实用慢性阻塞性肺疾病诊疗规范

慢性阻塞性肺疾病【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种含有气流受限特性的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反映有关。COPD重要累及肺部，但也可引发全身症状。COPD与慢性支气管炎和肺气肿亲密有关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功效检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊疗为COPD。如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊疗为COPD。慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2%。【临床体现】一、症 状缓慢起病、病程长。重要症状：1.慢性咳嗽普通为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。2.晐痰普通为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。3.气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐步加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。4.喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可出现。5.其它晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减等。二、体 征早期体征不明显。随疾病进展出现下列体征。视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽——桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；2.ug诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。3.听诊两呼吸音削弱，呼气延长，有些患者可闻千性啰音和(或)湿性啰音。另外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。【实验室检查及特殊检查】一、肺功效检查是判断气流受限的重要客观指标，对COPD诊疗，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行。1.一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比例（FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值比例(FEV1%预计值)，是评定COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%者，可拟定为不能完全可逆的气流受限。2.肺总量（TLC)、功效残气量（FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减少，表明肺过分充气，有参考价值。由子TLC增加不及敗增高程度大，故RV/TLC增高。3.深吸气量（IC)减少，IC/TLC下降，是反映肺过分膨胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPD生存率有关。4.一氧化碳弥散量(DLCO)及CLCO与肺泡通气量(VA)比值(DL-CO/VA)下降，该项指标供诊疗参考。二、胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，后来可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性变化，也可出现肺气肿变化。X线胸片变化对COPD诊疗意义不很大，重要作为拟定肺部并发症及与其它肺疾病鉴别之用。三、胸部CT检查CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊疗有一定意义。四、血气检查拟定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，因此仅合用于COPD合并呼吸衰竭者。五、其 他COD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。【诊疗与严重程度分级】重要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功效检查等综合分析拟定。不完全可逆的气流受限是COPD诊疗的必备条件。即吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可拟定为不完全可逆性气流受限。凡含有吸烟史和(或)环境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状者均应行肺功效检查。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功效检查时FEV1/FVC<70%及/或FEV1/FVC〈80%预计值，对这些病人在除外其它疾病后，亦可考虑诊疗为COPD。根据吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC及FEV1%预计值成果，可作COPD肺功效分级(表3—1〉。表3—1COPD肺功效分级Ⅰ级FEV1/FVC<70%（轻度）FEV1≧80%预计值Ⅱ级FEV1/FVC<70%（中度）50%≦FEV1<80%预计值Ⅲ级FEV1/FVC<70%（重度）30%≦FEV1<50%预计值Ⅳ级FEV1/FVC<70%（极重度）FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值伴呼吸衰竭根据肺功效分级，结合临床体现，预计COPD患者的临床严重程度：I级（轻度COPD)除有I级肺功效异常外，普通可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者可能还没认识到自己的肺功效是异常的。II级（中度COPD)，有II级肺功效异常。症状进展，有气短症状，重要是运动后气短加重。患者常因此就诊。III级(重度COPD)，含有III级肺功效异常。气短症状加剧，并重复出现急性加重，影响生活质量。Ⅳ级：(极重度COPD)，肺功效严重受损（Ⅳ级），患者生活质量明显下降，如果发生急性加重，可危及生命。另外，患者体重指数(BMI），6分钟步行距离(6MD）以及生活质量评定(如圣乔治呼吸问卷)亦可作为预计COPD病情严重程度的指征。COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需变化基础唧常规用药者；普通在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。稳定时则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。【鉴别诊疗】一、支气管哮喘多在小朋友或青少年期起病，以发作性哮喘为特性，发作时两肺充满哮鸣音，缓和后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张实验阳性。二、支气管扩张有重复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状。合并感染时有多量脓性痰。有肺部湿性啰音、杵状指。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨02、可见支气管扩张变化。三、肺结核可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现结核病灶。四、肺 癌有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并重复发生，胸部X线片及C2、可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、可屈支气管镜检查以至肺部病变活检，可有助于明确诊疗。五、其 他如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别。【并发症】一、慢性呼吸衰竭常在重症急性加重时发生，COPD症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，含有缺氧和二氧化碳潴留的临床体现。二、慢性肺源性心脏病由于COPD肺病变引发肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，造成肺动脉高压、右心室扩大和肥大，最后发生右心功效不全。【治疗】稳定时治疗1.教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染的环境。2.支气管舒张剂涉及短期按需应用以临时缓和症状及长久规则应用以防止和减轻症状两类。短效β2受体激动剂：重要有沙丁氨醇气雾剂，每次100〜200ug(1〜2喷),雾化吸入，疗效持续4〜5小时，每24小时不超出8〜12喷。特布他林,气雾剂亦有同样作用。短效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病惯用的制剂，重要品种为异丙托溴铵气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁氨醇慢，持续6〜8小时，每次40〜80ug(每喷20ug，3〜4次/日。茶碱类：缓释茶碱，每次0.2g,早、晚各一次；或氨茶碱0.1g，3次/日。除以上支气管扩张剂外，长效β2受体激动剂尚有沙美特罗、福莫特罗等制剂，但现在较少单独使用。噻托溴铵为长效抗胆碱药，含有较好作用。不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用，减少不良反映。3.吸入糖皮质激素长久规律吸入糖皮质激素仅合用于FEV1〈50%预计值(Ⅲ级、Ⅳ级），有临床症状，并重复急性加重的COPD患者，糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。4.祛痰药对痰不易咳出者可应用。惯用药品有盐酸氨溴索，每次30mg，3次/日；或羧甲司坦，每次0.5g，3次/日；或N一乙酰半胱氨酸等。急性加重期治疗1.拟定急性加重期的因素及病情严重程度。最多见的急性加重因素是细菌感染或病毒感染。2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3.支气管舒张剂药品同稳定时有严重喘息症状者可予以较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇2500ug或异丙托溴铵500ug、或沙丁氨醇1000ug加异丙托溴铵250〜500ug通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓和症状。4.控制性吸氧发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过面罩吸氧。Fi02=21+4*氧流量（L/min)，公式对预计吸入氧浓度有参考价值。普通吸入氧浓度应为28%〜30%,避免因吸入氧浓度过高引发二氧化碳潴留。5.生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据预期的病原菌类型及药品敏感状况积极选用抗生素治疗。如予以β-内酰胺类/β内酰胺酶克制剂；第二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹喏酮类等，门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛0.5g，2次/日，或左氧氟沙星0.2g