感邪之后,尤其是外感热病后,肺脾气阴耗伤,可致虚热,故治疗上,以清理胃肠积热、退虚热、调理中焦升降枢纽为首要,禁苦寒太过以重伤脾胃。清退虚热常选用糯稻根、人参叶。糯稻根,甘平,入肺脾胃经,清热养阴,健脾开胃,《中国医学大辞典》云:“养胃,清肺,健脾,退虚热”。人参叶性微寒味微甘、苦,归肺脾心经,益气健脾,兼清热。清胃肠积热常选用连翘、蒲公英。连翘性微寒味苦,能清热解毒透邪,并善清心而散上焦之热。蒲公英性寒味甘苦,解毒利湿且长于散滞气,《本草衍义补遗》:“解食毒,散滞气……”。两药相配,清热散滞气,对反复呼吸道感染之口臭,嗳腐吞酸,大便秽臭,舌质红苔黄厚腻之阳明实热效优。3.3南治疗南实践以养脾尚菌指健脾理气。脾胃气虚为反复呼吸道感染非急性感染期之病机根本。临床上导师主张健脾理气开胃以固本清源,喜用太子参配五爪龙佐以云苓。太子参性平味甘、微苦,归脾、肺经,有补脾生津之效,《本草再新》:“治气虚肺燥,补脾土,消水肿,化痰止渴。”五爪龙甘微温而无黄芪之燥热,俗称“南芪”,有腱脾、益气、化湿之功。参“芪”合用,强补脾胃而无燥热之弊。茯苓,甘淡平,归心脾肾经,健脾利水渗湿,《本草衍义》:“……补心脾不可阙也。”三药合用,共奏健脾理气之功,对脾胃气虚津少,食少腹胀者尤宜。且健脾之中常气阴兼补,多配扁豆、薏苡仁、木瓜、糯稻根以养脾阴。3.4评论员、酸、黄进入前消食化滞。反复呼吸道感染患儿脾胃虚弱,运化无权,如患儿饮食偏嗜或恣食肥甘厚味,易致食滞内停。临床常见纳差纳呆,腹胀或嗳腐吞酸,大便秽臭,舌苔白腻或黄腻。宜消食化滞,喜用芒果核配莱菔子、鸡内金。芒果核有行气散结,化痰消滞之功。莱菔子辛甘平,入脾胃肺经,有消食化积,降气化痰之功用,《本草纲目》曰:“下气定喘,治痰,消食除胀……”。鸡内金,甘平,归脾、胃、小肠、膀胱经,有健脾消食之功,《本草纲目》:“治小儿食疳……”三药相配,治食滞尤佳。3.5肺阴、脾阴病指滋养肺脾。肺脾阴虚是指肺脾两脏的形质及由水谷精微所化生的津液与营血等物质亏乏,濡养无权。小儿稚阴稚阳之体,反复呼吸道感染因长期反复患病,常有肺阴、脾阴的不足,症见形体消瘦,发育缓慢,甚则五心烦热,口干舌燥而不欲饮。文献分析亦提示,反复呼吸道感染非急性感染期中气阴两虚证仅次于肺脾气虚证,故应滋养肺阴脾阴。导师喜用云苓、苡仁、扁豆、糯稻根等甘淡药物。酸甘化阴,亦常选用木瓜、山楂等甘酸之品,以化生营血。再者,滋养之法,不唯药治。导师十分重视食疗,主张小儿饮食要均衡营养,不偏食,加强卫生管理。4治泻养心,调和胃导师平素推崇万全“如用药,贵用和平”之主张,遣药制方重在切合病机,平衡阴阳,针对岭南地区反复呼吸道感染呈现虚中夹滞、夹湿、夹痰的证候特点,总结出健脾益气、补肺固本、化湿消滞的治法,并筛选出以岭南中草药五爪龙为君药的中药复方“复感宁”。方中五爪龙为桑科榕属粗叶榕的根,甘微温,气香,入肺脾经,具补脾益气、祛湿化痰、健脾化湿功效,民间常以代黄芪使用,而无黄芪之温燥,俗称“南芪”,为君药。太子参甘微苦平,归脾肺经,功效健脾补气、生津;云苓,甘淡平,归心脾肺经,健脾渗湿;苡仁,甘淡微寒,归脾胃肺大肠经,能利水渗湿、健脾止泻,为臣药。鸡内金,甘涩平,归脾胃、小肠、膀胱经,健胃消食化积;人参叶甘苦微寒,归肺脾心经,益气健脾、养心安神,兼清热化痰止咳;芒果核,行气化痰消食为佐药;生甘草,甘平,归脾胃肺心经,清热解毒、化痰止咳,并调和诸药,兼制五爪龙之温性,为使药。现代药理研究也表明:五爪龙含氨基酸、糖类、甾体、香豆精,具有止咳、祛痰,抑菌作用。太子参有镇静、催眠之功,对中枢神经有兴奋作用,能增加消化液分泌。茯苓多糖能使胸腺、淋巴结重量增加,增强细胞免疫反应。鸡内金含胃激素、角蛋白、氨基酸及微量的胃蛋白酶和淀粉酶,能使胃液分泌和胃的运动增强。甘草能刺激巨噬细胞的吞噬作用,促进多克隆抗体产生,从而增加机体免疫力。全方既有五爪龙益气固表,又有云苓、太子参