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文档简介
青岛市工伤鉴定申请书范本尊敬的青岛市劳动保障局:我是XXX公司的一名职工,于XXXX年XX月XX日在工作过程中遭受了工伤事故,现特向贵局申请工伤鉴定,希望能够得到公正的评估和相应的工伤待遇。一、基本情况1.职工基本信息:姓名:XXX性别:男/女年龄:XX岁身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位:XXX公司职务:XXXX联系电话:XXXXXXXXXXX2.工伤事故基本信息:事故发生时间:XXXX年XX月XX日事故发生地点:XXX公司工作现场(具体地址:XXXXXXXXXXXXX)事故经过描述:请详细描述事故发生的经过、现场情况以及造成的伤害。二、就医情况1.就医时间及地点:就医医院名称:XXXXXXXXXX就医时间:XXXX年XX月XX日至今就医证明材料:请附上医院开具的诊断证明、病历、住院证明以及其他相关医疗文件。2.伤情描述:请详细描述受伤部位、伤势程度、治疗情况、康复进展等。三、工伤责任认定1.工伤事故责任:请陈述事故发生时的工作环境及工作条件,是否存在违规操作、安全设施不全、管理不善等情况,并提供相关证据和目击证人证言。2.鉴定请求:请贵局依法对本次工伤事故进行鉴定,并判断事故责任所属方。四、其他材料请附上以下材料:1.身份证复印件;2.劳动合同复印件;3.工伤保险凭证复印件;4.其他与工伤事故相关的证明材料。以上所述内容属实,如有虚假,愿意承担法律责任。特此申请!申请人签名:_______________日期:__________以上是一份针对青岛市工伤鉴定的申请书范本,希望贵局能够根据实际情况进行鉴定,并依法给予工伤待遇。希望能够得到公正的评估和对应的支持。感谢贵局的关注和支持!附件:1.身
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