无创正压通气临床应用专家共识

NPPV（无创正压通气）临床应用专家共识一、NPPV的总体应用指征NPPV重要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征以下：1．疾病的诊疗和病情的可逆性评价适合使用NPPV。2．(1)中至重度的呼吸困难，有需要辅助通气的指标：体现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45mmHg(1mmHg=0．133kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。3．排除有应用NPPV的禁忌证（1、心跳呼吸骤停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、误吸危险性高、不能去除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4、合并其它器官功效衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）、5、未引流的气胸；6、颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7、近期面部、颈部、口腔、咽喉、食道及胃部手术；8、上呼吸道梗阻；9、明显不合作或极度紧张；10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）;11、严重感染；12、气道分泌物多或排痰障碍）。二、NPPV在不同疾病中的应用(一)AECOPD采用动脉血pH值财患者进行分层：1、轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35)与否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。2、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35)研究根据最为充足，能够改善呼吸困难，改善通气和气体交换，减少气管插管率，减少病死率并缩短住院时间。3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。NPPV治疗的成功率相对较低，能够在严密观察的前提下短时间(1～2h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。不支持故意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。然而，如果患者的意识变化与C02潴留有关，NPPV治疗后意识明显改善，能够继续NPPV治疗。(二)稳定时COPD1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；(2)气体交换异常：PaCO2：≥55mmHg或在低流虽给氧情(3)对支气况下PaC02为50一55mmHg，伴有夜间SaO2<88％的累计时问占监测时间的10％以上；管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。普通治疗2个月后重新评价，如果依从性好(>4h／d)且治疗有效则继续应用。(三)心源性肺水肿指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状。改善心功效，减少气管插管率和病死率[。首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC02>45mmHg的患者。现在多数研究成果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。(四)免疫功效受损合并呼吸衰竭对于免疫功效受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，能够减少气管插管的使用和病死率。由于这类患者总病死率较高，建议在ICU亲密监护的条件下使用。(五)支气管哮喘急性严重发作NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下能够尝试应用[C级]。治疗过程中应同时予以雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。(六)NPPV辅助撤机口前NPPV辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用NPPV(有创·无创序贯方略)；另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用(NPPV补救方略)。现在的研究报道中，支持有创·无创序贯方略的根据较多，而NPPV补救方略的研究成果显示不能减少再插管率，反而由于延误了插管时问而增加病死率。能够应用NPPV辅助早期撤机拔管，特别是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者。此方略的应用需要掌握其应用指征，注意亲密监护和做好再插管的准备。在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管方略的有效性根据尚局限性，指征也不明确，不适宜常规应用，特别是不合用于气管插管操作难度大的患者。NPPV辅助撤机方略的应用指征：(1)患者在COPD急性发作前生活基本能够自理；(2)感染是AECOPD的原凶；(3)通过治疗后肺部感染得到有效控制；(4)全身的普通状态比较好，意识清晰；(5)痰液不多和气道去除能力较好；(6)需要的通气参数：吸入氧浓度<40％，压力支持<12cmH2O(1cmH20=0．098kPa)，同时间歇指令通气(SIMV)频率<12次／min。(七)辅助纤维支气管镜检查对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，能够改善低氧血症和减少气管插管风险，但应做好紧急气管插管的准备。(八)手术后呼吸衰竭NPPV可防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显，但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功效不全的患者。(九)肺炎NPPV治疗肺炎造成的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于适宜的患者，能够在ICU中亲密监护下实施NPPV治疗。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。(十)ALI／ARDSNPPV可能适合于“有选择病例”的ALI／ARDS的早期f预，因此不建议常规应用NPPV。对符合下列条件者可试行治疗：(1)患者苏醒合作，病情相对稳定；(2)无痰或痰液去除能力好；(3)尤多器官功效衰竭；(4)简要急性生理学评分(SAPSⅡ)≤34；(5)NPPV治疗l～2h后Pa02／Fi02>175mmHg；(6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等)。特别注意，NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。开始治疗有改善并不代表最后治疗的有效。需要亲密监测病情变化，一旦病情恶化并达成气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。不建议常规应用NPPV治疗ALI／ARDS，但对于特别适合者可在亲密监护下试行治疗。如NPPV治疗1～2h后低氧血症不能改善或全身状况恶化，应及时气管插管有创通气。(十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病对于适合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功效下降趋势，但不适合咳嗽无力和吞咽功效异常者。应用的参考指征重要以下：(1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状；(2)有肺心病体征；(3)气体交换指标：白天PaC02≥45mmHg或夜间Sa02下降(Sat)2<90％的持续时间超出5min或累计时间>10％的总监测时间)；(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO：潴留或因急性呼吸衰竭重复住院；(5)FVC<50％预计值。排痰能力低和吞咽功效障碍者，不适宜应用NPPV。(十二)胸部创伤胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其它并发症和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其它并发症和无创通气的禁忌证，应旨选CPAP治疗。治疗时需要注意肺创伤的其它并发症(如气胸等)，建议升始治疗在ICU中监护下进行。(十二)回绝气管插箭的呼吸衰竭对于回绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV能够作为一种有效的替代治疗(十四)其它疾病尽管NPPV可用于多个疾病造成的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV三、在临床实践中动态决策NPPV的使用对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“实验治疗．观察反映”的方略，治疗观察1—2h后，根据治疗后的反映来决定与否继续应用NPPV或改为有创通气。NPPV失败的指标以下，如果出现下列指征，应当及时气管插管，以免延误救治时机：(1)意识恶化或烦躁小安；(2)不能去除分泌物；(3)无法耐受连接办法；(4)血流动力学指标不稳定；(5)氧合功效恶化；(6)CO2潴留加重；(7)治疗1—4h后如无改善[PaCO：无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值<7．20)或严重的低氧血症(Fi02>10．5，Pa02≤8kPa或氧合指数<120mmHg)。（一）操作程序1、患者的评定：适应证和禁忌证；2、选择治疗场合和监护的强度；3、患者的教育；4、患者的体位：惯用半卧位（30—45度）5、选择和佩戴适宜的连接器；6、选择呼吸机；7、开机呼吸机、参数的初始化和连接患者；8、逐步增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）；9、亲密的监护（漏气、咳嗽等）；10、治疗1-4h后评定疗效；11、决定治疗的时间和疗程；12、监测和防治并发症和不良反映；13、辅助治疗（湿化、雾化等）（二）、参数当患者逐步适应正压通气后，需要逐步增加吸气的J丘力，以确保辅助通气的效果。此程序有助于提高舒适性和依从性以及确保足够的辅助通气效果。具体办法：从CPAP(4～5cmH2O)或低压力水平(吸气压：6—8cmH2O、呼气压：4cmH2O)开始，通过5—20rain逐步增加到适宜的治疗水平。固然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调节通气参数，最后以达成缓和气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目的。（三）、监测项目基本的监测应当涉及：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸旨、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定时的动脉m气检测。（四）、治疗时间及撤除现有的临床研究报道中，NPPV在初始24h内实施的时间(4—20h／d)以及整个NPPV治疗疗程的变化很大。AECOPD的治疗时间每次3—6h，每天1—3次。而肺炎造成的低氧性呼吸衰竭和AIJ的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3～7d。慢性呼吸衰竭治疗>4h／d。2个月后进行疗效评价，如果有效者，能够长久应用撤除的办法有：(1)逐步减少压力支持水平；(2)逐步减少通气时间(先减少自天通气时间，再减少夜间通气时间)；(3)以上两者联合使用（五）、常见不良反映及防治1.口咽干燥：避免漏气(能够明显减少通过口咽部的气流量)和间歇喝水普通能够缓和症状。严重者可使用加温湿化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，会有较多的水在罩和管道内沉积；也有患者诉闷热小适。因此，应根据每个患者的具体状况和环境因素而选用。2、罩压迫和鼻梁皮肤损伤：在NPPV通气之初即在鼻梁贴保护膜能够减少鼻梁皮肤损伤的风险；选用适宜形状和大小的罩、摆好位置和调节适宜的同定张力、问歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩(避免同一部位长时间的压迫)，都有助于减少压迫感和避免皮损。使用额垫能够减少鼻梁的压力，也能减少罩的上下滑动。3．胃胀气：防治的办法是在确保疗效的前提下避免吸气压力过高(<25cmH20)。4．误吸：在NPPV治疗时，廊避免饱餐后使用，适宜的头高位或半坐卧位和应用增进胃动力的药品，有助于减少误吸的危险性。5．排痰障碍：建议在NPPV治疗期间激励患者问歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰(去除Lj咽部分泌物和刺激咳嗽)或用纤维支气管镜吸痰后再进行NPPV治疗。6.漏气：漏气町以造成触发圃难、人机不同时和气流过大等，使患者感觉不舒适H．影响治疗效果，是NPPV的常见问题。，经常检杏与否存在漏气并及时调节罩的位置和固定带的张力，用鼻罩时使用下颌托协助口腔的封闭，能够避免明显漏气。7.不耐受：解决上重要从下列的因素考虑：(1)选择适宜的连接办法：普通建议备用多个连接办法，让患者试戴后，选择适合个体的连接办法。新型罩比较强调舒适性，患者容易接受。多数患者对鼻罩的耐受性较好，而对接口器、鼻囊管的耐受性较差。(2)对的的操作程序和逐步适应过程：不对的的操作程序是造成不耐受的常见因素之一。(3)人机的同时性：人机不同时造成呼吸对抗，使呼吸困难加重，无法坚持治疗。常见的因素有：不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设立不合理等。采用问步触发性能较好的呼吸机(如流量触发、容量触发、流量自动追踪等)、合理使用PEEP、经常检查有无漏气和应用同时性能较好的模式(如PSV，PRVC等)有助于改善人机同时性。对于呼吸明显增快的患者(呼吸频率>30次／min时)，有时较难达成抱负的人机同时。能够先用手控同时或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率和呼吸费力状况改善后，再连接呼吸机，有助于达成抱负的同时性。(4)严密监护：通过监护，能够及时发现问题，