外科工作流程

序号管理流程具体阐明门诊入院开具住院告知单。电话告知病区护士做好接受患者的准备。危重患者由医生护士护送到病区。严格执行首诊医师负责制医嘱1、执行医嘱制度。2、紧急状况下口头医嘱，需要护士复述名称、剂量和使用方法，急救结束后6小时内补记。3、含糊医嘱需要重新核算后执行。初次病程统计2、入院统计（医、护）3、入院病情评定（医、护）4、入院知情告知、宣传教育（医、护）普通患者病情综合评定应在24小时内完毕，危重患者1小时内完毕。2、初次病情评定，涉及病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从状况、家庭支持状况、医患沟通状况及自理能力等。主治医师查房，书写主治医师查房统计查房内容：对新入院、危重、诊疗未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈说；检查病历并纠正其中错误的统计；理解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行状况及治疗效果；决定出、转院问题。主任查房，书写主任查房统计，由科主任或诊疗小组组长决定与否手术查房内容：要解决疑难病例；审核对新入院、重危患者的诊疗、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。患者有不利于手术的合并症，请有关科室会诊会诊申请单填写完整，会诊成果记入病程。完善术前检查：心电图、胸片、三大常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及传染性疾病筛查等。预计出血量，必要时备血。化验单粘贴整洁。可根据本专业特点制订术前必查项目。术前病情评定（医、护）术前有术者查房统计、术前病情评定成果记入病程。护理人员将术前病情评定状况记入护理统计。术前讨论1、术前讨论在术前72小时内完毕。2、凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许可不进行术前讨论。3、二级手术术前讨论由医疗组长主持，三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请有关科室专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。4、讨论内容涉及：患者术前病情评定的重点范畴，手术风险评定，术前准备，临床诊疗、拟施行的手术方式、手术风险与利弊，明确与否需要分次完毕手术等。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防备方法、术后观察和护理规定等提出针对性意见和建议，充足进行讨论，最后由主持人总结并拟定手术方案。术前小结订立手术知情同意书2、输血知情同意书3、高值耗材/自费项目知情同意书由术者于术前24小时内，征得患者或家眷同意并签字，将知情同意成果统计于病历中。交代其它可供选择的诊疗办法。知情同意书应由手术医师先订立，然后由患者或近家眷、授权委托人订立。手术医嘱，上传手术告知单，完毕术前准备工作备皮、灌肠、禁食水等，术前与否应用抗生素，与否做皮试。需要术中冰冻的，提前1天具体填写病理申请单送至病理科规定尽量填全各项内容，注明做冰冻的大致时间，方便病理科做好准备；除填临床诊疗外，提出要解决的问题，如拟定“病变性质”、“切缘有否浸润”、“淋巴结有否转移”等等。若该手术为重大手术，需要进行上报主管医师负责填写《重大（致残）手术申请表》，科主任签字后，最少在手术前一天上报医务处。麻醉医师访视麻醉医师提前1日访视患者，评定病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，拟定ASA分级，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。填写《手术风险评定表》，计算出NNIS评分手术风险评定分级=2分时，择期手术必须在科主任、医疗组长的组织下进行科内讨论，必要时进行全院会诊和讨论；手术风险评定分级=3分的择期手术，科主任按重大手术上报。患者入手术室前完毕手术标记标示由参加手术医师进行，主刀医师进行确认。必须在获得患者和（或）家眷的同意后、患者家眷或监护人在场的状况下方可进行。如患者意识不清且无家眷在场的状况下，须有最少2名手术医师共同确认标示。对于双侧、多重构造（手指、脚趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱），不管与否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。03、黑色记号笔标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表达，余以L/R表达）。手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。手术患者交接各项病程统计打印签字齐全，化验单粘贴整洁。手术标记完整。手术室人员持手术告知单接手术病人时，与病房或ICU护士床旁交接，严格核对(科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、腕带、手术名称等)，在病人交接统计单上签字。同时检查病人皮肤准备状况及术前医嘱执行状况，携带病历和X线片等有关物品。危重病人应由病房或急诊科护士、手术医生护送至手术室，并与手术室护士、主麻医师交接病情并登记。手术安全核查手术安全核查是由含有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方进行。2、麻醉开始前由手术医师主持，手术开始前由麻醉医师主持，出手术室前由巡回护士主持。出手术室前完毕全部签字。3、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据状况需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士与麻醉医师共同核查。术后患者与否需要进入麻醉恢复室进入恢复室指征：1、全部全身麻醉手术病人，术前没有严重并存疾病，手术过程没有明显并发症，不含有术后ICU监护指征者。2、椎管内麻醉手术时间在2小时以内；手术麻醉过程有明显的呼吸循环波动者；术前存在明显的并存疾病，不含有ICU监护指征者。3、65岁以上老年、14岁下列小儿，辅助镇静镇痛麻醉未苏醒或并存明显内科疾病，呼吸循环指征不平稳者。4、麻醉期间发生低体温、明显低氧血症、严重过敏反映等手术麻醉并发症和普通性手术意外状况，又不符合ICU监护指征者。术后患者交接麻醉医师向主管医生交接术中用药，输血输液量及生命体征，并共同将患者送入病房，主管医师在麻醉统计单接班医师处签字。术后患者转运术后危重和气管插管全身麻醉病人，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同送至ICU，与ICU护士具体交接有关注意事项及携带物品，做好有关交接统计。送到麻醉恢复室的患者，苏醒后普通由专职护士护送回病房，特殊状况由麻醉恢复室医师和手术医师共同护送回病房。专职护士与责任护士认真交接班。不进入麻醉恢复室和ICU的患者由手术医师、麻醉医师、手术室人员护送患者回病房。术后医嘱手术后医嘱必须由手术医师或主管医师开具。长久医嘱次序：xxx术后护理常规，xxx麻醉后护理常规，护理级别、病危与否、饮食、体位、三管、监护、药品、多个治疗方法手术统计术后初次病程手术主刀医师在术后24小时内完毕手术统计；参加手术医师在术后即时完毕术后初次病程统计。及时打印并签字。3、手术统计重要内容：手术过程、麻醉效果、出血量和输血量、术中病理、多个引流管、填塞物等。上级医师查房术者查房术后24小时内应有上级医师查房，并有统计，术后持续3天应有术者或上级医师查房的病程统计。内容涉及患者生命体征、病情变化、治疗方案及防止和解决并发症的方法。2、镇痛药品的使用状况和停用状况记入病程。防止深静脉血栓和肺栓塞防止方法记入病程。麻醉后访视对于麻醉后病人应在术后24小时内进行随访，并将随访成果记入麻醉统计单。使用镇痛泵或者有麻醉并发症者，应继续随访。术后病情评定在术后适宜时间，根据患者术后病情再评定成果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。2、对特殊治疗、抗菌药品和麻醉镇痛药品按国家有关规定、指南执行。非计划二次手术上报手术前需电话上报医务处，术后24小时内由主管医师按照规定填写《非计划再次手术报告表》一式两份，科室主任签字确认后，上报医务处，一份科室存档。出院前病情评定2、出院前上级医师查房患者出院应由主治医师以上（涉及主治医师）在评定患者健康状况、治疗状况、家庭支持能力及本地卫生资源等基础上，按照本科的具体规定决定。自动出院病情不适宜出院而患者或家眷规定自动出院者，医师应加以劝阻，充足阐明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果。如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）同意，由患者或其委托代理人订立有关知情同意书后办理出院手续，方可离院。如患方回绝签名，医师在病程统计中写明知情同意告知状况及患方回绝签字的状况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名。出院医嘱患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情协助其选择适宜的交通工具，让患者安全地出院。出院统计出院统计应涉及：入院状况、入院诊疗、诊疗通过、出院状况、出院诊疗、出院医嘱六部分。出院诊疗：出院诊疗与首页名称相一致。出院医嘱：出院后患者的饮食、休息、康复等方面的注意事项。4、出院后用药的具体名称，剂量使用方法。随诊随访复查等。诊疗证明出具医学诊疗证明书的人员应为含有主治医师及以上职称，在本医疗机构注册的执业医师，出具诊疗证明书的医生对所做出的诊疗负法律责任。医师不得出具与自己执业范畴无关或者与执业类别不相符的医学证明文献。原则上，急诊开具病休假时间普通不超出3天，门诊不超出1周，慢性病不超出2周，特殊状况不超出1个月。随访全部出院患者初次随访于出院后一周内进行。治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访。复诊1、出院患者的初次复诊预约应由主管医师在患者出院时完毕。2、患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，确保治疗的持续性。特殊专项管理需要输血的患者申请用血时严格执行临床用血申请分级管理制度输血申请单填写完整。完善输血前检查。输血同意书订立完整。规范书写输血病历。大量输血时填写大量用血申请单，一式三份。疑难危重患者科室内疑难患者讨论，统计在疑难病例讨论统计本。请有关科室会诊，急会诊10分钟、普通会诊24小时内到位，会诊单要填写完整，注意：会诊类别，会诊的目的，会诊时间，医师签字，会诊医师签字，会诊医师资质，会诊成果在病程中反映等。必要时组织全院会诊。疑难危重患者注意病情谈话，谈话统计要书写完整。知情同意书、病危告知书要填写完整。4、死亡患者要订立尸体解剖同意书，书写死亡病例讨论。转科转院患者转科流程：病程书写完整，转出统计书写完毕，开出医嘱，拟定拟转出的科室准备接受后由医护人员护送到有关科室。核心细节如：昏迷、新生儿、三无人员等的转交接流程，转入重症医学科的患者注意患者的危重评分及转入/出原则。住院超30天患者书写阶段小结，分析因素，制订改善方法。填写《住院超30天患者管理与评价表》将该患者作为大查房的重点。临床途径/单病种符合临床途径的患者订立同意书，进入途径途径变异时填写变异因素。途径结束时点击完毕途径，并打印表单。病例中有有关临床途径记载符合单病种的患者完整填写单病种表单提交科主任审核完毕。抗菌药品使用使用抗菌素要有指征。