吻合板高度对主客观位置的影响

吻合板高度对主客观位置的影响

咬合板广泛应用于各种下颌关节疾病（td，以前被称为下颌关节疾病综合征）的治疗。已经50多年的历史，其平均临床效率为70%90%。有关咬合板对颞颌关节及咀嚼肌的作用机制已有许多报道,但目前对于咬合板的临床应用及其对髁突运动的影响仍然有不明之处。本研究目的在于调查戴咬合板前及戴不同厚度的稳定性咬合板后髁突位置的变化,以及在最大自主紧咬和叩齿运动中改变咬合板厚度对髁突三维方向运动的影响,为临床上咬合板的选择提供参考。1材料和方法1.1tmd的分离牙列完整(第三磨牙除外)的健康男性自愿者5名,平均年龄28岁(25～37岁),无咀嚼肌疼痛、TMJ疼痛或弹响及开口受限等TMD症状及体征。1.2制作切口间配比自凝塑料(PalaPressVario,KulzerCo.,Ltd)制作3付上颌稳定性咬合板,根据测量戴咬合板前后右侧上下颌中切牙固定测量点之距离差值确定咬合板厚度分别为3(A)、5(B)和7mm(C)。仔细调整每一咬合板与对颌牙的接触以达到前牙切嵴及后牙颊尖有广泛、均匀、稳定的接触。1.3下颌面弓、区域内突、切牙和侧突的运动过程分析1.3.1JM—1000型下颌运动三维测量系统(Gnatho-Hexagraph,OnoSokkiCo.,Ltd)由带LED(发光二极管)的轻质头架及下颌面弓、两架CCD照相机和计算机分析系统组成,照相机距头架及下颌面弓1.2m,探测下颌运动时上下颌LED发光点的相对运动;选择下颌中切牙和两侧髁突作为测量点。用该测量系统可同时分析切点和双侧髁突在三维方向的运动以及运动的循环时间。1.3.2下颌运动记录首先,受试者由ICP轻接触状态自主紧咬并保持最大紧咬状态3s,然后放松下颌,再以3次/s的速度进行叩齿运动3s。分别记录戴咬合板前及戴不同厚度咬合板后的下颌运动共4次,并要求受试者在每一次动作中均重复紧咬和叩齿运动2次。1.4统计分析方差分析用于评价不同咬合板状态下颌运动的统计学显著性。t检验比较两组之间的差异。变异系数用于分析叩齿运动中髁突运动的变异程度。2结果2.1切点运动特征戴咬合板前下颌从ICP轻接触至紧咬的过程中,髁突及切点均向前上方向移动(图1)。当戴咬合板下颌保持在ICP轻咬状态时,髁突向前下方移位,其移动距离为0.4～1.4mm(前后方向)和-0.8～-3.7mm(上下方向),即移动距离随着咬合板厚度增加而加大,同时,切点向下后方向移动。戴咬合板作紧咬运动时髁突及切点均又呈前上方向运动。下颌在前后方向运动距离的统计学分析结果(图2,3,4),戴咬合板前后各组间的切点运动无显著性差异,而髁突运动则有显著差异。未戴咬合板(N)及戴不同厚度咬合板(A,B,C)后髁突移动距离分别为0、0.7、1.1、1.4mm(右侧)和0、0.4、0.5、1.0mm(左侧)。虽然向前方运动的距离呈逐渐增大的趋势,各组间无显著差异(P>0.05),但戴咬合板紧咬时C组双侧髁突的移动距离均显著大于N组(P<0.01)和A组(P<0.05)。上下方向的运动亦存在显著性差异(图5,6,7),但左右侧有差异。戴7mm咬合板时右侧髁突向下的移动距离由0.8mm(A)和0.9mm(B)显著增大至2.2mm,紧咬时则髁突向上运动,其移动距离C组与B,A,N组有显著性差异(P<0.05)。左侧髁突表现出与右侧相似的运动趋势,但各组之间的差异无统计学意义。切点的上下方向运动亦有明显变化。戴咬合板后切点向下运动,紧咬时则向上运动,无论紧咬前或紧咬过程中,C组的切点移动距离都显著大于A(P<0.01)组。下颌的侧向运动很小并且各组之间无显著性差异,髁突和切点的最大侧移距离分别为0.5mm和1.6mm。左右侧髁突运动的比较结果,在紧咬前或紧咬过程中,戴不同厚度咬合板其两侧髁突的移动距离无显著性差异。2.2磨损3讨论3.1icp紧锁反应时间的变异由于髁突位置在TMD发病及治疗中的重要性,许多研究针对在不同条件下髁突位置的变化进行了探讨。Inoue通过将一对口内装置放于上下颌第一磨牙间观察紧咬运动时的髁突运动,结果发现双侧髁突都趋向于前上方向运动,其工作侧及平衡侧髁突移动距离分别为0.29mm和0.46mm。Kuboki等在单侧第一磨牙放置一传感器,比较了紧咬前、紧咬开始及结束时三种状态下TMJ矢状面断层片:紧咬开始及结束时对侧TMJ最小关节间隙都显著减小,伴随着后间隙增大和前间隙减小。Suganuma在经颅侧位X光片上测量了ICP紧咬时髁突位置的变化,他发现紧咬时完整牙列及正常咬合者的髁突移位方向不一致,前上或后上方向移位者均有,其平均值为向后(0.1±0.2)mm、向上(0.2±0.2)mm。本研究所用下颌运动测量系统的特点在于能够同步分析髁突及切点的三维方向运动,其误差纠正系统可使测量误差小于0.3mm,使得有可能探测到髁突位置的微小变化;固定于头部的感受器非常轻,不影响正常的下颌运动。由于上述优点,本研究所得资料比较可靠。本研究结果显示不戴咬合板ICP紧咬时双侧髁突与切点运动方向一致呈前上方向运动,移动距离在前后、上下、左右三个方向分别为0.2mm、0.5mm和0.2mm,略大于Suganuma的研究结果,可能是由于在紧咬过程中牙齿移位和下颌轻微变形所致。髁突之所以呈前上方向运动是由于在ICP紧咬时咀嚼肌收缩的合力方向为前上方向,这种方向的髁突运动可减小关节腔、增加关节腔内压和关节表面负荷,破坏TMJ内部和外部的压力平衡,导致关节软骨的变性。因此,持续紧咬牙情况如磨牙症可导致关节软组织变性和髁突移位,从而导致退行性骨关节病或关节盘移位。3.2间间合成期突运动的不稳定性虽然对于咬合板的作用机制仍存争议,但多数学者认为降低咀嚼肌活动、增加咬合高度以及改变髁突位置是其主要机制。咬合板治疗的成功与失败取决于咬合板的选择、制作、调整以及患者的配合。因此,有必要研究咬合板对髁突运动的影响。本研究结果,戴咬合板后髁突和切点分别向前下及后下方向移动,类似小开口运动。虽然随着咬合板高度的增加,仅右侧髁突的上下方向移动距离有显著性差异,但可看出移动程度有增大的趋势,增加实验样本数量可能就会观察到显著性差异。戴咬合板紧咬时咬合板高度对髁突位置的影响在前后及上下方向稍有差异。戴7mm厚咬合板时双侧髁突在前后方向的移动距离均显著大于3mm咬合板;上下方向的髁突运动观察结果,戴7mm厚咬合板时右侧髁突移动距离显著大于戴3mm和5mm咬合板时,左侧髁突虽然显示出随咬合高度增加移动距离增加的趋势,但无显著性差异。结果提示,虽然统计学检验左右侧髁突的运动无显著性差异,咬合板对髁突运动的影响确实存在不对称性,其原因可能与双侧髁突及关节窝的形态和大小变异有关,结构的差异导致左右侧髁突对咬合改变的不同反应。随着咬合板高度的增加髁突移动距离的差值增加且主要表现在前后方向运动说明,咬合板对前后方向运动的影响大于上下方向运动。这部分是由于戴咬合板降低髁突在关节窝内的位置,减小了关节结节后斜面的限制作用,增大了髁突运动自由度。Nakamura等的研究表明,在咀嚼口香糖过程中正常人嚼肌肌电活动随着咬合板高度增加而逐渐降低;Manns等报告,4mm和8mm高度咬合板在减轻临床症状、降低肌电活动方面比1mm高度咬合板更有效,戴8mm咬合板是可使肌电活动降至最低,他因此得出结论:借助于咬合板升高咬合,将升颌肌肌纤维拉长使肌电活动达到或接近最小,是获得神经肌肉松弛的有效方式。然而,根据本研究结果,随着咬合板高度的增加髁突运动的不稳定性亦增加,戴7mm厚度咬合板时髁突运动的不稳定性最大。因此,在临床实践中咬合板高度的确定既要考虑其对咀嚼肌的作用又不能忽视其对下颌运动的影响。从本研究结果看,7mm厚度咬合板对髁突位置的影响显著大于3mm咬合板但与5mm咬合板无明显差异,考虑到患者的舒适性和对髁突稳定性的影响,咬合板厚度不超过5mm较为适宜。在从下颌姿势位至ICP