甲亢甲心病患者的护理查房

甲亢、甲心病的患者护理查房甲状腺功能亢进的相关知识定义：甲亢是甲状腺功能亢进的简称,甲状腺功能亢进症又称Graves病或毒性弥漫性甲状腺肿,是一种自身免疫性疾病，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的，主要表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋性增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、胫部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。分类：按引起甲亢的原因可分为:原发性（常见）、继发性和高功能腺瘤三类.诱发因素：（1）感冒、扁桃体炎、肺炎等（2）外伤：车祸、创伤（3）精神刺激（4）过度疲劳（5）怀孕（6）、碘摄入过多：如大量吃海带（7）某些药物：如乙胺、碘呋酮等。男女可发病，以中年女性多见。甲状腺功能亢进的相关知识临床表现：（1）甲状腺激素分泌过多症群（2）甲状腺肿大（3）眼症(突眼）（4）甲亢特殊类型：甲亢危象、甲心病、淡漠性甲亢并发症：1、甲亢性心脏病(甲心病)是甲亢的常见合并症。2、甲状腺危象（最严重）死亡率60%-80%3、慢性甲状腺功能亢进性肌病甲心病的定义：甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心房纤颤、心肌梗死、心力衰竭、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。对病人生命和健康的影响仅次于甲亢危象，是甲亢病人死亡的重要原因之一。病因：甲状腺功能亢进可引发心脏的异常，称之为甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢性心脏病)。但不少甲亢病人可同时伴有原来已经存在的心脏病，如动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病以及先天性心脏病等。有作者称感染可以是引起甲亢心脏病的一个诱因。甲心病诊断标准：目前尚无统一诊断标准，一般遵循的原则为：①心脏扩大;②明显的心律失常(房颤、室上性心动过速、室性心动过速、传导阻滞和频发期前收缩等);③充血性心力衰竭;④心绞痛、急性心肌梗死;⑤甲亢控制后心脏损害明显好转或消失。在甲亢确诊情况下，上述条件中①～④条中符合任何一条加上第⑤条，并排除其他原因心脏病后，甲心病诊断可成立。其中以房颤(包括阵发性或持续性)发生率最高，其次是心脏扩大及心力衰竭，全心衰竭在老年人中更为多见。发生Ⅲ度房室传导阻滞，甚至阿-斯综合征，以及病窦综合征也时有报告甲心病临床表现：1、甲亢时心律失常最常见，包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速等,其中最常见为房颤，偶见有甲亢并发高度房室传导阻滞。2、心房或心室扩大。甲亢心脏增大的原因:(1)高动力循环状态，T3、T4升高引起显著的血流动力学改变，表现为外周组织及心肌耗氧量增多，心脏长期容量负荷过重，致心脏扩大;(2)T3升高可直接促进心肌蛋白质的合成和心肌细胞的生长，引起心肌肥大;(3)甲状腺激素的作用可独立于或相加于儿茶酚胺的作用，增加了内源性儿茶酚胺的敏感性，通过肾上腺能受体介导而致心肌肥大;(4)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和心钠素(ANP)的作用，甲亢时周围组织的血管扩张，使肾血流减少，有效灌注压下降，从而激活RAAS，导致水钠潴留。甲心病的治疗用药：常用的药物有甲巯咪唑(他巴唑)、丙基硫氧嘧啶一般选用其中的一种。在治疗中根据甲亢的症状，药物剂量应适当调整。当甲亢的症状被控制后，可将有效剂量改为适当的维持量。对甲亢性心脏病，尤其是伴有器质性心脏病的甲亢，主张用放射性碘治疗;对老年病人，当抗甲状腺药物治疗不佳时，可选用碘131治疗;对曾一次或数次行甲状腺切除术，而甲亢复发的病人，放射碘治疗更为合适。而年龄较小，尤以20岁以下的病人，以及孕妇或有甲状腺癌可能者，则不宜放射碘使用。一般采用甲状腺次全切除术。凡疑合并甲状腺癌者应施行手术。此外，向胸腔扩展的甲状腺肿(胸骨后甲状腺肿)和有压迫症状者，也应考虑手术治疗。手术前病人应先服用抗甲状腺药物，以改善临床症状。施行手术前还可根据需要给予碘/碘化钾(复方碘溶液)或普萘洛尔等药物。甲亢危象病因：甲亢危象本症是甲亢最严重的并发症，病死率高达60%～80%。在甲亢未得到控制情况下，受到应激刺激，如严重感染、外伤、手术等是最常见的诱发因素，在甲亢未完全控制时进行手术或重症甲亢病人进行131碘放射治疗时未采取必要措施，也可导致甲亢危象发生。典型临床表现为高热、大汗淋漓、心动过速，频繁呕吐及腹泻，谵妄，甚至昏迷、休克。电解质失衡，最终呼吸循环衰竭而死亡。多数患者甲状腺肿大明显。老年患者可仅有心脏异常，尤以心律失常或胃肠道症状为突出表现。治疗原则：降低循环中甲状腺激素水平：口服或胃管鼻饲大剂量硫脲类抗甲状腺药(丙基硫脲嘧啶600～1000mg/d或甲巯咪唑60～100mg/d)后，可迅速(1h内)阻止甲状腺内碘化物有机结合。以后再给维持量。于用硫脲类药后1h，再开始给碘剂(复方碘溶液30滴，或静点复方碘溶液3～4ml/d)，可较完全地抑制由所用碘产生的额外的甲状腺激素的产生。②降低周围组织对甲状腺激素的反应：抗交感神经药物可减轻周围组织对儿茶酚胺的作用。常用有普萘洛尔(每6h口服，每天40～80mg;或静注1～5mg)、利血平和呱乙啶等。③控制诱因：积极处理引发危象的各种疾病诱因，包括应用抗生素治疗感染。护理措施（1）避免诱发因素：清醒患者可协助调整心态，加强其对疾病的应对能力（2）病情变化：密切观察T、HR、BP、R及神志的改变，甲亢危象症状改变：严重乏力、烦躁、发热（＞39°以上）、大汗、心悸、心率＞100次/分、恶心、呕吐(3)呼吸困难：采取半卧位，吸氧，体温过高者物理降温。躁动者上床栏，避免摔伤；昏迷者加强皮肤、口腔、会阴部护理，定时翻身，防止压疮。（4）病室环境安静舒适，避免各种刺激，绝对卧床休息（5）观察尿量，遵医嘱用药，根据病情调整输液速度，记录24小时出入量。（6）及时、准确、合理、按医嘱用药，服用碘剂，剂量要准，注意观察中毒或过敏反应：口腔黏膜发炎、腹泻、恶心、呕吐、鼻出血（7）积极备好抢救药：镇静剂、血管活性药物，强心药、肾上腺皮质激素等。

病情介绍：一般资料：XXX，代诉患者10余年前有甲亢病史，甲亢一直未正规治疗，反复心悸10年余，10天前无明显诱因下自觉心跳明显加快，明显消瘦，无头痛头晕，活动后气紧，夜间呼吸困难，无法入睡，坐起后症状缓解，入院予抗甲亢、控制心室率、营养心肌、改善循环、对症处理，病人下午解

大便后出现呼吸急促，大汗淋漓、血氧下降，意识转为谵妄，于下午转入我科。阳性体征：查体：入室时意识模糊，呼吸急促，口唇紫绀，四肢冰冷，结膜轻度水肿，双侧瞳孔圆形等大，颈静脉怒张，HR134次/分，双下肿肢凹陷性浮肿。心电图（4-29）：心率110次/分，提示间歇性预激综合征，Ptf-V1负值异常，V1-3导联R波上升不良床边心电图抽血结果双侧胸腔积液CT阳性体征：凝血酶原（TNR)时间2.32s↑,凝血酶原（TP)时间27.3s↑，APTT70s↑.氯113.08mmol/L↑,尿素8.28mmol/L↑，直接胆红素100.1mmol/L↑，间接胆红素157.2mmol/L↑2、慢性心力衰竭急性加重、心功能Ⅳ级3、两侧胸腔积液、代谢性酸中毒4、Ⅰ型呼吸衰竭转入诊断：1、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能亢进性心脏病、治疗计划及过程：1、治疗计划：镇静、利尿、改善循环、减轻心脏负荷、抗感染、制酸护胃、护肝、营养心肌、适当补液、对症支持治疗。治疗过程入室时查血气分析示严重低氧血症，即予床边行气管插管术，予气管插管接呼吸机辅助呼吸。复查血气缺氧有所改善。血压低，予应用升压药，行右颈内静脉穿刺置管术：持续CVP监测；穿刺动脉留置针：持续IBP监测。床边胸片示两侧胸腔积液，予行右侧胸腔闭式引流术，术毕接无菌水封瓶引出黄色液体。多次抽血化验检查结果反复提示电解质紊乱，高乳酸及高胆红素，予行左股静脉双腔置管术床边行CRRT；患者意识昏迷，皮肤、巩膜黄染逐渐加重，严重凝血功能紊乱,PT、APTT延长、FIB下降，血小板下降，转氨酶升高，胆红素升高，谷丙转氨酶升高等，急请血液内科及肾内科会诊，诊断患者出现多器官功能衰竭，DIC，经输注冷沉淀、血浆、机采血小板、白蛋白、血浆置换治疗后效果无明显好转，病情恶化，XX日自动出院。护理查体床边查体组织查房者主管护师、护师、护士、护生责任护士、副主任护师传递物品护士、物品车患者右侧左侧床尾床头查体结果病人意识昏迷，间断使用镇静药物，持续使用升压药，全身散在皮下瘀斑，病人全身黄染，四肢浮肿，腹胀明显，持续呼吸机辅助呼吸，听诊双肺呼吸音有湿性啰音；右胸管接无菌水封瓶引出黄色液体；床边行CRRT。患者已出现多器官功能衰竭，DIC，预后差。护理诊断及护理措施1、气体交换受损:与病人意识障碍导致咳嗽无效及肺部炎症、肺部组织灌流量不足有关。措施：（1）解除气道阻塞，改善肺泡通气及时清除痰液，痰稠不易吸出时，给予雾化吸入或加强湿化，减少局部瘀血水肿，以利痰液排出。(2)观察病人发绀程度，根据患者缺氧和二氧化碳潴留的程度不同，给予气管插管使用呼吸机机械辅助通气。做好管道的护理，以免管道脱出、堵塞。密切观察患者生命体征的变化。（3）吸痰的护理观察痰液的颜色是否为白色或脓性痰，及时送检新鲜痰液，做培养及药物敏感试验，选用有效抗生素。护理诊断及护理措施2、组织灌流量改变：与有效循环血量减少有关。措施：体位：将病人头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°。改善组织灌流，迅速扩充血容量，加快补液，遵医嘱使用血管收缩剂和血管扩张剂。使用血管活性药物应从小剂量、低浓度、慢速度开始并密切观察病情变化及血压的变化及时调整用药的剂量、浓度和速度。血管活性药使用过程应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。持续有创血压监测及CVP监测，为评估患者循环容量提供依据，注意观察穿刺点有无渗血，定期冲管，避免血栓形成堵塞，影响血压的监测。护理诊断及措施3、水电解质、酸碱平衡紊乱：与水钠潴留，肾单位损害有关1）遵医嘱使用药物，尽快使乳酸下降有利于预后，及时纠正高氯血症，高胆红素血症，行CRRT.2）及时协助医生复查各项生化指标，适时适量补液和补充电解质，维持机体的水电解质、酸碱平衡3）遵医嘱积极消除或控制原发疾病的发生发展，记录24小时生命征。4）用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应。监测血清电解质的变化，如发现异常及时通知医生处理。密切观察有无高钾血症的征象，如脉不齐、肌无力、心电图改变等。血钾高者应限制钾的摄入。预防高钾血症的措施还包括积极预防和控制感染，及时纠正代谢性酸中毒、禁止输入库存血。限制钠盐，可遵医嘱使用钙剂。护理诊断及措施4、体液过多：水肿。与水钠潴留和低蛋白血症有关。护理：勤清洗，勤观察患者皮肤情况。出现水肿及时处理，同时保持床铺衣被平整、柔软、清洁、干爽，定时翻身，避免受压，避免在水肿部位穿刺、指压，以免损伤皮肤而引发感染。限制钠盐、水分的摄入，积极治疗原发病，纠正低蛋白血症，遵医嘱予输注血制品，注意输血反应。护理诊断及措施5、皮肤完整性受损:与患者长期卧床、水肿、使用血管活性药物、低蛋白有关.（1）穿着柔软宽松的衣服。使用气垫床，经常变化体位，协助患者翻身时避免拖、拉。做好患者的基础护理，做好全身皮肤的清洁，清洁时勿过分用力，避免损伤皮肤。水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按压局部，以防进针口渗液而发生感染。严重水肿者避免肌注。（2）观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。护理诊断及措施6、潜在并发症：透析不良反应。与透析器械血液管理中有细菌污染，脱水减少有效血容量有关.（1）操作人员须严格遵守无菌操作规程，定时检查并记录透析中各种监视装置及机器上显示的各种数据，密切观察患者的情况，一旦出现机器报警或异常情况，应立即查找原因，采取措施，保证透析的正常进行，确保患者的生命安全。（2）透析过程密切观察患者的生命体征变化，一旦发生血压低或症状明显(面色苍白、出汗)，立即通知医生，减慢血流量，暂停透析或脱水，遵医嘱用药。患者伴有低蛋白血症、肝功能不全，透析时可静脉滴注血浆、白蛋白等。潜在并发症：甲亢危象护理：（1）避免诱发因素（2）病情变化：密切观察T、HR、BP、R及神志的改变，甲亢危象症状改变：严重乏力、烦躁、发热（＞39°以上）、大汗、心悸、心率＞100次/分、恶心、呕吐。(3)躁动者上床栏，避免摔伤；昏迷者加强皮肤、口腔、会阴部护理，定时翻身，防止压疮。（4）病室环境安静舒适，避免各种刺激，绝对卧床休息（5）观察尿量，遵医嘱用药，根据病情调整输液速度，记录24小时出入量。（6）及时、准确、合理、按医嘱用药，服用碘剂，剂量要准，注意观察中毒或过敏反应：口腔黏膜发炎、腹泻、恶心、呕吐、鼻