中风后肩手综合征的康复治疗解读

中风后肩手综合征的康复治疗【摘要】我国每年新发中风患者200万人，每年直接医疗支出超出97亿元人民币。因中风死亡人数已超出全国总死亡人数的20℅，其中2∕3有不同程度的残疾和劳动能力的丧失，需要长久护理，无法重返社会。这严重影响了患者的生存质量，也给家庭社会带来了沉重负担。中风后患者存有多个功效障碍，如偏瘫、失语、情感障碍等。其中肩手综合征较为常见，发病率为12.5％-70％，仅有1／5的病人能够完全恢复的病人能够完全恢复以前的正常活动功效。有研究表明，中风后肩手综合征不仅疼痛、肿胀，关节活动受限给患者带来疼痛，并且还影响上肢功效，手功效和日常生活活动能力的恢复。本论文通过叙述中西医的多个康复手段，对肩手综合征的临床疗效做一种综述。重要有其发病机制，如何对其功效评定和治疗。其中治疗涉及中医针灸、推拿以及西医的物理治疗法和作业治疗法。【核心词】中风肩手综合征康复治疗理论链接当代医学的认识肩手综合征是偏瘫后忽然出现的手肿胀疼痛的继发性并发症。根据Davis等的统计，其发生率约占偏瘫患者的12.5℅，常在中风后1-3个月内发生，而由Braus报告的发生率甚至高达27℅。严重的疼痛将影响患者进行全方面康复，如果不予以治疗，将造成永久性手及手指的畸形，影响手的功效，甚至有更严重的后果，其发生，不仅严重妨碍上肢运动功效的恢复，也是其残存的功效再次丧失。[1]分期原则Ⅰ期（早期），肩部疼痛、活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现发红、皮温上升等血管运动性变化，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引发疼痛。Ⅱ期（后期），肩手的自发痛和手的肿胀消失，皮肤萎缩，手的小肌肉萎缩日趋明显。手指活动范畴日益受限；Ⅲ期（末期或后遗症期）疼痛肿胀完全消失，手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩，畸形僵硬。[2]诊疗原则肩手综合征的诊疗原则参考中国康复研究中心制订的原则：瘫手部疼痛、皮肤潮热、发凉、发紫，伴肩、肘、腕关节活动受限，掌指关节局部无外伤、感染等；X线及其它有关检查排除肩周炎、关节肌肉病、类风湿性关节炎及肩关节活动受限等疾病。病因病机中风后肩手综合征的西医的发病机制尚未明了，现在普通认为：脑血管病急性发作影响血管运动中枢，可直接引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管的痉挛性反映，产生局部组织营养障碍，出现肩胛周边和手腕部水肿、疼痛；而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经元的异常兴奋，造成血管运动性异常的一种恶性循环的病变，其诱由于：（1）患肢长时间处在非良肢位；（2）过分掌屈位；（3）患肢未进行被动或主动运动；（4）患肢输液时渗漏至血管周边组织诱发水肿；（5）手的过分牵拉或意外损伤诱发水肿疼痛。[3]中医学的认识中医学认为中风的病机多为本虚标实，本虚则指肝肾局限性，气血亏虚，标实多为风、痰、瘀血、郁热相由于患[4]。祖国医学即使没有肩手综合征的病名，但对本病的临床体现、治疗很早就有记载。如《灵枢·经脉》中描述：“项不能够顾，肩似拔，臑似折……颈、颌、肩、臑臂外后兼痛”及臂厥是类似本病的体现[5]。中风后肩手综合征是由于风痰瘀血内阻经脉，加之局部多静少动，气血运行更加不畅，肌肤经脉失于濡养所致。其基本病机为气血淤滞，脉络闭阻，属中医痹症，血痹范畴。气血凝滞，经脉受阻，不通则痛，则肩、肘、腕等关节疼痛。“血不利则为水”，水性趋下，泛溢肌肤，则腕背及手指水肿。若病情迁延，瘀阻日久，气血津液不能濡养肢体关节，可出现肢体痿软、关节挛缩。[6]康复治疗当代康复治疗药品治疗类固醇激素和非甾体类抗炎药品，类固醇激素以低剂量口服为主，多口服强的松30㎎／d,持续2-3周或更长时间，也有使用可的松200㎎／d的报道，少部分患者需重复用药。张守效等用双氯芬酸钠50㎎饭后服用，消炎痛25mg，均每日3次；强的松10mg每日早顿服，加用红外线或热疗20min，同时每晚用温水清洁患侧上肢皮肤，均匀涂以扶他林乳胶剂，疗效优于局部热疗或热敷的对照组[7]。物理治疗运动疗法功效训练使大脑接受外周传入的信息和向外周传出的冲动增多，整个大脑皮质的功效都增强。上肢被动运动和主动运动，可保持上肢各关节的正常活动度，增加肌肉和韧带的弹性和力量，避免关节脱位、肌肉萎缩、关节挛缩以及骨质疏松。通过运动训练还能够增强患者的自信心，使之自觉进行主动运动，增进疾病的恢复。王文威等在中风的常规治疗和护理基础上，予以激活生理性肩-手泵机制的运动训练办法，治疗一种月后，患者上肢的疼痛、关节活动度、水肿和运动功效与治疗前比较有明显改善[8]。阐明激活生理性肩-手泵机制的运动训练办法对消除手背水肿，缓和疼痛，避免手背肌肉萎缩，增进中风后肩手综合征的康复有重要意义。朱毅等采用辩证针刺治疗，并予穴位注射，其中治疗组再加用神经肌肉本体增进技术[9]。在治疗中采用拮抗肌逆转的特殊技术，首先稳定逆转的训练模式，在等张收缩时，治疗师在相反的两个方向分别予以足够阻力以制止运动产生，即在相反方向上做交替的等张模式。研究成果表明神经肌肉本体增进技术结合穴位注射或单纯应用穴位注射治疗中风后肩手综合征都能获得较好的疗效。能够有效缓和疼痛的程度和频度，减轻肿胀，提高上肢的运动功效。理疗毕联洋等运用微波结合运动疗法治疗肩手综合征的办法，其疗效明显优于单纯运动治疗法[10]。运用微波照射肩关节局部，运用微波的热效应使肩部血管扩张，增进肩关节血液循环，达成活血化瘀的作用，从而减轻肩关节炎症水肿，减少肌张力。李媛等将30例肩手综合征患者随机分为对照组、观察组两组[11]。对照组予以腕踝针治疗，观察组采用缠指法配合腕踝针治疗，治疗30天后比较两组疗效。其中缠指法的具体办法为用始终径2-3mm线绳由患侧远端向近端绕拇指，然后是其它的手指，缠绕开始时，在手指甲处做成一小环，然后快速有力的向近端绕至指根部不能再缠为之。缠完后快速将指端绳环处拉开缠绕的线绳。将每个手指缠完一遍后开始缠手，同样在掌指关节处做一小环，然后由掌指关节一并缠绕，达成拇指根部时使拇指内收，把拇掌指关节一并缠绕，直至腕关节。同样的，缠完后快速的将指端绳环处拉开缠绕的线绳。可教会患者家眷操作，以节省治疗时间。腕踝针刺激的部位为皮下浅表层，通过调节使针刺引发的弱冲动引发强反映，适合对病灶部位兴奋控制，使肌痉挛缓和，血循环恢复，疼痛也随之消除。作业疗法作业疗法是以通过治疗师选择的以有目的的运动或作业作为治疗手段，协助残疾躯体最大程度地改善和提高自理，工作及休闲娱乐等方面的功效水平，提高生活质量。其活动可选择磨砂板。插棒等作业活动。传统中医治疗办法针灸程丽等采用点刺井穴放血与常规针刺相结合的治疗办法，并与常规针刺的对照组进行观[12]察。常规针刺取患侧上肢曲池、外关、合谷、中渚、劳宫等穴。治疗组另用三棱针取少商、商阳、中冲、关冲、少泽穴点刺出血。两个疗程后，治疗组总有效率96.4％，对照组总有效率81.9％，两组比较有明显性差别。临床研究发现，十二井穴刺络放血对中风患者的颅内血流动力学有双向调节作用。对于改善脑循环障碍，增加脑血流量，减轻中风后遗症都有重要作用。当代研究证明，刺血疗法有扩张脑血管，增加脑血流量和改善血管弹性的作用，并通过神经-体液的综合调节，对神经肌肉的生理功效有良好的调节作用。另外，研究表明，中风后肩手综合征的患者在进行功效训练的基础上，结合皮下浮刺治疗亦有明显疗效。由于在皮下浮刺，与皮肤关系很亲密，由于“肺合皮毛”，且“肺朝百脉”，肺气通过宣发机能把卫气和津液输布于体表，故浮刺能促使经脉气血运行，将体内的病邪从皮肤驱除。推拿司井夫等治疗组采用推拿结合对的肢体摆放治疗，对照组采用中药熏洗结合对的肢位摆放治疗[13]。两组病例在治疗前后各进行患肢肩关节疼痛程度，上肢运动功效评定，肩关节疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS），偏瘫侧上肢运动功效评分采用简化Fugi-Meyer法。治疗前，疼痛评分两组间患者比较，两组差别无明显性，阐明两组疼痛含有可比性；治疗后，治疗组的评分明显低于对照组，两组差别有明显性，阐明治疗组疗效优于对照组。疼痛和水肿是肩手综合征尚处在早期的标志，也是治疗可能有效的标志。因此，减轻疼痛，增进体液回流，恢复运动功效是肩手综合征的重要治疗目的。推拿治疗可增进周边血管的收缩和舒张，扩大关节活动度，放松痉挛肢体，改善血液循环，增进病变组织修复，避免肌肉萎缩。结语总而言之，中风后肩手综合征其发病因素尚未完全明了，治疗亦没有特效疗法，也没有统一的疗效判断原则。现在对肩手综合征的治疗应采用早期治疗的办法，尽量采用综合疗法而非单一疗法可能会获得更加好疗效。早期介入康复治疗对脑血管疾病患者功效的恢复含有核心性意义。早期对的肢体摆放，以维持肩关节正常解剖关系，解除疼痛，增加患者关节活动范畴。临床上要对肩手综合征进行分期评定，随时调节治疗办法。通过对肩手综合征患者上肢疼痛、水肿、肌力、关节活动度等的三期评定，对患者实施更有针对性的治疗办法，从而更大可能的使患者恢复.参考文献[1]刘钦刚译：循序渐进·偏瘫患者的全方面康复治疗306[2]缪鸿石、纪树荣脑卒中的康复评定治疗北京华夏出版社1996150[3]PatriciaMP.steptofollow.HongKong:spring-VerlagHongkong1991[4]罗文舒、巨刺加络刺治疗脑卒中后肩手综合征的临床研究中医中药（6）：59-60[5]倪欢欢脑卒中后肩手综合征中西医研究进展中华当代中医学.6（4）:206-208[6]张丹丹、李金波刺络拔罐配合针灸治疗脑卒中后肩手综合征吉林中医药.29（9）：796-797[7]张守效、梁秋兰、李凤娟等双氯芬酸纳治疗脑血管病后肩手综合征19例疗效观察公企医刊1997.10（4）：19-20[8]王文威潘翠环等运动疗法对脑卒中后肩手综合征的疗效观察中国康复医学杂志.25（7）：667-669[9]朱毅徐丹程洁神经肌肉本体增进技术结合穴位注射治疗肩手综合征