常见儿童心律失常的诊断与治疗

常见儿童心律失常的诊断与治疗

近年来，儿童心律失常的发病率、发现率和治疗率显著增加，已成为儿童临床常见病之一。部分心律失常属急重症,需紧急处理,否则会危及生命。严重心律失常是指那些可导致明显血流动力学障碍、使心排血量骤减甚至出现循环中断,进而发生心力衰竭、心源性休克、晕厥或猝死的一类心律失常。它包括致命性心律失常、很危险的心律失常和有潜在危险需紧急处理的心律失常。提高对严重心律失常认识,并给予及时诊断、止确处理已成为小儿急救医学的一个重要内容,现就儿科临床上几种常见的严重心律失常的诊断和处理加以讨论。一、阿-斯综合征致命性心律失常包括心室扑动、心室纤颤和心室或心脏停搏。发生此类心律失常时,心脏已失去有效的收缩,心排血量锐减甚至为零,血液循环中断,患儿常出现阿-斯综合征,如不及时抢救终因心脑等生命器官缺氧缺血而死亡。部分病例如经及时、积极处理也可转为窦性心率,转危为安。(一)诊断患儿心音及脉搏消失,血压降低至零,突然发生意识丧失然后抽搐、面色发绀、瞳孔散大。此时需紧急描记心电图以便准确判定为哪一种心律失常。1.弦样曲线的频率心电图呈匀齐、快速、连续、比较高大的正弦样曲线,频率150～300次/min,而多在180～250次/min。QRS及T波已无法辨认,无等电位线,P波消失。2.室内纤维的振动P波和QRS-T波完全消失,代以不规则、形态各异、电压不等的颤动波,无等电位线,频率多在250～500次/min。3.心脏停采血原因s波心电图上只有P波而无QRS波群称为心室停搏;如P波和QRS波均已消失,心电图呈一直线则为心脏停搏。在临床上有时可见患儿心音和脉搏虽已消失,但在心电图上仍可见到电压较低极缓慢的室性自主心搏,有时呈多形性,把此称为心电-机械分离现象。(二)争，决定为在临床上遇到此类心律失常时应分秒必争,即刻处理。预后除取决于原发病的性质、严重程度及全身状况外,能否给予及时、正确抢救也是极为重要因素。1.一般措施2.加跨境葡萄糖溶液应尽快建立静脉给药通道。如心电图显示为心室扑动或心室纤颤,可先予利多卡因1～2mg/(kg·次)加在5%～10%葡萄糖溶液10～20ml,5～10min静脉推注,必要时15～20min重复给药一次,累积剂量不应超过5mg/kg。如无效可改用溴苄胺1～5mg/(kg·次)稀释后静脉缓注。有条件者可直接采用直流电非同步电击转律,一般按2～3瓦秒/kg,无效时可依次递增到4～6瓦秒/kg。3.异丙肾上腺素/g/剂量静脉推注心电图示心室或心脏停搏者可首选肾上腺素0.3～0.5mg/(kg·次)稀释后静脉推注,也可用异丙肾上腺素0.3～0.5mg/(kg·次)静脉推注,有效后再予静脉滴注维持。无效者可安置心脏临时起搏器或经食道心房或心室调搏法起搏。4.治疗心血管疾病针对引发心室扑动、心室纤颤和心脏停搏的病因给予积极处理,如对重症心肌炎、心肌病等心血管疾病进行综合治疗,改善心肌缺氧缺血,纠正水电解质紊乱及酸碱失衡,对药物中毒的恰当处理等。二、部分临床表现很危险的心律失常是指那些本身能导致明显血流动力学障碍而出现严重症状,且如不及时处理又可随时转变为致命性心律失常的一类严重心律失常。它包括Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞(尤其高Ⅱ度或室内三支阻滞),部分病态窦房结综合征、室性心动过速及多源性、双向性、RonT型室性期前收缩(PVC)。Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞和部分病态窦房结综合征属于缓慢型心律失常,因心室率过缓或暂时停搏使心排血量明显减少可发生心源性休克、心力衰竭或阿-斯综合征,除易并快速异位心律外,还可发展成心脏停搏。室性心动过速为快速型异位心律,发作时心排血量锐减,患儿表现严重,如频率加快可转为心室扑动或心室纤颤。多源性、双向性及RonT型PVC如不及时处理也可发展为室性心动过速甚至心室扑动或心室纤颤。(一)动态心电图检查心律失常患儿虽然可有一些症状和体征,但其临床表现无特异性,确诊需依靠心电图检查。24h动态心电图的应用可明显提高诊断阳性率。疑难病例有时需做心脏电生理检查才能明确诊断。1.室性传导阻滞(1)Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图特征:①P-R间期正常或延长。②P波规律出现,但部分P波后无QRS波群而出现长间歇,且长间歇为R-R间期的简单倍数。③P波和QRS波比例多为2:1或3:1。(2)Ⅲ度(完全性)房室传导阻滞心电图特征:①P波和QRS波脱节而无固定关系。②心房率快于心室率。③如呈交界性逸搏心律,心室率多在40～60次/min,QRS波形态正常。④如为室性逸搏心律,心室率多在40次/min以下,QRS波呈宽大畸形。(3)高Ⅱ度房室传导阻滞是指2:1以上心室率较慢的Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。几乎完全性房室传导阻滞伴有P波下传夺获心室的完全性房室传导阻滞;一支阻滞实为室内阻滞,易发展为完全性房室传导阻滞,且起搏点位置较低、不稳定,频率慢,QRS波呈宽大畸形,此型易发生阿-斯综合征、心脏停搏或并室性心动过速、心室纤维颤动等。房室传导阻滞可呈持续性,也可为间歇性或暂时性,且各度各型间可相互转变,因此描记24h动态心电图是必要的,有助于全面了解房室传导阻滞变化及有无并其他心律失常。必要时应做心内电生理检查,描记H1氏束电图以明确阻滞部位及类型2.波群对窦房结功能的影响心电图可表现为严重的窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞。窦性停搏和Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度窦房传导阻滞在心电图上均呈一段长间歇,即无P波也无QRS波群,它们区别在于前者心电图长间歇不不是P-P间期的简单倍数。在临床诊断中,为消除自主神经对窦房结功能的影响,常做阿托品试验和运动试验,有助于本病诊断。24h动态心电图需常规描记。为进一步确诊,目前国内许多医院已开展应用食道心房调搏法检测窦房结功能,包括窦房结功能恢复时间(SNRT)、窦房传导时间(SACT)及窦房结有效不应期(SNERP)等参数测定。有条件者也可做心内电生理检查,测定有关参数以助诊断。3.端面扭转型室性心动过速心电图特征:(1)QRS波呈宽大畸形,时限>0.10s,R-R间隔可不完全均匀,S-T段不易确定,T波与QRS主波方向相反。(2)P波和QRS波无关,房率<室率,呈干扰性房室脱节。(3)有时可见P波下传夺获心室或形成室性融合波。(4)频率多在140～200次/min。如异位起搏点有2个以上,则QRS波形态不一,成为多源性室性心动过速,又称紊乱性室性心率,易发展为心室扑动或心室纤维颤动。尖端扭转型室性心动过速是一种特殊类型的室性心动过速,心电图特征为:宽大QRS波趋向呈心室扑动波,但其形态不一且多变,数个至20个QRS波群为一组其尖端围绕基线忽上忽下扭转,频率多为160～280次/min或更快,发作间期Q-T间期多延长、T波宽大、心室率较慢。通常认为此型是普通室性心动过速向心室纤维颤动过渡的中间型。血流动力学障碍更明显,发作期患儿常出现意识丧失和(或)抽搐。近年来在临床上有时还可见到特发性室性心动过速,患儿心脏通常无器质性病变,发作时症状较轻微,预后良好,部分病例呈分支型室性心动过速特点。非阵发性室性心动过速亦称加速的心室自搏心律,是一种心室率慢(一般<100次/min)室性心动过速,患儿多无明显症状,如无器质性心脏病则预后良好,不能被认为是很危险心律失常。4.双向性pvc提前出现的嘴唇覆盖物心电图特征:(1)多源性PVC在同一导联上可见2种以上不同形态的提前出现的宽大QRS波群,前无P波,后有完全代偿间歇。(2)双向性PVC提前出现的宽大QRS波群向上、向下交替发生。(3)RonT型PVC提前出现的宽大QRS波群正好落在前一心动周期的T波上。上述几型PVC多提示心肌受累广泛而严重,心肌自律性显著增高,尤其RonT型PVC,T波顶峰为易损期(易颤期),故易发展成室性心动过速甚至心室纤颤。(二)处理由于此类心律失常多导致严重的血流动力学障碍且随时可转变为致命性心律失常,故需尽快处理1.改变体用量,增设临时起索药无论Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞还是病态窦房结综合征,心室率均较慢或有暂时停搏,此时常需应用药物或电学方法改善房室传导或窦房结的自律性。(1)心率如在40～45次/min以下,患儿又有明显症状,可先试用阿托品(0.03～0.05mg/kg)静脉或肌肉注射,无效者应立即改用异丙肾上腺素,通常将1mg异丙肾上腺素加入10%葡萄糖溶液250～500ml,常规剂量1～4μg/min,根据心率及心电图改变调速。如反复阿斯发作,必要时将异丙肾上腺素0.3～0.5mg/次稀释后静脉推注。(2)无效者可安置心脏临时起搏器。我院近年来收治完全性房室传导阻滞16例,治疗观察表明阿托品对提高心率效果不大,多数病例对异内肾上腺素反应良好。本组2例曾分别安置心脏临时起搏器16、21d。16例均抢救成功,无1例死亡。(3)注意病因治疗,重症心肌炎者可予短程、大剂量激素和(或)人血丙种球蛋白;应用心肌营养药物;纠正水电解质紊乱等。2.换用溴苄胺,根据利多卡的特异性来致，使治疗有效可先予利多卡因1～2mg/(kg·次)加入5%～10%葡萄糖溶液10～20ml中静脉缓注,必要时可间隔5～20min再次给予,但累积剂量不应>5mg/kg。有效者可改为静脉滴注维持。无效者可换用溴苄胺,如为洋地黄中毒所致需予苯妥英钠。病情严重尤其并心源性休克或心力衰竭者可直接应用直流电同步电击转律,按1-2瓦秒/(kg·次),但洋地黄中毒者禁用。尖端扭转型室速对利多卡因无效者应立即换用异丙肾上腺素静脉滴注(1～4μg/min)往往有效。我们收治的4例中,2例对利多卡因无效而改用异丙肾上腺素后转律。由低钾所致者需及时补钾。特发性室速时静脉缓注维拉帕米[0.1～0.2mg/(kg·次),<1mg/min]多数有效。3.源、双向和ront的混凝土处理可静脉推注利多卡因,有效者改为静脉滴注维持。无效者可换用普罗帕酮、胺碘酮等治疗。此外需对原发病及其他病因进行相应处理。三、室上速的并发症此类包括阵发性室上性心动过速、心室率快心房纤维颤动、心房扑动、心室率不太慢的Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞等。其中以阵发性室上速在儿科临床上最常见。本症患儿如心率>200次/min,发作时间持续24h以上,则易发生心力衰竭和(或)心源性休克。若延误治疗也可危及患儿生命,故应按急症处理。(一)基质间的心动过速1.逆传型室上速除结合临床表现外,明确诊断仍需做心电图检查。心电图特征:(1)快而规则的QRS波群,时限正常。(2)频率可达150～300次/min,多在160～250次/min。(3)可见直立或倒置的异位P波,或难以辨认。(4)部分病例S-T段可下移,T波低平或倒置。当阵发性室上速伴室内差异性传导时或原有完全性束支传导阻滞时或在预激综合征基础上发生的逆传型室上速,QRS波群常呈宽大畸形,酷似阵发性室性心动过速,应注意鉴别。对本病患儿做心脏电生理检查可进一步确诊并区分其类型,目前国内开展食道心房调搏检查较多。在进行阵发性室上速病因诊断时,应注意勿把心动过速后综合征的改变作为诊断器质性心脏病依据。2.药物的配合应用无器质性心脏病患儿一般可先用物理方法兴奋迷走神经,包括压迫颈动脉窦、刺激咽部、潜水反射法等。效时可改用药物转律。(1)药物转律:无预激综合征者可首选维拉帕米,按0.1～0.2mg/(kg·次)稀释后在心电监护下静脉缓注(<1mg/min)。事先需备阿托品、异丙肾上腺素、葡萄糖酸钙等药物应急。原有心力衰竭、心源性休克、低血压、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征者禁用或慎用。新生儿和小婴儿最好不用。近年来我们曾收治阵发性室上速50例,治疗结果表明只要按规定用药,维拉米帕是安全、有效的。目前国内有不少医院应用静脉推注三磷酸腺苷(ATP)转律,婴儿剂量3～5mg/次[0.3～0.5mg/(kg·次)],儿童10～15mg/次,于5s内推注完,也需心电监护,并备有阿托品,据报道有效率达80%,根据药源和应用经验也可选用普罗帕酮等药物。阵发性室上速并心力衰竭时应首选毛花苷丙,并心源性休克者可用多巴胺、间羟胺或去氧肾上腺素、甲氧明等升压药。(2)电学治疗:无效病例或危重病例可采用直流电同步电击转律(1～2瓦秒/kg)或食道心房调搏法转律。反复发作者可用药物预防。药物治疗无效者可行射频消融术。(二)膜肌力纤维增生症在儿科临床上较少见。本病常发生在先天性心脏病、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、心肌病、心肌炎等患儿,但也可无器质性心脏病。由于心房、心室收缩已失去协调性,加上心室率过快