医师多点执业改革制度的探索与实践

医师多点执业改革制度的探索与实践

中国的新医疗改革提出了“医生调动制度”。换句话说，医生在两个以上的医疗设施上进行咨询和学术交流，不包括医生的外部沟通。该制度目的是为了让优秀医师人力资源合理流动,缓解看病贵、看病难问题。但国内目前多点执业政策的运行并不理想。根据相关文献报道,广东省试行医师多点执业1年仅有100多名医师登记,且这100多名医师还是在其所在的三甲医院接管的、有合作性质的医院执业。北京试行医师多点执业前,某三级行业医院与其他多家三甲医院的160名医师签订了医师多点执业合作意向书,但是制度开展后真正签订合同却非常少。在海南、四川也有类似的情况。SWOT分析方法最早用于对企业内部条件和外部环境的综合分析,“SWOT”的四个字母分别代表:S(Strengths)-优势、W(Weaknesses)-劣势、O(Opportunities)-机会、T(Threats)-威胁,通过全面分析把握企业自身的优势与劣势以及外部环境的机会和威胁,制定符合企业发展的应对策略,以发挥优势,克服不足,利用机会,化解威胁。笔者借鉴运用SWOT分析法,对“医师多点执业”所具有的优势和劣势、面临的机会与威胁进行分析,并在此基础上提出“医师多点执业”制度可持续发展的应对策略,期望为我国该制度的改革发展提供一些参考。一、医生临床数据分析的争议(一)医生定点临床工作的内部因素优势s1.本单位的自由在我国传统的医疗管理体制中,一个医生只能够在其所供职的医院当中工作,不能够在其他的医院兼职,因此完全失去了跨单位跨地域行医的自由。随着医生多点执业制度的实施,医生就能够从传统的制度中解放出来,可以在不同的医疗机构地工作,实现了医疗领域人才的流动性,这一点充分地体现了医生的行医自由。2.影响医生自身劳动价值的实现因素在我国,医院的收入主要来自于医院的效益以及药品提成。我国新一轮医疗改革提出了实现药品零加成,这样就会影响到医疗机构的收入,同时也会间接地影响到医生自身劳动价值的实现。医生多点执业的实现,充分地尊重和体现了医生的技术和服务的价值。以往我国的医生只能够在一家医院工作,其所见到的病例大多数也只是其所在医院“服务”的范围内,对于提高其自身医疗技术有一定的局限性。而随着医生多点执业的实施,一名医生可以在不同的医院工作,其能够见到的病例情况就更加地复杂,因此,对于提高其自身的医疗技术水平也有很大的帮助。3.医疗水平相对较低在我国,大多数医疗技术水平较高的专家都集中在较为发达城市和等级较高的医疗机构内,而基层医疗机构、民营医院的医疗技术水平就相对较弱,这就严重地影响了这类医院的发展。而医生多点执业的实施,使基层医疗机构和民营医院都可以聘请大医院的名医、专家到他们医院进行执业,就可以带动和提高该医疗机构医务人员技术水平和医疗服务质量,从而促进了基层医疗机构和民营医院的发展。(二)医生的内部因素w分析1.医生的多点事务所很难承担保证其所在的医疗机构的职责目前在我国医生和医院的关系还是封闭式的,医生的奖金、晋升职称以及业务培训等都是由其所在医院来承担的,而医生的多点执业就会使医生所在的医疗机构不愿再承担这一切。医院的管理层也会对这种情况有所顾虑,多点执业的医生可能会将一部分患者带到其另外的执业机构去,从而影响到医院的经济收益。另外,医生多点执业也会导致医院管理难度的增加。2.医生“救死扶伤、健康所系、生命所托”的神圣职责是切实提高医疗质量的时代配合医生多点执业可能会使某些医务人员把个人的医疗权利、医疗技术当作谋取私利的工具和手段,单纯地为了追求自身经济利益而忽略医疗质量,忘记了医生“救死扶伤、健康所系、生命所托”的神圣职责。3.医院医生日贡献卫生部《2011年我国卫生事业发展统计公报》指出:“2011年末,全国卫生人员总数达861.6万人。卫生人员总数中,卫生技术人员620.3万人,乡村医生和卫生员112.6万人,其他技术人员30.6万人,管理人员37.5万人,工勤技能人员60.6万人。卫生人员机构分布:医院452.7万人(占52.5%),基层医疗卫生机构337.5万人(占39.2%),专业公共卫生机构64.1万人(占7.4%)。2011年,每千人口执业(助理)医师1.82人,每千人口注册护士1.66人;每万人口专业公共卫生机构人员4.73人。2011年,医院医师日均担负诊疗6.9人次和住院2.4床日,其中公立医院医师日均担负诊疗7.1人次和住院2.5床日。与上年比较,医院医师日均担负工作量增加(见表1)。”这些数据显示,我国医生的工作负荷量是较大的,在这种情况下,尤其是大医院的名医、专家工作任务本身就非常重,还得兼顾到科研、教学任务,分身乏力。(三)医生的外部因素分析o1.自由从事职业。在美国,美国比美国自由管世界上绝大多数国家的医生都是属于自由职业者,医生只要经过合法的注册,就能够在规定的范围内自由行医。如美国医生以州为单位进行注册,只要经过合法注册就可以到本州内不同的医疗机构服务;在英国,对不同医务人员的工作量作了明确规定,每周必须工作若干小时,其余时间可以自由执业。因此,实行医生多点执业也是顺应世界潮流的发展、与国际接轨、与时俱进的一种积极做法。2.探索注册医师多点执业2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出,稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业。2011年7月发布的《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》要求,试点地区要作好政策解读和宣传,并采取有效措施,使有多点执业要求的医师能够方便、顺利地办理有关手续;要积极引导医师到社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医疗机构和民营医疗机构多点执业。这是国家层面释放的促进多点执业的积极信号。3.缓解病犯的经济负担医生多点执业目的之一就是引导优秀医生到基层医院就诊,改变了以往看疑难杂症只能到大医院去的局面,减轻了病患及其家属的经济负担。我国医疗保险制度也提倡有病先到基层医疗机构,因为在基层医院看病报销的比例也要高于大医院看病,这在一定层面可以缓解我国“看病难,看病贵”的难题。(四)医生的外部因素风险分析t1.医疗质量问题多点执业带来最根本的难题在于对申请多点执业的医生的管理。因为多点执业所促成的直接后果是医生不再受制于某一固定的医疗机构,医生管理的连续性和稳定性得不到保证,绩效、奖金等各种人事管理也会存在障碍,同时也存在多个执业机构间医疗风险的分担、本院知识产权的技术的保护、患者的流失和本院竞争力被削弱或被赶超等诸多问题。2.基层医生的技术无法满足的原则医生多点执业使得患者在基层医院就可以得到优秀医生的诊疗服务,但是由于基层医院本身仪器设备、工作环境等都不能够和大医院相提并论,这样的环境和硬件设施,可能使得到基层执业的医生无法适应,从而可能使得患者不仅不能够享受到优质的医疗服务,反而可能面对更大的医疗风险。同时,医生对于病人的诊断,尤其是疑难杂症的诊断往往是由一个团队共同研讨出来的,而多点执业就会使得到基层医疗机构去执业的医生没办法进行团队讨论,以致对病患的情况不能够做到全面的考虑,这样就增加了患者的医疗风险。3.织构医疗机构中的分布1998年版的《中华人民共和国执业医师法》(以下简作《执业医师法》)第十四条规定:医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务,即定点执业。而多点执业明显与《执业医师法》相违背。因此,要实行医生多点执业,必须对现行的相关法律制度作修改;同时,医生的执业会涉及到很多的法律法规,如劳动法、保险法等等,要实现多点执业,也必须对这些法律法规作相应的修改。4.模式2:以美国现有相互通目前我国并未全面实现医师多点执业,但很多省市都出台相应的政策以推进医师多点执业政策的实施。但据了解,由各地出台的政策大都对参与执业的医师有很多的限制条件,比如医师的职称、多点执业数量、必须取得原注册单位的同意等等。其中,北京还规定医师需要提交医师定期考核合格证明和医疗责任保险凭证;海南省规定医师多点执业应于节假日进行,每周多点执业时间累计不超过8小时;广东省的职称规定为副高以上,并取得该技术职务2年以上。这些都使得多点执业政策一出台并没有达到之前的预期效果,各试点地区并没有太多的医生参与到其中,也并没有出现可能的“井喷”现象。故行业的限制,在一定程度上影响了多点执业政策的推行。二、素质中的问题通过SWOT分析我们能够发现,影响医生多点执业的因素有很多。为了推进我国“医师多点执业”的发展,笔者建立“医师多点执业”的SWOT分析矩阵进行了综合分析,如表2,在此基础上提出“医疗联合体”的发展改革策略。(一)利用外部机遇，发展现有优势so策略1.医疗风险分担的社会保障体系医生多点执业必定会带来患者的医疗风险的增加,医疗风险的增加又会影响到多点执业政策的执行和发展,从而可能会影响到我国卫生事业的发展。因此,为了降低这种医疗风险带给医疗机构和医生的责任,笔者认为,可以通过建立完善的社会保障体系,以分担医疗风险带来的责任。其中,最主要是建立起医疗责任保险。该制度是指医方作为投保人和被保险人,向保险公司缴纳相应的保险费,从而将其因医疗事故或意外而应承担的民事赔偿责任转由保险公司承担的一种保险业务,医疗责任保险可以分散医院或医生的赔偿风险,对于多点执业政策的发展具有良好的促进作用。2.改善基层的医疗环境多点执业的根本目的在于缓解人们就医难的问题,增加对基层医疗卫生领域的投入,改善基层的医疗环境。故应提高基层医生的各方面待遇,从而促进医生向基层流动。(二)利用自身优势减少外部压力st策略1.修订完善相关的法律制度,为劳动者多点执法提供保障在上面的SWOT分析中,我们已经认识到多点执业政策与我国现行的《执业医师法》等相关法律法规是相违背的。那么在现在这种情况下要想实现医生的多点执业,就必须对现行的相关法律制度作修改、完善。只有相应的法律、法规制度作为支撑,医生多点执业才能够顺利地开展;如果没有相应的法律、法规作支撑,一旦在政策执行过程中发生了事故或者出现了差错,就不能够找到相应的依据,这样就会损害到多方的利益。因此,为了保障制度的顺利开展,必须对现行的相关法律制度进行修改、完善。2.基于身份证的专科医生专业医生对美减少行业限制,不对医师多点执业的频次、地点范围等进行具体限定,仅对职称进行相应的限制,同时需要经其所在医疗机构同意。同时,加强对执业医师的日常管理,搭建医师诚信平台,促进医师的合理流动。(三)利用外部机会克服自己的不足wo策略1.加快医生从“单位人”向“社会人”转变,实现优质卫生人力资源的社会化在我国,医生仍然是属于“单位人”,其与医院仍然是行政隶属关系,所以,要推进医生多点执业,必须对医生的人事制度进行改革,加快医师由“单位人”向“社会人”转变,实现优质卫生人力资源的社会化。2.通过审核来提供服务对于申请多点执业的医生,卫生行政管理部门对其执业技术水平