黄振文老舒张性心衰课件

无视的老年心衰类型

舒张性心衰特别提示老年人呼吸困难(不明原因),六成以上舒张心衰舒张心衰主要病症:呼吸困难利尿剂十分有效老年人少输液:宁少勿多,宁慢勿快,宁糖勿盐病例报告1

女,78岁。发作性闷气、呼吸困难半年,以端坐呼吸、气喘急诊入院。午夜1点,突然喘息、呼吸困难,急诊入院,测血压178/106mmHg,

口唇发绀、端坐位,四肢湿冷、烦躁。两肺布满哮鸣音和细湿啰音。心率108次/min,可闻S3奔马律。肝脾(-),下肢不肿。近半年有3次类似发作,均治疗好转出院

无高血压、糖尿病病史

胸片:心影不大,两肺淤血改变

心脏彩超:各心腔大小正常,LVEF65%显示舒张功能明显减低。E/A比值>2

NT-ProBNP6800pg/ml

住院后给予速尿40mg静脉注射，静脉滴注硝普钠,病情逐渐稳定。次日明显好转

诊断:舒张功能障碍,急性左心衰次日好转后胸片急诊胸片(肺水肿)病例报告2男,88岁,间断胸闷1年,4个月前加重,不能平卧。有高血压、糖尿病史20年。体检:HR64bpm,R20bpm,BP112/73mmHg入院诊断:

冠心病?肺部感染?冠造:

RCA中段20%,LCX远段20%,LAD中段30%彩超:左室内经47mm,左房52mm,E/A<1,EF61%错误的治疗1.50%葡萄糖100ml20%力能200mi11.4%乐凡命200ml

丙氨酸谷氨酸胺10g10%氯化钾10ml10%氯化钠20ml10%葡萄糖钙10ml25%硫酸镁5ml

水乐维他2支

脂溶性维生素1支IVgttqdNS100ml

哌拉西林/舒巴坦3.0IVqttqd

氟康唑400mgIVgttqd3.NS100ml4.NS100ml

沐舒坦150mgIVgttqd5.5%葡萄糖250ml

硝普钠25mg

潘乃金针30mlRI4U

IVgttq8h6.NS100ml

多索茶碱0.3IVgttqd7.速尿40mgIV11:00

速尿40mgIV15:008.普米克令舒4ml

他布西林雾化液4ml雾化吸入治4天后,病情越来越重,咯痰、胸闷、坐位

病重时治疗后修改治疗

输液:宁少勿多/宁慢勿快/宁糖勿盐只静滴硝普钠每日750ml只静滴1批抗生素(+葡萄糖液100ml)静脉注射速尿80mg80mg80mg

一.定义

舒张功能障碍心力衰竭,又称舒张性心衰

是指心室舒张功能障碍、而收缩功能正常或相对正常的心衰。二.病理

老年人心脏:心内膜胶原纤维/弹力纤维增生;心肌退行性变,室壁僵硬,舒张顺应性下降

动脉管道系统:僵硬、钙化

静脉管道系统:

受体丰富、易痉挛收缩心肌肥厚心肌间质浸润心肌疤痕心肌缺血糖尿病心肌病淀粉样变可有可无

舒张功能是一陡直的对数曲线:LV舒张末容积在一定范围内,肺楔嵌压(PCWP)不超18mmHg,无肺水肿假设回心血量稍增加,那么PCWP急剧升高,出现急性肺水肿图左室舒张功能曲线三.机制

50100150200LV舒张末容积(ml)PCWP(mmHg)24181260这就可解释老年人平时无病症,而在高钠饮食(水钠潴留/夜间回心血量增多)、大量快速输液时,极易发生急性严重肺水肿

四.临床表现

1.病症胸闷、呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸早期活动后气短、乏力;严重时突发急性肺水肿,甚至心源性哮喘

2.体征

S4/S4奔马律

左房压偏高,

左室舒张功能减低,心房收缩力/充盈率均增强

S3/S3奔马律

左房压高(>18mmHg),或兼左室收缩障碍

肺底湿啰音及P2增强

持续肺淤血/肺动脉高压

血压常增高(代偿)

提示心脏收缩正常1.胸部X线对肺淤血/肺水肿诊断有重要价值。心影正常/略增大,那么符合舒张功能不全

2.NT-proBNP增高与舒张心衰正相关。快速鉴别心源性呼吸困难/肺源性呼吸困难五.实验室检查利用钠尿肽诊断心衰流程

临床检查，心电图，胸部X线，超声心动图钠尿肽BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/mlBNP100~400pg/mlNT-proBNP400~2000pg/mlBNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml慢性心衰不可能不确定慢性心衰可能3.心电图:左房衰竭(P-tf值增大);左室肥厚/劳损V1P-tf值阳性左室肥厚劳损4.彩色超声心动图

正常二尖瓣血流速率频谱呈正向双峰:第一峰(E)舒张早期左室主动快速充盈第二峰(A)舒张晚期左房收缩左室被动充盈

正常:E峰>A峰,

E/A>1超声:舒张功能障碍二尖瓣血流频谱异常早期:左室缓和减慢,E峰下降,A峰升高,E/A1,称缓和受损期随病情进展:左房压增高,二尖瓣跨瓣压差增大,流速增加,E峰增高;左室压快速上升,1<E/A<2,称“伪正常化充盈期〞晚期:左房压显著高,二尖瓣跨瓣压极高(E峰大);但心室压迅速上升与左房压平衡,A峰很小,那么E/A>2,称限制型充盈期正常早期晚期美国ACC/AHA标准：典型心衰病症和体征，超声心动图无瓣膜病，LVEF正常(≥0.50)08欧洲ESC诊断：①有心衰证据，利尿剂反响好；②LVEF正常(≥0.50)/轻度异常；③有左室松弛、充盈、舒张或僵硬度异常证据术语“舒张性心力衰竭〞有别于广义的“正常射血分数的心力衰竭〞,后者包括急性二尖瓣反流和其他原因的肺循环淤血状态六.诊断七.治疗:

舒张心衰(急性肺水肿)①端坐位:

两腿下垂②吸氧:

滤氧瓶30%酒精去泡沫③舌下含化硝酸甘油:

每5分钟一片/连续6次④吗啡(重症/烦躁):静注或皮下注射⑤呋噻米:静脉注射40~200mg⑥硝普钠(尤其伴血压高):静脉滴注⑦硝酸甘油(仅用于ACS左心衰):静脉滴注⑧左室不扩大:不用洋地黄(除非快速房颤)利尿剂选择?(KnaufundMutschler,1996)速尿40mg双氢克尿塞25mg(利尿降压药)希帕胺40mg(利尿降压药)ESC`2021指南:

急性心衰利尿剂指征及剂量(mg/d)中度速尿20-40根据临床病症口服或静注托拉塞米10-20监测血钾、血钠、肌酐及血压严重速尿静注40-100静注增加剂量速尿静滴(5-40mg/h)优于高冲击剂量托拉塞米20-100口服或静脉有水钠潴留,均须用利尿剂,直至干体重,然后以最小有效量长期维持干体重标志:1.

呼吸困难及肺啰音消失(R16~18次/分)2.水肿消退3.体重连续3天稳定(波动<0.5kg)利尿剂本卷须知:体重减kg/d,达干体重后,服维持量双氢100mg/d(平台);速尿剂量不限(线性)消炎痛减弱速尿作用,诱发氮质血症(不用)肾功能损害:襻利尿剂首选噻嗪类:肌酐去除率<30ml/min时失效襻利尿剂:肌酐去除率<5ml