去瓣下皮瓣下角膜磨饰术的安全性及有效性

去瓣下皮瓣下角膜磨饰术的安全性及有效性

准分子激光上皮下膜研磨是近年来广泛使用的一种广泛的光学手术方法。它不仅可以减少准分子激光膜切开术（prk）后膜下雾面积的发生率，还可以防止因旋转准分子激光上皮面而导致的相关并发症。同时，它也具有两种手术方法的优势。高活性上皮瓣制备是LASEK手术成功与否的关键。但即使是高活性上皮最终也要凋亡,被新生的上皮代替,保留已部分失活的上皮是否有意义?而去除上皮瓣是否会增加术后角膜上皮下雾状混浊的发生概率?我们试图通过对去瓣LASEK手术和保留上皮瓣LASEK手术2种方式的比较观察,探讨去瓣LASEK手术的安全性及有效性。现报告如下。1数据和方法1.1等效球镜度-2.5d,去上混凝土组,2.8.7.7.7.7.7.7.7.7.720例患者中男性14例,女性6例,年龄18~35岁,平均(24±4)岁,保留上皮瓣组等效球镜度-2.50~-9.75D,平均(-5.83±1.56)D,中央角膜厚度466~586μm,平均(514±22)μm,去除上皮瓣组等效球镜度-2.75~-10.00D,平均(-5.83±1.7)D,中央角膜厚度471~588μm,平均(512±21)μm。1.2两组患者保留上屏障方式下t嘴唇去上抗菌效果比较对20例行LASEK手术的患者,左、右眼分别采取保留上皮瓣与去上皮瓣方式,去上皮瓣组为试验组,保留上皮瓣组为对照组,比较2组术后角膜上皮恢复时间、术后1、3个月视力及角膜上皮下雾状混浊情况。1.3普南普林眼光法0.4%盐酸奥布卡因滴眼液(倍诺喜)表面麻醉2次,眼部常规消毒铺巾,开睑器开睑,以瞳孔为中心,置7.5mm直径上皮环钻,做蒂位于角膜上方的角膜表面印迹,置直径8.0mm的角膜酒精罩,20%酒精浸润12~18s,将酒精罩内酒精吸干,供液手术平衡液(BSS)充分冲洗;应用上皮铲沿角膜印迹轻轻分离上皮,保留上皮瓣组在激光切削完毕后,将上皮瓣顺水推舟式复位,去上皮瓣组激光切削完毕后,将上皮瓣去掉,戴角膜接触镜。术毕滴普拉洛芬滴眼液(普南普林)及左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥眼水)各2次,每5min1次;术后1d开始滴普南普林眼水、可乐必妥眼水及重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶(贝复舒凝胶),每日4次;待角膜上皮恢复正常后,加滴0.1%氟米龙眼水,然后根据角膜情况决定0.1%氟米龙眼水使用次数及时间。1.4混凝土结构参数采用Snibson等分级方法:0级:没有发现角膜上皮下雾状混浊;0.5级:上皮下雾状混浊极轻,几乎没有;1级:轻微的角膜上皮下雾状混浊,不影响屈光;1.5级:轻微的角膜上皮下雾状混浊,对屈光有轻度的影响;2级:中度角膜上皮下雾状混浊,可以验光但较困难;3级:混浊妨碍了屈光检查,虹膜详细情况被部分遮挡;4级:明显混浊,完全遮挡了虹膜详情;5级:不能看清前房。1.5个月视力及视网膜雾状混湿情况比较2组术后角膜上皮恢复时间、术后1、3个月视力及角膜上皮下雾状混浊情况,计量资料比较采用t检验,计数资料比较用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。2组患者视力及嘴唇上瞳状混叠情况比较试验组角膜上皮恢复时间较对照组短,差异有统计学意义,术后1、3个月视力及角膜上皮下雾状混浊情况2组间差异无统计学意义。见表1。去瓣LASEK手术较保留瓣LASEK手术角膜上皮恢复快,2种术式均安全、有效。3无痛性lasekPRK术后角膜上皮下雾状混浊产生的机制:主要是由于术后基底膜不规则,角膜上皮细胞增生活跃,在角膜创伤修复过程中成肌纤维细胞增生及其分泌过多紊乱排列的胶原纤维出现所致。产生原因可能与伤口愈合的个体差异或者角膜上皮刮除不均匀、表面不光滑,造成角膜修复反应明显有关。以往认为,LASEK所致角膜上皮下雾状混浊明显减少或不发生的主要原因在于创建了一个能在激光切削后立即覆盖角膜基质的完整的角膜瓣,而此瓣为活性瓣,在术后早期充当了保护层的作用,使角膜细胞免于氧化,减少凋亡,阻止了深层角膜细胞的迁移。此外也减少了术后泪液中炎症介质对角膜激光切削区的侵蚀和角膜细胞坏死,细胞坏死是角膜上皮下雾状混浊形成的主要原因。国内目前有多家医院推行的所谓的无痛性LASEK手术,是在去除上皮瓣后,用一低浓度的丝裂霉素棉片浸润激光扫描区域10~20s不等,充分冲洗之后再配戴角膜接触镜。他们认为,该方法术后眼部刺激症状轻、视力恢复快、术后视觉质量更好、角膜上皮的更新速度更快、很少出现角膜上皮下混浊。而我们除在试验组中去掉上皮瓣外,术中并未使用丝裂霉素等特殊步骤,只是术毕加用了普拉洛芬滴眼液,2组患者术后也没有疼痛感,在刺激症状、角膜上皮下雾状混浊发生及远期视力方面与上述方法并没有什么差别。去除上皮瓣组角膜上皮恢复相对较快,也未发生明显的影响视力的角膜上皮下雾状混浊,是否说明并没有因为无上皮瓣的保护而加快深层角膜组织的迁移,也没有发生泪液中炎症介质对角膜激光切削区的侵蚀和角膜细胞坏死呢?