肠系膜病变的影像诊断

肠系膜病变的影像诊疗影像解剖及概述肠系膜由双层腹膜构成，涉及小肠系膜、结肠系膜、乙状结肠系膜和阑尾系膜。其内含有丰富的血管、淋巴网、神经丛、脂肪、纤维组织及间皮巨噬细胞，还可能含有某些胚胎组织构造残存。小肠系膜是腹膜的宽敞的扇形反折，将空肠和回肠连接到腹后壁。肠系膜在CT图像中体现为：小肠袢中央含脂肪的区域，内部可见明显的圆形或线样高密度空肠或回肠血管。普通还能够发现直径不大于1cm的淋巴结。正常肠系膜脂肪的密度类似于皮下脂肪（-100~-160HU）。横结肠系膜CT上体现为从胰腺勾突延伸到结肠壁边沿的含脂肪区。乙状结肠系膜起自盆腔后壁，内含乙状结肠和直肠上血管。由于肠系膜内含有丰富脂肪，除了在极度消瘦的病人中，CT几乎能显示全部的肠系膜异常。肠系膜脂肪密度增高，肠系膜构造扭曲，肠系膜血管边界不清。口服对比剂有助于分辨肠管和肠系膜肿物。MRI：静脉注射钆对比剂后脂肪克制T1WI梯度回波图像能较好显示肠系膜病变。但是肠管运动和呼吸运动会影响图像质量，需要应用胃肠道低张药品（肌肉或皮下注射胰高血糖素）及呼吸门控成像。在肠系膜病变中能够看到的异常CT体现有：软组织密度肿块、小结节、脂肪密度轻度增高（水或血液进入脂肪组织）、脂肪坏死（坏死越彻底其密度值越靠近水）、纤维索条影、钙化、脂肪环征、肠系膜血管的充盈缺损等。他们分别代表不同的病理特点，也提示者不同的疾病过程。炎性病变多普勒超声能判断肠炎性病变是活动期还是静止期。CT能通过观察肠壁的强化行为监控活动性炎症或充血的肠段。受累肠管的供血血管可能会扩张，造成血供增加。即使供血血管的大小和形态没有发生变化之前仍能够通过肠管的强化和灌注特点来判断肠壁与否充血。①炎性肠系膜水肿：CT体现为肠系膜水肿增厚、可见散在条片状影、肠系膜脂肪密度增加，节段性肠系膜血管边界不清，腹膜后脂肪相对正常。当发现肠系膜水肿时要特别注意肠系膜根部，以除外局部肿瘤阻塞肠系膜血管造成的继发性水肿。鉴别：肠系膜广泛转移。②系膜间脓肿：脓肿早期平扫为软组织密度样肿块增强无强化。当脓肿液化坏死后由结缔组织包绕。平扫脓肿中心为低密度周边密度较高，增强可见环状强化。邻近血管受压移位，部分可见气体密度。③肠系膜脂膜炎：是肠系膜特发性慢性炎症，经常累及肠系膜特别是其根部，有时也累及结肠系膜。重要造成肠系膜收缩和缩短，引发小肠扭转和固定。肠系膜脂膜炎体现为放射状伴有或不伴有钙化的肠系膜软组织团块时很难与肠系膜类癌分辨（空肠和回肠的类癌经常发生肠系膜淋巴结的转移灶）。伴有淋巴结增大时需要与转移瘤、淋巴瘤、类癌、硬纤维瘤鉴别，但是其它肿瘤不会出现脂肪环征。CT体现根据病变成分的不同而不同，重要病理变化涉及三种：脂肪、慢性炎症和纤维化。病理上称为硬化性肠系膜炎。根据不同的病理成分，将其分为三种亚型：由慢性炎症造成的肠系膜脂膜炎，脂肪坏死性肠系膜脂肪营养不良，纤维化造成的收缩性肠系膜炎。CT体现多样：从肠系膜脂肪轻度弥漫性脂肪密度增高到实性软组织肿物。可出现局部占位效应，临近肠袢移位。肠系膜淋巴结增大。部分病人可见紧密包绕在肠系膜大血管周边的正常脂肪（脂肪环征）。其CT体现与多个良恶性病变重叠。鉴别诊疗：肠系膜水肿或出血，胰腺炎所致肠系膜炎症，Crohn病有关的纤维脂肪性肠系膜增生，淋巴瘤，原发性肠系膜肿瘤（硬纤维瘤，肠系膜囊肿，脂肪瘤样肿瘤），腹膜间皮瘤，转移瘤，类癌（有时与类癌难以分辨）。a、淋巴瘤：普通无钙化，普通不引发肠缺血，普通没有脂肪环征。b、类癌：两者都可体现为肠系膜根部含钙化、刺激纤维结缔组织增生的软组织肿块，都会引发肠缺血和梗阻。但类癌没有脂肪环征，同时如果发现肠壁强化肿物（原发灶）和肝脏的转移瘤能够首先考虑类癌。c、癌扩散和肠系膜种植：两者都能够有钙化，但是肠系膜种植还可出现在大网膜、肝脏表面、脾脏等部位，范畴广泛，并且腹水多见。肠系膜间皮瘤的腹膜种植：钙化不常见，范畴广，不仅局限于肠系膜根部，腹水多见。d、肠系膜水肿：多个因素能够造成肠系膜水肿：最常见于肝硬化引发的低蛋白血症、心衰、门脉或肠系膜静脉血栓形成、血管炎等。另外创伤可造成肠系膜水肿和出血。会造成肠系膜脂肪密度增高，类似于肠系膜脂膜炎或肠系膜脂肪营养不良这两种亚型。④结核性感染：肠系膜淋巴结结核：肠系膜、大网膜和胰腺周边淋巴最易累及。增强扫描时直径不不大于1cm的淋巴结常呈周边强化而中心不强化。多个周边强化的淋巴结易粘连融合成“多房样”。结核性腹膜炎：在CT上体现为不同程度的肠系膜或大网膜的浸润合并有或没有腹水。肠系膜轻度受累时体现为线状的软组织条影、增厚和聚集的血管束呈星状排列、肠系膜脂肪密度的轻度增高。较重时体现为软组织密度肿块。病理特性体现为腹膜上密布无数粟粒样结核结节,可融合成较大结节。干性结核性腹膜炎可因大量纤维素性渗出机化,引发壁层腹膜、肠管浆膜、肠系膜和大网膜之间的广泛粘连。湿性结核性腹膜炎腹膜因受结核浸润充血、水肿,而有炎性渗出,形成腹水,此时,肠管间常无粘连。混合型为两者混合存在。下列CT体现高度提示结核性腹膜炎：最常见的CT体现是淋巴结肿大，重要位于肠系膜和胰腺周边区域。大概40%的增大淋巴结可见中心坏死区，可能为干酪样坏死区。伴或不伴有高密度腹水（20-45HU）是结核性腹膜炎另一特性，密度增高与液体内的高蛋白成分有关。其它：腹膜、肠系膜、大网膜增厚是结核性腹膜炎最常见的CT体现。还需与结核性腹膜炎、淋巴瘤、转移瘤、腹膜间皮瘤、腹膜假性粘液瘤相鉴别。肠系膜受累、直径5mm以上的软组织结节、中心低密度的腹膜肿物、腹膜增厚较小且平滑提示结合性腹膜炎。腹膜转移瘤腹膜多不规则增厚，更易累及大网膜。⑤Crohn病，是一种消化道慢性肉芽肿性疾病，小肠及结肠最常受累。CT检查的重要优势是现实粘膜外异常。鉴别诊疗：肠系膜脓肿（边界清晰的水样密度肿物，可拟定为脓肿，但是如果是软组织样密度就很难与炎性肿物相鉴别）、肠系膜纤维脂肪性增生（是肠袢分离的最常见的因素，特性体现是分离肠袢之间的脂肪密度增高-70到-90HU，受累区域没有软组织肿物与积液，有助于确诊本病）或弥漫性炎症反映（肠系膜脂肪弥漫性密度增加，但没有明确的边界）。肠系膜囊肿多个良恶性病变都能够体现为肠系膜囊性肿物，较常见的是肠系膜淋巴管瘤。多数认为淋巴组织先天发育异常或异位生长而成，以乳糜淋巴囊肿最多见，常呈圆形、椭圆形偶呈不规则肿块，密度均匀与水密度靠近，少数内含蛋白成分呈软组织密度、脂液平面、囊内分隔、钙化、增强扫描壁强化。原发性肿瘤肠系膜原发性肿瘤罕见，常为间质来源。①肠系膜纤维瘤病又被称为腹腔纤维瘤病或腹部硬纤维瘤，是深部纤维瘤样变临床病理组别的一部分。13%的肠系膜纤维瘤的病人有家族性腺瘤息肉史（FAP），特别是FAP的变异型—加徳纳综合征。肠系膜纤维瘤的CT及MR体现与其基本的病理特性及血供状况直接有关。富含胶原基质的病变普通体现为均匀、软组织密度在CT扫描时。富含粘液样基质病变体现为低密度。同时含有胶原及粘液样基质的某些病变可能因胶原及粘液区域的交叠呈现出条纹样或轮状。肠系膜纤维瘤强化方式从轻度均匀到不均匀强化的多个体现形式。富含粘液样基质的病变呈低密度，不强化。②脂肪肉瘤：脂肪密度和软组织密度、有时呈单一软组织密度、肿块普通较大、侵及邻近构造、不同程度的强化。侵袭性，侵及多个间隙。③良性的肌脂瘤罕见。④胃肠道间质瘤：边界清晰和均质强化，其内可含有低密度的液化坏死区和出血。⑤腹膜间皮瘤：肿瘤沿腹膜表面生长并有大量纤维增生反映使系膜增厚卷曲成块状称“网膜糕饼征”肠系膜血管僵硬呈星状放射排列为常见特性。⑥淋巴瘤：单个或多个软组织肿块、部分融合成块、围绕肠系膜上动脉构成“夹心饼”样变化，常伴有腹膜后淋巴结的肿大。非霍奇金淋巴瘤累及腹部淋巴结以直径不大于2cm多见。⑦慢性和急性的淋巴细胞白血病：淋巴结呈轻中度增大、并互相融合、边沿不清、增强扫描可强化。继发性肿瘤直接侵犯：系膜内的肿块与原发肿瘤分界不清、也能够仅体现为肠系膜的密度增高或条索状结节状影。腹腔内种植：孤立或多发软组织结节，可有不同程度融合形成肿块。类癌累及小肠系膜可体现为典型的三联征：钙化的肠系膜肿物，周边反映性结缔组织增生所致的放射状软组织条带，临近肠壁增厚。血管性病变MSCT丰富的后解决（MPRVRMIP等）功效克服了常规血管造影的局限（血管重叠，需要变换观察角度，不能后解决），能够为肠系膜血管的观察提供最佳视角。肠系膜上动脉在L1椎体水平起自腹主动脉，供应血液到空肠、回肠、横结肠和右结肠。通过胰十二指肠弓供应一部分十二指肠。典型的SMA应当起自腹腔干下列1.5cm以内，稍稍高于肾动脉起始点。SMA走行在SMV的左侧，跨越十二指肠水平部。进入肠系膜后位于肠系膜静脉的后方。空肠动脉起自SMA的左侧，4-6分支。其重要分支有：空肠动脉与回肠动脉、回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉。肠系膜下动脉约在第3腰椎平面发出，其分支有：左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。肠系膜静脉显影最佳在门脉期，大概延迟70s。病理状况：①肿瘤性病变侵犯或包裹肠系膜血管a、胰腺癌：MSCT能够精确评价胰腺癌周边血管受累的状况。胰腺癌累及SMA是胰腺癌手术切除的禁忌症。累及门静脉、脾静脉或SMV在多数状况下也是手术切除的禁忌症。血管的受累直接体现为血管的狭窄或梗阻，间接体现为侧支循环的增多。b、类癌是一种低档别的神经内分泌恶性肿瘤，大概占小肠肿瘤的40%。90%累及回肠，30%出现转移。它来源于肠壁粘膜下层，当累及肠系膜时会体现出典型的CT体现，另外淋巴瘤、肠系膜脂膜炎或肠系膜Castleman病也能够体现为肠系膜浸润性肿块，包绕肠系膜血管。②小肠的缺血或梗死：在临床症状或体征上普通是非特异性的，常见的因素有：SMA的狭窄或阻塞（粥样硬化、血栓、肿瘤包裹），肠系膜静脉血栓形成或包裹，心输出量局限性造成的低灌注。血管造影，MSCT：观察栓子和侧支循环。③炎性或非肿瘤性疾病累及肠系膜血管胰腺炎：严重的急性胰腺炎或暴发性胰腺炎可累及横结肠系膜，CT体现为肠系膜脂肪的条带状或融合状密度增高。胰酶沿肠系膜流注可造成脓肿，假囊肿，出血，肠瘘和晚期的肠道狭窄。另外：Castleman病，胃肠道间质瘤也可累及肠系膜血管造成狭窄或梗阻。其它肠系膜非肿瘤性疾病：肠系膜出血，假肿瘤性脂肪过多症，全身淀粉样变性，whipple病，肠系膜静脉血栓，castleman病，肠系膜扭转等。Ca