儿科呼吸系统危重症

儿科呼吸系统危重症呼吸系统组成1. 上呼吸道2.

下呼吸道3.

肺泡单位4.

呼吸驱动系统5.

呼吸控制系统12345呼吸系统功能呼吸功能控制系统通气功能换气功能呼吸系统功能其他功能内分泌（Surf）代谢功能（AT2）免疫功能（SIgA）儿童呼吸系统特点儿童特点气管环不成熟、、肺泡（8岁时接近成人）呼吸代偿（RR）小、呼吸肌耐疲劳纤维少表面活性物质少，顺应性差气管直径4mm（中下段3mm）7－8mm毛细支气管、气管增加1倍15－20mm新生儿：6岁儿童：12岁儿童：成人：平滑肌婴儿期毛细支气管壁薄，3岁后逐步发育成熟小儿常见呼吸系统危重症中枢性：胸腔：上气道：下气道：中枢性呼衰,中枢性低通气,各种肌病张力性气胸,纵膈积气,胸腔积液,膈疝/膈膨升窒息、气道异物、急性喉炎喉梗阻狭窄(气管软化，肺动脉吊带，双主动脉弓)重症哮喘、塑形支气管炎细支气管： 闭塞性支气管炎、弥漫性细支气管炎间质： 弥漫性间质性肺炎、BPD肺泡： 重症肺炎、ARDS、心血管： 心源性肺水肿危重： ARDS、呼吸衰竭呼吸衰竭(Respiratory

Failure)呼吸衰竭(respiratory

failure)外呼吸功能（中枢、通气、换气）严重障碍导致动脉PaO2↓，伴有或不伴有PaCO2↑产生相应病理生理变化及临床表现呼吸功能不全(respiratory

insufficiency)量化指标动脉血气分析呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角病变运动神经病变呼吸肌无力/病变肺顺应性下降胸壁损伤气道狭窄或阻塞阻塞性病变限制性病变导致呼吸衰竭的不同环节神经/肌肉病变病

理

生

理通气障碍呼吸道梗阻，死腔增加通气量减少，二氧化碳滞留气体弥散障碍肺部炎症、肺实变、肺不张肺水肿、肺间质纤维化，低氧血症“

泵”衰竭呼吸肌疲劳，呼吸肌运动或控制障碍阻塞性通气障碍气道狭窄或阻塞引起的通气障碍气道阻力：气道内径/长度/形态/气流速度/形式等大气道：直径＞2mm，软骨环支撑，不易塌陷(80%)（阻塞原因：管腔内肿物，异物 → 狭窄）小气道：直径≤2mm，无软骨环支撑，易扭曲

20%（阻塞原因：管壁肿胀，外部压迫 →

狭窄，阻塞）0+20+20+20 +30+20+35+10正常人用力呼气+20气道等压点：气道内压

=

胸内压的小支气管部位等压点上移：向小气道近端 气陷(air

trapping)RSV、哮喘用力呼气0+10+20+20+20+25+20+20+5肺泡通气不足时血气变化肺泡通气不足PAO2↓PACO2↑PaO2↓PaCO2↑Ⅱ型呼衰儿科重症病例：RSV肺炎，气管发育畸形，哮喘，塑形支气管炎各种低氧性呼衰(I型呼衰)病情加重RBC内皮上皮细胞基膜O2CO2表面活性物质<5μm肺泡弥散障碍弥散障碍、V/Q失调、肺血液分流增加<1μmD∝

△P·T·A·SD √MW肺泡腔V/Q异常＜-10cmH2O＞-

2.5cmH2OVQV/Q316 1030.6肺尖肺底肺通气血流分布情况总体

V/Q = 0.8Ⅰ型呼衰(弥散+

V/Q)

障碍PaO2↓儿科重症病例：重症肺炎，ARDS，肺水肿，肺间质纤维化，BPD*

重症患者通常表现为II型呼衰90%75%呼衰患儿时血氧水平PaO

↓

230~60

mmHg外周化感器+呼吸频率、节律、运动幅度改变PaO2↓PaCO2

改变对呼吸影响PaCO2↑40~80

mmHg++－呼吸中枢化感器呼吸衰竭病理生理强大迅速但不长久PaCO2>80

mmHgPaO2<30

mmHg－循环系统CO2潴留面色潮红，脉洪大交感神经兴奋 HR↑，心力↑，BP

↑晚期 HR↓,

心力↓，CO↓，休克，心衰心跳骤停呼衰时各系统功能变化呼吸系统代偿机制呼吸频率↑

深度↑缺氧CO2↑化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸减慢，停止严重低氧,

CO2潴留呼衰时各系统功能变化中枢神经系统脑缺氧 血管通透性↑，脑水肿神志改变,

惊厥中枢性呼衰二氧化碳潴留脑血管扩张颅内压大脑皮质兴奋性下降昏迷呼衰时各系统功能变化消化系统肠功能障碍，消化道出血，坏死血液系统DIC，毛细血管通透性↑泌尿系统肾血管收缩，肾损害内环境酸碱平衡紊乱，电解质失衡小儿呼吸衰竭血气变化PH PaCO2HCO3 BE代酸混合性酸中毒代酸＋呼碱呼吸衰竭临床诊断一、严重呼吸困难，挣扎二、呼吸节律不规则，双吸气、呼吸暂停三、持续紫绀，吸氧不能缓解四、血气分析：PaO2SaO2<60mmHg(8

kPa)<85

%PaCO2>50mmHg(6.7

kPa)呼吸衰竭血气分析低氧血症（PaO2）轻度中度＜

60mmHg＜

50mmHg(8kPa

)(6.7kPa

)(P/F<

300)重度＜

40mmHg(5.3kPa

)(P/F<200)二氧化碳潴留（PaCO2）轻度重度＞

50mmHg(6.7kPa)＞

70mmHg(9.3kPa)气道管理，保持气道通畅氧疗（供氧）通气支持、降低PaCO2、降低呼吸功其他脏器支持及对症处理病因学防治与抗感染营养支持纠正酸碱和水电解质紊乱、改善器官功能小儿呼吸衰竭防治原则气道管理目的：保持气流输送通畅清除分泌物，防止结痂方法：气道雾化吸入：2

~

6 次/d改变体位，拍痰：2

~6 次/d建立人工气道：气管插管与气管切开护理定期气道培养：1

~

2

周一次降低PaCO2 ：增加肺通气气道管理药物：抗炎、支气管扩张剂呼吸兴奋剂：急性呼衰一般不主张使用(疗效差,副作用)适应症：中枢性呼衰稳定期，镇静剂过量，早产儿呼吸暂停药物：可拉明、洛贝林、东莨菪碱、氨茶碱人工辅助通气（有创/无创）与体外膜肺机械通气管理：同步通气，镇静镇痛氧

疗利用高于大气浓度的氧进行治疗的一种方法用于一些缺氧病人的治疗和危重症抢救氧疗的双重性：治疗作用－－纠正缺氧及缺氧病理生不良影响－－氧中毒，氧依赖氧疗要求：正确与合理用氧给氧方法鼻导管：FiO2

可达

30％单纯面罩：

FiO2 40~60％头罩：FiO2

在

40~70％左右CPAP：鼻塞法,面罩法机械通气：

FiO2

21～100％儿童给氧方法头罩单纯面罩鼻导管CPAP体内各部位氧分压水平100904030101580255075100150125175大气道肺泡动脉血毛细血管细胞外液细胞内液PO2mmHg氧疗作用范围氧疗基本目标PaO2=50~80

mmHg氧疗时应注意的问题下列因素可影响氧疗效果：循环系统：心输出量：心衰，心律紊乱心血管分流：左－右微循环功能：休克，DIC血液系统：血红蛋白：贫血(正常人血结合氧占99％)异常血红蛋白：MetHb；COHb血氧溶解度：0.0031mlO2/mmHg/dl，Hb携氧量：O2ct(ml/dl)=1.34×Hb×SaO2氧离曲线：23DPG, pH, P50血红蛋白含量与血氧含量1.34×15×1.0=

201.34×10×1.0=

13血pH与血氧饱和度pH↓pH↑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治更新2012年柏林会议ESICMARDSARDS的概念特发性急性弥漫性肺损伤,病死率高发病与多种危险因素有关特征：急性进行性低氧性呼衰和双肺透光度减低肺功能衰竭：肺血分流↑,死腔↑,呼吸顺应性↓病理：急性炎症反应,肺水肿,肺透明膜形成和肺泡出血肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少AECC -

ARDS

主要危险因素

直接损伤误吸弥漫性肺部感染(细菌、病毒、肺囊虫等感染)淹溺吸入有毒气体肺钝挫伤间接损伤脓毒综合征伴休克，SIRS，MODS严重的非胸部创伤复苏时大量输血输液体外循环手术(少见)(1)气促、呼吸频数↑(2)呼吸窘迫，三凹征(3)紫绀，一般吸氧无效双肺呼吸音降低，可闻及罗音PaO2渐进性↓，增加FiO2不能改善(6)可伴有呼碱，晚期可出现呼酸(7)肺出血(晚期)ARDS临床表现ARDS

病死率ARDS

诊断-

AECC1994急性起病：损伤，感染，应激胸片：两肺浸润阴影ARDS：P/F<200

mmHg；ALI：P/F<

300

mmHg(ARDS早期)PAWP<

18

mmHg或无左房压增高ARDS

定义更新JAMA,PublishedonlineMay21,2012

E1严重ARDS附加参数及病死率

aMild

轻度 Moderate

中度 Severe

重度重度ARDS指标 病人数 病死率 病人数 病死率 病人数 病死率(%) (%) (%) (%) (%) (%)专家讨论草案PaO2/FiO2≤100 220 27 2344 35 507 45CXR≥3/4 (22) (24-30) (64) (33-36) (14) (40-49)

bPEEP≥10(CRS≤40

or (95%CI) (95%

CI) (95%

CI)VECORR≥10专家讨论终稿PaO2/FIO2

≤100220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)b,ca

中度ARDS：

P/F≤200

或P/F<100

+无其他重度指标。三组病人PEEP

>5

及胸片两肺浸润ARDS三组间病死率比较(mild,

moderate,

severe)

P

<.001草案与终稿的重度ARDS病死率比较 P=

.97ChestXRay:diffuselung

injuryX线胸片双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状浸润阴影（“白肺”）CTscan:consolidatedlower

lobessparedupper

lobes.与1994标准比较按照PaO2/FiO2分型取消PAWP指标确定PEEP数值界定ARDS的时限ESICMARDS治疗策略保护性通气(LPVS)肺复张技术NO与表面活性物质高频通气俯卧位通气限制性补液激素应用体外膜肺(ECMO)控制感染,原发病10.其他

CRRT等LPVS

特征低吸气峰压(防止肺泡过膨)

：

<

20～30 cmH2O病人触发通气（PTV）：

流量，压力小潮气量 6～8 ml/kg允许性高碳酸血症（PHC）

70~80 mmHg适当PEEP：维持肺泡开放 5~20 cmH2OARDS的最佳PEEP选取柏林2012-ARDS的治疗策略30025020015010050重度

ARDS中度

ARDS轻度

ARDS无创通气高水平PEEP低-中等水平

PEEP低潮气量通气肺损伤程度神经肌肉阻滞剂高频通气俯卧位通气体外膜肺体外CO2清除治疗加强PaO2/FiO2各种治疗ARDS方法的作用机制肺泡恢复扩张血流重新分布肺保护作用部分液体通气＋＋＋一氧化氮高频振荡通气＋＋＋(间接)＋(间接)＋(间接)肺表面活性物质＋＋(间接)＋(间接)允许高碳酸血症＋体外膜肺＋儿科重症呼吸系统疾病呼吸系统先天畸形咽-喉部畸型气管支气管畸型肺部畸型膈肌畸型上呼吸道梗阻感染性因素：急性喉炎，咽后壁脓肿上呼吸道外伤喉-气管异物占位性病变：肿瘤，腺样体先天性喉喘鸣/喉声带疾病/小下颌畸型急性喉痉挛睡眠呼吸暂停综合征：OSAS下呼吸道/肺实质病变

各种重症肺炎：金葡菌,绿脓杆菌,腺病毒,麻疹

其他疾病：ARDS,重症哮喘发作,塑形支气管炎

肺炎存在先天性肺病肺囊肿,支扩,气管软化,肺动脉吊带,双主动脉弓肺发育不良,肺间质纤维化,肺含铁血黄素沉着症

肺炎存在基础疾病小儿慢性肺病(BPD),先心,心衰,EBV/CMV感染肿瘤,结缔组织疾病,免疫低下肌营养不良,线粒体肌病,神经/代谢病胸部疾病

占位性病变：各种气胸大量胸腔积液膈疝/膈膨升腹腔间隔综合征纵膈肿瘤(淋巴瘤)

先天畸形：窒息性胸廓发育不良漏斗胸脊柱胸廓发育不良几种常见儿科呼吸危重症重症哮喘发作危及生命的哮喘发作形式：哮喘持续状态，重症哮喘，呼吸衰竭特征：一般药物治疗无效呼吸功能不全危及生命支气管哮喘小儿时期常见的呼吸道特应性慢性病气管、细支气管慢性非特异性炎症气道高反应性,可逆性支气管痉挛及小气道阻塞反复咳嗽、喘息发作，严重出现呼吸困难症状常在夜间或清晨发作，可经治疗缓解或自行缓解确切病因尚不清楚导致哮喘发作的因素

变应原空气污染物呼吸道感染运动和通气过度气候改变二氧化硫食物添加剂、药物

宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属

环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染(二氧化硫)呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖哮喘发生危险因素

重症哮喘原因气候，感染，持续接触过敏原发作期体育运动突然停药或用药不当临床表现哮喘急性发作的急诊室处理病史，体检，PEFR，初始评估初始治疗：吸入B2激动剂，吸氧疗效欠佳全身皮质激素，支扩药疗效满意疗效欠佳住院进入ICU观察稳定>1H呼吸衰竭疗效满意门/急诊随访气动雾化器雾化液容量：2－6ml(不超过8ml)动力要求：雾化泵或氧气动力氧动的流量应6～8升/分持续气流更佳喷雾出口高压输气管重症哮喘--救治关键环节半卧位，吸氧，呼吸管理，生命体征及SpO2监测及时呼吸支持及生命支持：维持有效氧合大剂量糖皮质激素早期应用静脉支气管扩张剂维持应用：氨茶碱，异丙肾上腺素辅助：哮喘喷雾

q2~4h并发症处理：张力性气胸，纵隔气肿适度镇静，机械通气患者应充分镇静经验性抗感染治疗必须的检查：胸片，血气分析小儿重症支原体肺炎小儿常见肺炎类型持续发热，咳嗽，抗感染治疗无效（耐药株可能）重症患儿伴中毒症状，部分出现呼吸衰竭重症病例多伴有并发症：胸膜炎，肺脓肿，脓毒症多脏器功能衰竭部分重症患者同时存在感染及SIRS辅检：胸片，CRP，MP检测治疗大环内酯类抗生素：疗效正在下降红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素环丙沙星（需签知情同意书）疗程＜2

w利福平重症病例可加用皮质激素：甲强龙

2mg/kg.d

ivgtt大剂量静丙

1g/kg

×

3d并发症处理：胸液引流支持对症处理，少数需机械通气治疗疗程不定，可能2~4周大多能治愈，3

~6月完全恢复71军团菌肺炎夏秋发病，流行病史(水源、空调、雾化器传播)小儿群体不常见，尤其是年幼儿以持续发热、咳嗽为主，病情快速进展可伴有消化、神经系统症状、相对缓脉胸片显示：支气管肺炎伴小脓肿，斑片影融合并发症：空洞形成，脓胸，心内膜炎，心包炎血清学检测用于确诊72急性军团杆菌肺炎(legionnella

pneumonia)图A：右上叶均匀实变影图B：2天后病变恶化军团菌肺炎

辅检血WBC

10～20×109/L间接荧光抗体≥1：128或恢复期≥1：256双份血清抗体滴度增加4倍以上痰液、组织和尿中抗原有重要诊断价值BAL等的Gimsa染色可以发现细菌

治疗首选红霉素，可联用利福平；还可用强力霉素、SMZ；疗程：大于3周金黄色葡萄球菌肺炎原发或继发于其他部位的感染，通过血行播散到肺脏肺实变伴坏死，大叶性或融合的支气管肺炎伴坏死痰量多，脓血痰易形成空洞、脓胸和败血症，败血症可有出血性皮疹WBC显著升高，可达5万/ul治疗万古霉素/去甲万古霉素替考拉宁夫地西酸利耐唑胺（斯沃）链阳霉素（达福普汀＋喹努普丁

）达托霉素酮内脂类替加环素疗程：4-6周肺炎克雷白杆菌肺炎砖红色胶冻状痰病变可有实变和坏死，好发于右上叶X线：大叶实变，可有小透亮区，多发性蜂窝状肺脓肿脓液稠厚，导致叶间裂下坠并发症：脓胸，败血症治疗：大于2周抗生素选择头孢III~IV头孢III+酶抑制剂青霉素+酶抑制剂碳青霉烯类治

疗

前治疗

后铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)肺炎社区获得性脓毒症起病, 病情进展凶险部分以腹泻、皮肤感染起病;肺部几乎全部并发可并发脓毒症，脓毒性休克化脓性肺炎、胸腔积液、脓疡抗生素：头孢III~IV+酶抑制剂碳青霉烯类，氨基糖苷类病灶处理，呼吸支持，CRRT绿脓杆菌玫瑰红色皮疹绿脓杆菌坏疽性脓疱破溃RSV/偏肺病毒肺炎毛细支气管炎、RSV肺炎冬春季多见，婴幼儿体温

<38.5℃，中毒症状不重咳喘为主，7~10天，严重喘息时并发呼衰胸片：毛细支气管及肺泡累及需要机械通气不多，合并细菌感染时多呼吸衰竭临床特点

多见于6月－2岁稽留高热,全身中毒症状重咳嗽较剧, 喘憋肺部体征出现晚易为重症肺炎、合并细菌感染、毁损肺X线特点

X线改变早于肺部体征片状阴影或融合成大病灶肺气肿，病灶吸收较慢腺病毒肺炎患儿5岁，发热咳嗽15天，气急1天门诊治疗无效住院，既往体健入院体检：T38.5C,

气急，两肺干罗音HR=120，齐，肝肋下2cmSpO2=90% →

<80%吸氧1天无效，给机械通气胸片：两肺混合性肺炎CT：两肺弥漫性炎症左心后区肺不张病原：腺病毒(+)多见于婴幼儿，病死率较高高热,全身皮疹出疹期出现咳嗽, 喘憋肺部罗音通常明显治疗期易进展至重症肺炎，呼吸衰竭X线：两肺广泛炎症，肺气肿，病灶吸收较慢后期间质增生伴纹理紊乱恢复期部分患儿仍有肺功能异常麻疹肺炎婴儿麻疹肺炎2012.4.9~

4.16Pneumoniaandrespfailurecausedby

measlesBH

CHUI,

M,8

Month

2012.5.类百日咳肺炎病原体：百日咳杆菌，病毒

(百日咳比例不高)主要见于婴幼儿，冬春季多见有阵咳，痉咳，连咳，咳末鸡鸣音咳剧可出现紫绀，并反复出现婴儿可以反复屏气，甚至紫绀伴心率下降病程较长，症状延续可达3~6周小儿重症肺炎的表现①RR↑↑：婴儿﹥

60幼儿﹥

50儿童﹥

40

次／分②HR↑↑：婴儿﹥160幼儿﹥140儿童﹥120次／分（不能用体温↑

或呼吸困难解释，与疾病程度不一）③肝大：短期增大﹥1.5㎝（2

㎝

）或肋下﹥2

㎝④骤发极度烦躁、明显发绀、面色发灰；⑤心音低钝、奔马律、颈静脉怒张；⑥尿少或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿（SIADH）合并严重全身炎症反应及器官功能不全重症肺炎治疗原则充分告知病情，及时记录病情生命监护鉴别并发症：脓气胸，迁徙感染，特殊感染氧疗，清除气道分泌物及时抢救，生命支持抗感染治疗，并发症治疗联系会诊，必要时转至三级医院ICU糖皮质激素治疗指征：重症肺炎喘憋明显；中毒症状明显合并中毒性脑病、休克合并脓毒血症者(结合有效抗菌药物)有急性肺损伤胸腔短期有较大量渗出者短疗程：3

~5

d剂量：泼尼松龙／甲泼尼龙1

~

2mg／(kg·d)或琥珀酸氢化可的松

5

~10mg／(kg·d)或地塞米松0.2

~

0.4

mg／(kg·d)。液体策略一般病例：不需限液，以口服为主需限液的基础病：慢性心肺疾病，浮肿，颅高压重症肺炎：液体种类：5％～10％葡萄糖溶液配成1/4~1/5张补液速度：24

h匀速，5

ml／kg.h左右注意出入量平衡及内环境平衡伴发热，多汗，腹泻呕吐或引流者酌情增补塑形支气管炎气管支气管内局部/广泛树枝状稠厚痰栓形成起病急骤，很快阻塞气道，进展至呼吸衰竭临床以呼吸道感染，进行性呼吸困难为特征病因不明，小儿多见，推测与感染及变态反应有关临床处理有一定难度，可死于气道梗阻并发症文献报道可发生于下列疾病：哮喘、肺曲霉病、肺囊性纤维变、支扩、肺结核、肺炎、镰刀红贫血、地中海贫血、淋巴管瘤、白血病骨髓移植塑形支气管炎l型(炎症型)气管管型由纤维素、大量的炎性细胞II型(非细胞型)气管管型主要由黏液蛋白、无细胞或少量细胞(主要为单核细胞)构成塑形支气管炎胸部X线:

受累侧肺可肺不张，也可呈肺过度充气胸部CT：见肺气肿，不张，偶可见管型痰栓堵塞气管纤支镜检：支气管内有大量管型状黄白色凝固痰栓确诊: 主要依据患者咳出或通过支气管镜取出气管管型塑形支气管炎男，8个月，8kg住院日期

2014.10诊断：塑性支气管炎，重症肺炎塑形支气管炎男，22个月，12kg 住院日期

2013.12诊断：塑性支气管炎，ARDS，脓毒症，肾病综合征，肾功能衰竭RY LI2012.2.15~

2.20Plasticbronchiolitisandrespfailure

complicating塑形支气管炎治疗治疗：原则：及早