肾病综合征诊疗常规

肾病综合征诊疗规范肾病综合征（NS）是肾小球疾病的常见体现，由多个病因引发，其对治疗的反映和预后差别甚大。临床上不能仅满足肾病综合征的诊疗，必须对其作出病因、病理、并发症乃至完整诊疗，以提高肾病综合征治疗的缓和率，改善患者的预后。引发原发性肾病综合征的病理类型有多个，以微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎等几个类型最为常见。肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊疗重要依靠排除继发性NS。继发性NS的病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药品、肿瘤等。一、诊疗要点（一）大量蛋白尿：尿中蛋白质≥3.5mg/d.1.73m2体表面积。（二）低白蛋白血症：血清白蛋白≤30g/L。（三）水肿：特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常从踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引发胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系.（四）高脂血症：大部分患者血中总胆固醇及甘油三酯升高，低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇也常升高。（五）尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾功效正常或受损（GFR下降），可伴免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、肿瘤指标（CEA、AFP、PSA等）、病毒指标（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活检异常。（六）肾活检：尽量进行肾脏病理检查，对激素治疗反映不好的和预计是难治性肾病综合征者必须检查。二、鉴别诊疗：临床上需除外继发性NS的可能性后，才可作出原发性NS的诊疗。在我国继发性NS中，以系统性红斑狼疮、糖尿病以及过敏性紫癜最为常见。对于因素不明或常规治疗效果不抱负或老年人的NS，肾穿刺活检有助于拟定病理类型。治疗不仅以减少或消除尿蛋白为目的，还应重视保护肾功效，减缓肾功效恶化得程度，防止并发症的发生。（一）病因治疗：应针对不同病因进行治疗，如糖尿病、肿瘤等（二）普通治疗：（1）休息与活动：应注意适应休息，少去公共场合并避免感染。病情稳定后进行适宜的活动是必要的，以避免静脉血栓形成。（2）饮食治疗：水肿明显者应限制水、钠的摄入。肾功效良好者不必限制蛋白质的摄入，但肾病综合征患者摄入高蛋白饮食会加重蛋白尿，增进肾脏病进展。因此不主张进食过多的蛋白质。同时应予以低脂、高热量、富含维生素的饮食。（3）利尿消肿：普通病人在使用激素后，通过限制水、盐摄入，可达成利尿消肿目的。对于水肿明显，限盐、限水后仍不能消肿者可适宜选用利尿剂。但应注意过分利尿后，患者出现血容量局限性甚至急性肾衰竭。1.渗入性利尿剂：惯用的有甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等。重要通过提高胶体渗入压，使组织中水分回吸取到血管中，同时在肾小管腔内造成高渗状态，减少水钠的重吸取而达成利尿消肿的目的。但在少尿（＜400ml/d）的病人应慎用甘露醇，以免由于尿量减少，甘露醇在肾小管内结晶，造成肾小管内阻塞而诱发急性肾衰竭。2.噻嗪类利尿剂：惯用的有氢氯噻嗪（50-100mg/d，分2-3次服用）。重要通过克制氯和钠在髓袢升支厚壁及远曲肾小管前段的重吸取而发挥利尿作用。长久使用应注意低钠血症和低钾血症。3.袢利尿剂：重要作用于髓袢升支粗段，克制钠、钾和氯的重吸取。利尿作用快速而强大。惯用的有呋塞米，20~100mg/d，分次口服。其它袢利尿剂如托拉塞米，利尿作用较强而持久，尿钾、钙的排出作用较呋塞米弱。使用时注意低钠、低钾和低氯的发生。4.潴钾利尿剂：：重要作用于远端小管后段，克制钠和氯的重吸取，但有潴钾作用，潴钾利尿剂单独使用利尿效果欠佳，与噻嗪类利尿剂合用能增强利尿效果，并减少电解质紊乱的发生。惯用的有螺内酯，20~40mg，每日2~3次口服。使用时注意高血钾的发生，肾功效不全者慎用。5.白蛋白：可提高血浆胶体渗入压，增进组织间隙中的水分回吸取到血管内而发挥利尿作用。补充白蛋白的适应症为肾病综合征严重水肿、明显低白蛋白血症，使用利尿剂不能达成利尿消肿效果时。补充白蛋白能够减轻水肿等症状，但对病程没有明显的影响。NS治疗不应过分补充白蛋白而应强调针对原发病的治疗。四、降压治疗肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目的应低于130/80mmHg，即使血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能有效控制血压、减少蛋白尿、延缓肾衰进展、减少心血管并发症的发生率和死亡率等，但在肾病综合征严重水肿时，存在肾血流量相对局限性时，应避免使用，以免引发肾前性急性肾衰。在肾病综合征部分缓和或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻番，减少蛋白尿。五、糖皮质激素和细胞毒类药品的应用原发性肾病综合征治疗的最基本药品仍为糖皮质激素。原则：①起始剂量要足。成人泼尼松1mg/(kg·d)，最大剂量不超出60－80mg/d；小朋友可用至2mg/(kg·d)，最大剂量不超出80mg/d。足量治疗维持4~12周，视病理类型而定。现在普通不主张膜性肾病采用足量激素治疗，而采用半量糖皮质激素联合免疫克制剂治疗。②肾病综合征缓和后逐步递减药品。③激素治疗的总疗程普通在6~12个月，对于常复发的肾病综合征患者，在激素减至0.5mg/(kg·d)或靠近肾病综合征复发的剂量时，维持足够长的时间，然后再逐步减量。激素剂量在10mg左右时，副作用较大剂量时明显减少。现在惯用的激素是泼尼松，在有肝功效损害的患者选用泼尼松龙或甲泼尼龙口服。糖皮质激素治疗NS时要注意个体化，应尽量采用每天一次顿服。长程糖皮质激素治疗时应注意药品副作用（如高血糖、高血压、股骨头无菌性坏死、消化道溃疡、感染等），定时进行有关检查。对于微小病变型（MCD），KDIGO指南推荐对非频繁复发的患者，复发时建议采用初发MCD相似的治疗方案，重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓和。而对于局灶节段性硬化（FSGS），KDIGO指南推荐只有体现为肾病综合征的特发性FSGS患者，才使用糖皮质激素和免疫克制剂治疗。六、免疫克制治疗对激素依赖或激素抵抗，或激素有反指征患者可考虑在激素基础上加用或单用免疫克制剂治疗。但要亲密注意药品的毒副反映。①烷化剂：环磷酰胺（CTX）是临床应用最多的烷化剂。CTX的普通剂量为2mg/(kg·d)，口服2~3个月；或每次0.5-0.75g/m2，静脉滴注，每月一次。病情稳定后减量，累积剂量普通不超出10－12g。CTX的重要副作用为骨髓克制、肝功效损害、性腺克制、脱发、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反映。使用过程中应定时检查血常规和肝功效。②环孢素A（CSA）：是神经钙调酶克制剂，可通过选择性克制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用。起始剂量为3~5mg/(kg·d)，大部分患者在治疗的一种月内起效。起效后逐步减量，维持剂量≥6个月。血药浓度应维持在谷浓度100~200ng/ml，峰浓度800ng/ml左右。环孢素A的副作用重要为齿龈增生、多毛、肝、肾毒性等。肾功效不全及小管间质病变严重的患者慎用。③其它：吗替麦考酚酯（MMF）、他克莫司（Tacrolimus，FK506）等用于治疗激素抵抗和激素依赖的原发性肾病综合征有一定疗效。重要克制T、B淋巴细胞增殖。能增加肾病综合征的缓和率、减少复发率、减少激素等的副反映。具体剂量、疗程视个体而异。七、并发症治疗（1）抗凝和抗血小板粘附治疗：建议在血浆白蛋白水平低于20g/L的肾病综合征患者中常规应用。惯用的药品有①普通肝素和低分子量肝素。②双香豆素。③抗血小板黏附药，阿司匹林。④磷酸二酯酶克制药，双嘧达莫。（2）降脂治疗：如以胆固醇升高为主，则选用3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A（HMGCoA）还原酶克制剂：他汀类药品。对于以甘油三酯升高为主的，则选用纤维酸类药品（fibricacid）：非诺贝特等。降脂药品的重要副作用是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功效和肌酶，并避免两类降脂药品同时使用。（3）其它并发症（感染、急性肾衰、代谢紊乱等）的诊疗。八、预后影响肾病综合征预后的因素重要有