外科辅助上颌骨快速扩弓的相关争议

外科辅助上颌骨快速扩弓的有关争议上颌牙弓狭窄是颌骨畸形中常见的错颌畸形，外科辅助上颌骨快速扩弓在临床上是一种手术创伤小且效果明显的辅助手术，本文就外科辅助上颌骨快速扩弓（SurgicallyAssistedRapidMaxillaryExpansion，SARME）的适应证、手术方式、术后的牙-上颌骨鼻腔复合体的变化及术后的并发症等存在争议问题进行有关综述。标签：上颌牙弓狭窄；外科辅助；上颌骨快速扩弓上颌横向发育局限性是一种常见的错颌畸形，影响患者的咬合功效及美观。现在，针对这一问题有不同的解决办法。对腭中缝未完全骨化的未成年患者，能够通过矫形扩展即快速扩弓（Rapidpalatalexpansion，RPE）进行治疗。而腭中缝已经闭合的成年患者单纯RPE效果往往不恒定，临床上采用外科辅助的办法进行治疗。如：SARME，上颌骨分块骨切开术。而SARME事实上是使用牵引器进行牵张成骨（distractionosteogenesis，DO）。早在1860年Angle等[1]就首先使用快速扩弓运用螺旋扩弓器产生的力克服腭中缝组织的生物性强度使骨缝分离，矫治上颌牙弓狭窄，该办法至今仍广泛使用。而SARME概念的初次提出是在1938年。采用单纯腭中缝截骨术。SARME因其安全有效，逐步成为研究的焦点。随着研究的进一步，人们对SARME有关方面的争议逐步增加。为此，本文对SARME的有关问题进行综述。1SARME适应证的有关争议下列所述适应证是对发育已完毕的成年患者。1.单侧上颌骨狭窄。[2]2.只有上颌骨横向的发育局限性，无其它的骨畸形，需增加牙弓长度，纠正后牙反牙合。3.当扩弓量不不大于5mm时，为减少分块截骨手术的危险性、不精确性及不稳定性，需先行SARME扩开上颌牙弓，为后续的正颌外科手术做准备。4.腭裂继发上颌骨发育不全的扩弓治疗，纠正微笑时过宽的颊侧前庭沟间隙。5.存在上颌牙弓狭窄但无拔牙指针。6.当RPE扩开腭中缝失败后。[3]7.上颌骨横向发育局限性并伴有鼻中隔歪曲或阻塞型睡眠呼吸暂停。[4]8.为了在成年人治疗中减少牙齿疼痛，减轻牙周并发症。[5]以上所述适应证即使已经较为明确，可在临床上应用SARME治疗时仍存在较多争议，Bailey等[2]指出当LeFortI型上颌骨分块手术扩弓达成6-7mm时，致密的硬腭后部粘膜成为扩弓的重要阻力，而SARME却能获得更大的扩弓量。那么腭裂术后患者由于其腭部瘢痕的弹性更差，上颌骨分块扩弓与否更应当谨慎选择？与SARME含有相似效果，但创伤较小的上颌骨快速扩弓（RPE）及创伤较大的LefortI型截骨分块手术又合用于什么样的患者？Altug[6]将男女进行分类研究发现，女孩的腭中缝闭合是在14-15岁，男孩是在15-16岁，因此不同性别的患者施行RPE的时机不同。如果患者未发育完毕但靠近成熟，为了减少RPE的不良反映，如牙齿的颊向倾斜及疼痛，以及提高患者的依存性，能够使用SARME进行扩弓吗？当扩弓量为6-7mm时，使用LefortI型分块手术与否也能够达成SARME稳定的效果？总而言之，终究使用哪种方式扩弓，要从患者的性别、年纪、畸形程度、畸形类型、手术后的变化、术后效果的长久稳定性、创伤大小、安全性等着手进行综合分析，从而选择最适的办法。2SARME不同截骨部位的争议2.1扩弓阻力部位的研究：某些颌面部骨骼是上颌骨快速扩弓的重要阻力部位。Provatidis等[7]建立成人头颅的三维有限元分析模型，使用Hyrax扩弓器，扩弓量是1.75mm，同时使用同一头颅做RME加力扩弓的离体实验研究，应力分析成果显示应力最大的部位在上颌骨和颧骨。Provatidis等[8]建立成人头颅的三维有限元模型。使用Hyrax扩弓器，扩弓量是7.5mm。应力分析成果显示应力最大的部位发生在上颌骨、颧骨、鼻骨和蝶骨翼板处。Jafari等[9]使用12岁孩子的头颅建立RME的三维有限元模型，使用Hyrax扩弓器.扩弓量是10mm，成果显示上颌骨第一磨牙和尖牙之间的牙槽突、上颌结节、颧骨、颧弓、鼻中隔、蝶骨处都有极大的应力产生。Sergio等[10]使用光弹性材料建立头颅模型，进行不同量的模拟扩弓，并分析阻力。在没有对模型进行截骨即开始模拟扩弓，即RPE，成果显示颧上颌骨壁、颧上颌缝、上颌骨正中缝是重要的阻力部位。当上颌骨前外侧壁和腭中缝打开后，模拟扩弓显示颧上颌骨壁的阻力明显减小，扩弓继续，磨牙区、上颌结节处、翼板区的阻力明显增加。将翼上颌连接打开，阻力重要集中在磨牙区及上颌结节处。扩弓继续加力，阻力仍然集中在磨牙区及上颌结节处。以上使用不同的两种办法进行扩弓阻力分析，成果显示，外科辅助上颌骨快速扩弓的阻力部位与扩弓量含有有关性。当扩弓量逐步增大时，翼上颌连接以及鼻中隔也逐步成为扩弓的重要阻力部位。而鼻中隔的松解和翼上颌连接的打开会引发不同程度的出血。因此临床上鼻中隔的松解及翼上颌连接与否离断存在较大的争议。2.2翼上颌连接与否离断：Laudemann等[11]通过对不同年纪组患者术前后的三维CT数据进行分析，发现不大于20岁的患者翼上颌连接没有必要离断，而年纪不不大于20岁的翼上颌连接应打开。这是从患者的年纪着手进行分析研究得出的结论。而Pereira等[12]认为针对狭窄区域的不同，应进行不同的解决。A：上颌牙弓前后均狭窄的病人，应将四个解剖部位都进行截骨（前部是梨状缝，侧方是颧牙槽嵴，后方是翼上颌连接，中间是骨化的腭中缝）；B：当狭窄重要集中在前部时，除翼上颌连接外其它三处都应打开；C：当狭窄重要集中在牙弓后部时，将四个解剖部位全部打开，然后将梨状缝用钢丝将其结扎。使得扩弓重要集中在后部。Kilic等[13]通过对翼上颌连接离断或不离断的经历过SARME的18位患者进行有关的临床研究发现（两研究组年纪差距较小）：1、两者都能够有效的进行上颌骨及牙弓的横向扩宽。2、翼上颌连接不离断时磨牙出现更明显的倾斜。3、翼上颌连接离断时上颌骨基底部扩开的更加明显。4、翼上颌连接不离断时扩展区域重要集中在磨牙区，而翼上颌连接离断时扩展区域重要集中在前磨牙区。而Pereira等[12]通过6例患者的研究分析则发现翼上颌连接打开时磨牙区扩展更加充足。为什么会有相反的研究成果？有待大样本的具体研究分析得出更加有力的解释。姜文辉等[14]通过三维有限元的建模分析SARME不同截骨方式的应力分布，发现只要翼上颌连接不离断，扩弓时此处的应力分布就比较大，对颅底的解剖构造会存在潜在的危险。那相比手术风险，翼上颌连接终究要不要打开，在什么状况下打开？2.3鼻中隔与否离断：Deeb等[15]认为不松解鼻中隔而经历SARME的患者，术后鼻中隔的位置没有发生明显的变化。Reinbacher等[16]通过术前术后的CT对鼻中隔的有关角度进行研究同样也发现，鼻中隔没有打开的必要。Anttila等[17]也赞成此观点。Reinbacher等[16]将鼻中隔运动与扩弓量联系起来，认为扩弓量越大时，鼻中隔会发生对应的运动，他将这归因于不充足的骨扩展，可因果关系终究是什么？3截骨方式的争议近年来，超声骨刀以其较小的创伤及较高的精度而在颅颌面手术中被临床医生广泛使用，它对骨组织含有良好的切割效能，当碰到粘膜、血管、神经它就停止切割。早在Robiony等[18]就报道在局麻下使用超声骨刀进行SARME。Rana等[19]收集30例患者进行超声骨刀与骨锯、骨凿的对比研究。他发现使用超声骨刀行SARME的时间平均增加约10分钟。另外，使用上颌窦内充血水平来衡量两者的出血状况，使用超声骨刀组的出血明显少于骨锯组，但是两者的血红蛋白变化没有明显的差别。费时是超声骨刀的缺点，与增加患者的全麻手术时间相比，哪个更可取？4牙-上颌骨鼻腔变化的争议4.1牙-上颌骨的变化：Zambon等[20]通过模型测量分析发现：SARME术后，牙弓周长、牙弓长度及前中后部的牙弓宽度明显增加。Kurt等[21]通过对上颌牙齿石膏模型测量的研究发现前磨牙间距以及磨牙间距都是明显增加的，上颌牙弓的长度也是明显增加的。而腭穹窿高度无明显变化，上颌牙弓的深度也无明显变化。Gungor等[22]通过头颅侧位片及石膏模型的研究发现上颌骨水平向的变化最大，如上颌尖牙、上颌前磨牙、上颌磨牙的间距都明显增加。在失状向上UI-NA距减小（即切牙点后退），ANS-Me增加，S-Go增加。由Gungor可推断上颌骨在失状向上发生了顺时针旋转。Altug[23]在的研究中就发现了此现象。Parhiz等[24]在再次通过50位病人的术前术后的头颅侧位片研究发现PP-SN、、ANB增加，U1-SN、U1-PP减小.证明上颌骨发生了顺时针的旋转。SNA增加即A点前移。altug等[25]通过对经历过SARME及RME的侧位片进行分析发现SNA减小，上颌切牙点均后退。而Biederman等[26]和Haas等[27]通过临床研究发现经历过RME的上颌骨是前移的，针对这一现象Hass提出2种假设：当旋转中心位于腭中缝的任何部位时，上颌骨是后退的。当旋转中心位于后部某一侧时，上颌骨体现为前移，即A点前移。在扩弓过程中如何控制旋转中心，让上颌骨按照设计进行移动，这一问题有待进一步研究。4.2鼻腔的变化：l大部分有关研究的文章都通过临床研究证明经历过SARME的患者术后鼻腔体积是增大的。临床上也可听到部分患者自诉其通气功效变好或打呼噜的症状减轻。Zambon等[20]使用鼻声鼻阻对经历过SARME的患者进行测量研究发现，鼻腔体积及鼻呼吸功效明显改善。Sverzut等[28]使用鼻声及鼻阻力测量评定经历过SARME的患者术后6个月的鼻有关尺寸的变化。成果显示最小横截面积及鼻腔体积都明显增大。Deeb等[15]对经历过SARME的16例患者通过CT进行研究分析，成果显示：14例患者鼻腔体积是增加的，最少5.1%，最大的达成；35.3%，绝对的鼻腔体积增加平均约0.74立方厘米。另外作者强调，鼻腔体积的增加与横向扩展的量没有有关性。那么，鼻腔体积的增加呈现不同的成果，这一成果终究与那些因素有关？5SARME的并发症及不同种类扩弓器使用的争议外科辅助上颌骨快速扩弓装置现在重要分为两类，一类是牙支持扩弓器如Hyrax，使用牙齿作为支抗。另一类是骨支持式扩弓器，腭部的骨组织直接作为支抗。SARME术中、术后的并发症不同的研究者在其报道中以不同的形式及不同的侧重点进行过有关的描述。Reinbacher等[16]和Verlinden等[29]分别对牙支持式及骨支持式的SARME的有关并发症进行具体的报道。Reinbacher等[16]通过对使用Hyrax的120例经历过SARME的患者进行术后回访研究，分析其并发症。他发现术后既没有牙、牙周的有关问题也没有手术的有关并发症的患者只有28位。其中最重要的并发症是上颌骨不对称及不充足的扩展，发生率为13.3%。另首先为牙龈退缩，发生率为8.3%。2例患者中切牙的牙槽骨发生了明显的缺失，最后导中切牙脱落，重要是由于梨状缝劈开时损伤了其牙槽骨。基于中切牙脱落，Betts等[30]建议将扩展潜伏期延长为2周，然后开始较慢速度的扩展，这样能够避免将来的损伤。另外，牙齿还体现为脱色及不同程度的牙槽骨吸取。这些并发症平均的随访时间为5.6个月。Verlinden等[29]通过观察经历过SARME的73例使用骨支持式扩弓器的患者，总结分析其并发症，其重要是与扩弓装置有关的，如扩弓器松动、位置变化、扩弓组件的丢失等。术后感染发生了3例，扩弓不对称的患者5例，另外，1例腭裂患者的扩弓装置完全脱落，最后不得不使用牙支持式扩弓器继续治疗。作者通过中切牙的X线片研究其牙周健康状况，发现2例患者的3个牙周袋探针深度达4-5mm。综合以上两位学者的研究可发现，SARME术中及术后中切牙的健康问题值得关注，术后不对称及不充足的扩弓较常发生，针对这些问题我们有待进一步研究分析，找到发生问题的机制从而更加好的避免这些并发症的发生。SARME的并发症与扩弓器的使用亲密有关。Reinbacher等[16]与Verlinden等[29]的研究成果显示牙支持式扩弓术后牙周问题较突出，而骨支持式扩弓，扩弓器发生问题的概率较大，Verstraaten等[30]通过对骨支持式的SARME进行系统性综述发现其牙齿颊向倾斜与牙支持扩弓术后无明显区别。牵引器使用的类型始终也是争议较多的问题。James等[31]在英国对经历过SARME的患者进行随机收集分析总结，仅仅11%的患者在使用骨支持式扩弓。重要是由于牵引器的价格较高，牵引器复杂，且骨支持式SARME的手术技术不是很纯熟。但骨支持的SARME的优点是其牵引力与骨块更加平行，牙齿倾斜少。现在，基于已有的临床研究，终究使用哪种扩弓器进行扩弓也是一种有争议的问题。6.展望以上研究从基础到临床，使我们对SARME的有关问题有了全方面的认识。但是研究越多，我们的思考越多，疑问越多。如：1、翼上颌连接什么时候应当打开，打开或不打开对同一扩弓量会产生什么不同的影响。2、鼻中隔要不要打开与否应和扩弓量联系起来观察其鼻中隔运动的状况，从而给出更加有说服力的结论。SARME后鼻中隔的运动与扩弓的不对称性终究谁因谁果？3、鼻腔体积的增加和哪些因素有关？4、为什么会有不对称扩展，如何解决？基于以上所提问题，但愿有更多的学者一起努力，通过严谨的大样本随访来将SARME的有关问题研究的更加清晰。参考文献[1]胡静，沈国芳.正颌外科学[M].北京：人民卫生出版社，.[2]BaileyLJ，WhiteRPJr，ProffitWR，etal.SegmentalLeFortIosteotomyformanagementoftransversemaxillarydeficiency[J].OralMaxillofacialSurg，1997Jul；55（7）：728-31.[3]SuriL，TanejaP.Surgicallyassistedrapidpalatalexpansion：aliteraturereview[J].AmJOrthodDentofacialOrthop，Feb；133（2）：290-302.[4]姜文辉，王旭东.外科手术辅助上颌骨快速扩弓的研究进展[J].口腔颌面外科杂志，，19（6）：431-435.[5]DeebW，HansenL，HotanT，etal.Changesinnasalvolumeaftersurgicallyassistedbone-bornerapidmaxillaryexpansion[J].AmJOrthodDentofacialOrthop，Jun；137（6）：782-9.[6]AltugAtacAT，KarasuHA，AytacD.Surgicallyassistedrapidmaxillaryexpansioncomparedwithorthopedicrapidmaxillaryexpansion[J].AngleOrthod，May；76（3）：353-9.[7]ProvatidisC，GeorgiopoulosB，KotinasA，eta1.Invitrovalidatedfiniteelementmethodmodelforahumanskullandrelatedcraniofacialeffectsduringrapidmaxillaryexpansion[J]ProcInstMechEngH，，220（8）：897-907.[8]ProvatidisC，GeorgiopoulosB，KotinasA.eta1.OntheFEMModelingofcraniofacialChangesduringrapidmaxillaryexpansion[J].MedEngPhys，，29（5）：566—579.[9]JafariA，ShettyKS，KumarM.StudyofstressdistributionanddisplacementofvariousCraniofacialstructuresfollowingapplicationoftransverseorthopedicforcesathreedimensionalFEMstudy[J].AngleOrthod，，73（1）：12-20.[10]SergioML，MárcioDM，LucianaA.PhotoelasticAnalysisofStressDistributionofSurgicallyAssistedRapidMaxillaryExpansionWithandWithoutSeparationofthePterygomaxillarySuture[J].JOralMaxillofacSurg，，69：1771-1775.[11]LaudemannK，PetruchinO，MackMG，etal.Evaluationofsurgicallyassistedrapidmaxillaryexpansionwithorwithoutpterygomaxillarydisjunctionbaseduponpreoperativeandpost-expansion3Dcomputedtomographydata[J].OralMaxillofacSurg，Sep；13（3）：159-69.[12]PereiraMD，deAbreuRA，PradoGP，etal.Strategiesforsurgicallyassistedrapidmaxillaryexpansionaccordingtotheregionoftransversemaxillarydeficiency[J].IntJOralMaxillofacSurg，Sep；41（9）：1127-30.[13]KilicE，KilicB，KurtG，etal.Effectsofsurgicallyassistedrapidpalatalexpansionwithandwithoutpterygomaxillarydisjunctionondentalandskeletalstructures：aretrospectivereview[J].OralSurgOralMedOralPatholOralRadiol，Feb；115（2）：167-74.[14]姜文辉王旭东王冬梅，等.3种截骨方式辅助上颌骨快速扩弓的应力分布[J].上海口腔医学，；18（6）：609-14.[15]DeebW，HansenL，HotanT，etal.Changesinnasalvolumeaftersurgicallyassistedbone-bornerapidmaxillaryexpansion[J].AmJOrthodDentofacialOrthop，Jun；137（6）：782-9.[16]ReinbacherKE，WallnerJ，PauM，etal.Surgicallyassistedrapidmaxillaryexpansion：feasibilityofnotreleasingthenasalseptum[J].IntJOralMaxillofacSurg，Mar；42（3）：321-5.[17]AnttilaA，FinneK，Keski-Nisula，etal.Feasibilityandlong-termstabilityofsurgicallyAssistedrapidmaxillaryexpansionwithlateralosteotomy[J].EuropJOrthodont，；26：391–5.[18]RobionyM，PoliniF，CostaF，etal.Ultrasonicbonecuttingforsurgicallyassistedrapidmaxillaryexpansion（SARME）underlocalanaesthesia[J].IntJOralMaxillofacSurg，Mar；36（3）：267-9.[19]RanaM，GellrichNC，RanaM，etal.Evaluationofsurgicallyassistedrapidmaxillaryexpansionwithpiezosurgeryversusoscillatingsawandchiselosteotomyarandomizedprospectivetrial[J].Trials，Feb17；14：49.[20]ZambonCE，CecchetiMM，UtumiER，etal.Orthodonticmeasurementsandnasalrespiratoryfunctionaftersurgicallyassistedrapidmaxillaryexpansion：anacousticrhinometryandrhinomanometrystudy[J].IntJOralMaxillofacSurg，Sep；41（9）：1120-6.[21]KurtG，Altug-Ata？AT，Ata？MS，etal.Stabilityofsurgicallyassistedrapidmaxillaryexpansionandorthopedicmaxillaryexpansionafter3years’follow-up[J].AngleOrthod，Jul；80（4）：425-31.[22]GungorAY，TürkkahramanH，BaykulT，etal.Comparisonoftheeffectsofrapidmaxillaryexpansionandsurgicallyassistedrapidmaxillaryexpansioninthesagittal，vertical，andtransverseplanes[J].MedOralPatolOralCirBucal，Mar1；17（2）：e311-9.[23]AltugAtacAT，KarasuHA，AytacD.etal.Surgicallyassistedrapidmaxillaryexpansioncomparedwithorthopedicrapidmaxillaryexpansion[J].AngleOrthod，May；76（3）：353-9.[24]ParhizA，SchepersS，LambrichtsI，etal.LateralcephalometrychangesafterSARPE[J].IntJOralMaxillofacSurg，Jul；40（7）：662-71