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文档简介

月经与中医体质相关性研究调查问卷1、您的饮食偏嗜【多选题】□是□否2、您的饮食喜好【多选题】□辛辣□清淡□喜热□喜生冷□甘甜□酸□咸□油腻□炙烤3、睡眠习惯【多选题】□早睡□晚睡□正常4、睡眠时间【多选题】□6小时及以下□7—8小时□8小时以上5、睡眠品质【多选题】□良好□一般□差6、平时体育锻炼【多选题】□经常□偶尔7、自觉压力【多选题】□较小□一般□大8、情志【单选题】○情志正常○急躁易怒○多愁善感○胆怯易惊9、初潮【填空题】________________________10、月经周期天数【多选题】□无规律（天一天）□有规律（约天）11、经期天数：【单选题】○3天○3-7天○7天12、经量【单选题】○偏少（〈2片卫生巾/日）○中等（2-5片卫生巾/日）○偏多（5片卫生巾/曰）13、经色【单选题】○鲜红○暗红○淡红14、经质【多选题】□正常□稀薄□稠厚□血块15、经期前后是否有痛经？【多选题】□是□否16、经期前后是否有痤疮（痘痘）【多选题】□是□否17、经期前后是否有乳房胀痛【多选题】□是□否18、您的年龄，姓名，身高，体

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