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文档简介

青岛市工伤鉴定申请书范本尊敬的青岛市劳动保障局：我是XXX公司的一名职工，于XXXX年XX月XX日在工作过程中遭受了工伤事故，现特向贵局申请工伤鉴定，希望能够得到公正的评估和相应的工伤待遇。一、基本情况1.职工基本信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位：XXX公司职务：XXXX联系电话：XXXXXXXXXXX2.工伤事故基本信息：事故发生时间：XXXX年XX月XX日事故发生地点：XXX公司工作现场（具体地址：XXXXXXXXXXXXX）事故经过描述：请详细描述事故发生的经过、现场情况以及造成的伤害。二、就医情况1.就医时间及地点：就医医院名称：XXXXXXXXXX就医时间：XXXX年XX月XX日至今就医证明材料：请附上医院开具的诊断证明、病历、住院证明以及其他相关医疗文件。2.伤情描述：请详细描述受伤部位、伤势程度、治疗情况、康复进展等。三、工伤责任认定1.工伤事故责任：请陈述事故发生时的工作环境及工作条件，是否存在违规操作、安全设施不全、管理不善等情况，并提供相关证据和目击证人证言。2.鉴定请求：请贵局依法对本次工伤事故进行鉴定，并判断事故责任所属方。四、其他材料请附上以下材料：1.身份证复印件；2.劳动合同复印件；3.工伤保险凭证复印件；4.其他与工伤事故相关的证明材料。以上所述内容属实，如有虚假，愿意承担法律责任。特此申请！申请人签名：_______________日期：__________以上是一份针对青岛市工伤鉴定的申请书范本，希望贵局能够根据实际情况进行鉴定，并依法给予工伤待遇。希望能够得到公正的评估和对应的支持。感谢贵局的关注和支持！附件：1.身

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