icu病房患者应激性高血压的研究进展

icu病房患者应激性高血压的研究进展

在患有严重脑损伤的患者中，由于强烈的休克，他们会导致严重的物质和能量代谢障碍。即使之前没有糖代谢障碍的基础病史，也很常见的是兴奋高血压。已报道的重症监护(ICU)病房住院患者中发生率大约50%~80%。对危重症高血糖患者进行动态的血糖监测,采取有效的护理措施,对减少并发症、降低病死率、提高生存质量至关重要。本文以近期国内外研究为基础,就危重症患者发生高血糖的原因、对预后的影响、应激性高血糖的危害以及护士参与血糖控制与监测的可靠性等方面进行综述,以引起ICU病房对血糖监控管理的重视,并使护士充分认识到病情观察中血糖调控的重要性。1高血压病的发生和机制1.1应激性血糖危重症患者遭受创伤、感染、手术或存在严重的心、脑、肾等重要器官功能损伤等,严重的疾病状态会引起强烈的应激反应,包括易发生应激性高血糖,导致机体高炎症状态和明显的能量代谢障碍,破坏机体内环境稳定,反过来加重病情甚至导致死亡。入院后随机测量2次以上,空腹血糖≥6.9mmol/L,或随机血糖≥11.1mmol/L为应激性高血糖,而需鉴别的是有糖尿病史患者的高血糖。这种高血糖的发生主要是由于机体在应激状态下出现代谢激素和细胞因子分泌异常引起。1.1.1强烈反应,导致激素分解在严重应激状态下,神经内分泌的主要改变为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺髓质系统的强烈反应,导致激素分解。又由于血循环中的儿茶酚胺直接抑制胰岛素受体与胰岛B细胞的分泌等,机体出现胰岛素抵抗致葡萄糖耐量下降,最终导致高血糖。有些学者认为,导致能量消耗增加的高分解代谢状态和对代谢底物利用的改变共同构成了危重症患者的代谢特征,也是血糖升高的根本原因。1.1.2解代谢,应激性高血压在应激状态下,来自不同组织分泌的多种细胞因子也促进了机体的分解代谢和应激性高血糖的产生。王弋等研究表明,肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、白细胞介素-6(IL-6)等免疫介质降低了胰岛素的敏感性,使肝脏和骨骼肌对葡萄糖的利用障碍导致高血糖。1.2葡萄糖的注入肠外、肠内营养支持中以糖提供热源或葡萄糖注射液过多、过快输注引发高血糖。从理论上说,一个正常成人每小时能耐受36g外源性葡萄糖而不发生糖尿。如以10%的葡萄糖液计算,每小时滴入量不能超过360ml,即每分钟不能超过6ml。一般情况下,葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。至于严重应激的危重症患者在胰岛素治疗下每小时能耐受多少外源性葡萄糖的问题有待进一步研究。1.3其他皮质类固醇、糖皮质激素和免疫抑制剂等药物的应用,高龄、肥胖症和糖尿病等基础疾病的存在等也可引起高血糖。2高刺激糖的风险2.1并发症和感染合并高血压的关系实验发现,当血糖达到11.12mmol/L后白细胞趋化、黏附与吞噬功能将会降低。有学者发现,严重感染合并高血糖时,会出现一系列炎症因子的异常,尤其是致炎因子(白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-a等)的浓度显著升高,原糖耐量异常的患者这一现象更加明显,提示高血糖有促炎作用。高血糖也可降低补体的活性,糖通过补体进行糖化作用,和微生物竞争与补体的结合,抑制调理作用。2.2营养底物的代谢在应激状态下,机体对能量负荷的需求是增加的,而机体营养底物的供给是维持机体组织、器官功能的基础,高度应激状态下的高能耗、高氧耗和高分解代谢更加重了机体能量储备的耗竭,最终可以导致细胞水肿、溶解和器官功能衰竭。3危重症患者血糖控制应激性高血糖对危重症患者的危害已有很多的研究证实,目前认为血糖水平是危重症患者预后的一个独立影响因素,控制危重症患者的血糖已成为临床医师常规工作之一。迄今为止,危重状态最适宜的血糖水平尚无定论。2001年《新英格兰医学杂志》发表了VanDenBerghe等关于对外科ICU中1548例危重患者应用强化胰岛素治疗(IIT)严格控制患者血糖在4.4~6.1mmol/L之间,成功降低了患者28d死亡率和并发症发生率的文章后,各国众多学者在此领域相继进行了大量工作,也对现有研究进行了进一步的荟萃或次级分析,结果显示,通过强化胰岛素治疗而达到严格的血糖控制既有肯定又有担忧,甚至否定。2009年《新英格兰医学杂志》发表了由澳大利亚、新西兰和加拿大的42家医院参加的危重症患者血糖控制研究,将6030例危重症患者随机分为强化血糖控制组(控制血糖水平在4.5~6.0mmol/L)和传统血糖控制组(控制血糖水平≤10mmol/L)。在此项大样本国际随机临床试验结果显示,在成人ICU中,与传统血糖控制组相比,强化血糖控制组90d病死率增加2.6%,胰岛素用量更大,严重低血糖(≤2.2mmol/L)发生率明显增高;强化组更多病例应用激素,死于心血管原因比例更高,而两组患者在90d内ICU住院日、机械通气时间、肾替代时间、血培养阳性率和发生多器官功能障碍综合征(MODS)比例无差异,其结果显示以血糖正常为目标不能使危重症患者受益,甚至有害。从而建议,利用已经建立的血糖控制体系继续对住院患者进行血糖优化治疗,避免过度的高血糖和低血糖,将血糖水平控制在≤10mmol/L对危重症患者更有利。美国糖尿病学会制定了危重症患者血糖控制的目标值,即危重症患者的血糖应尽量接近6.1mmol/L,一般要<10.0mmol/L。王超等对重症患者19例研究说明早期严格控制血糖(4.4~6.7mmol/L)能促进胰岛素受体的恢复和较少外源性胰岛素的应用,可能减轻危重患者的胰岛素抵抗,从而改善预后。4血糖控制方法4.1血糖检测指标客观、准确、多点监测血糖,能尽早发现高血糖,反映高血糖的程度及持续时间。血糖监测的准确性直接影响到血糖控制方案的执行。快速血糖仪测定血糖因其快速、有效而在临床广泛应用,但在实际操作中有很多因素影响其结果的准确性。孟云苏对106例创伤性休克患者行快速血糖测定与静脉血血糖测定相比较,快速血糖测定组血糖为(5.6±2.1)mmol/L,实验室组血糖为(9.3±1.7)mmol/L,两组比较差异有统计学意义(P<0.01),快速血糖测定仪所测血糖组较低。创伤后机体会发生一系列应激性变化,患者皮下血液成分明显低于血管中血液成分,组织液成分明显高于血液中组织液成分,故快速血糖仪所测血糖值明显低于实验室所测血糖值。休克、低血压、脱水等末梢循环不好的患者不适用血糖仪。薛永惠对250例成年来自本院住院患者血糖仪与全自动生化分析仪检测血糖的对比分析,血糖仪必须对其进行全面的质量控制及管理,只适用于糖尿病的治疗监测,并不能替代检验科的葡萄糖检验。血糖仪使用中还应注意:每次测量前核对试纸编码;试纸应避光防潮防尘保存,开启后尽快使用,避免失效;皮肤消毒宜选用75%乙醇消毒,待干燥后采血笔刺入2~3mm,让血自然流出避免用力按摩和用力挤压采血部位;避免在输液侧肢体采血,在一段时间内应相对固定在同一手指指端采血,以保证结果的准确性。患者在疗效观察中不要过分依赖血糖仪的测定结果,应定期到医院检验科复查。全自动生化分析仪测定法:采集患者静脉血2ml送生化室测定。持续血糖监测法:利用动态血糖仪持续监测血糖变化,可以准确了解血糖波动的全面信息,可以准确测量到不被察觉的低血糖的发生,尤其是夜间出现的低血糖。4.2胰岛素的使用4.2.1nf-和b-a的糖代谢及治疗近年来,胰岛素在危重患者中的作用备受关注。其不依赖血糖浓度,在细胞和分子水平有快速强劲的抗炎效应,除能降低血糖、抑制有潜在危险性的前炎症介质(TNF-α、巨噬细胞移动抑制因子)外,还能直接促进呼吸肌合成代谢,减少高血糖对神经轴突的损伤,加快缺血部位的恢复,减少缺血再灌注损伤。对于发生应激性高血糖的危重症患者,甘精胰岛素联合三餐前速效胰岛素治疗能更及时、有效、安全地控制血糖,值得临床推广。还有学者认为,门冬胰岛素无论是持续皮下注射,还是多次皮下注射,都较人胰岛素更有利于减少血糖波动,减少低血糖和严重低血糖总发生率,节约胰岛素,也更有利于控制全身炎症反应,促进病情恢复。4.2.2种控制应激性血糖疗效分析王煜等根据胰岛素负荷采用皮下注射、微量泵、胰岛素泵三种控制应激性高血糖的给药方式随机分组,观察三组之间控制血糖的疗效,并进行对比分析。结果显示,采用静脉泵在监测血糖的基础上对血糖水平的控制最为平稳。4.3合理安排患者的血糖李松梅等研究发现,建立危重患者胰岛素强化治疗培训体系,对ICU护士进行培训,培训内容:危重患者产生高血糖的原因及危害,血糖控制的益处和方法,使用快速血糖仪的注意事项,病情观察中注意低血糖发生等。设培训前、培训后两组进行对比,护士在执行血糖调控指南后的结果显示,培训前较培训后患者的低血糖发生率高,血糖下降不稳定且波动大,容易引起内环境的紊乱,而不利于患者血糖控制;护士接受培训后,患者血糖控制更为有效、安全、平稳。所以尽管很多医院制订了血糖控制方案,为规范血糖的调控,在实施前,对ICU护士进行针对性的培训是很有必要的。4.4危重症患者血糖控制流程治疗危重症患者高血糖的主要风险为低血糖,所以在治疗高血糖过程中要警惕低血糖的发生,而达到既有效地控制高血糖又不发生低血糖。孙昀和耿小平指出医源性胰岛素摄入过多常是患者发生低血糖的主要原因。此外,危重症患者多有严重意识障碍或使用镇静类药物等,使低血糖的症状、体征不典型而未被及时发现,导致严重后果。为了防止发生低血糖应做到以下几点:(1)充分了解患者病情及治疗措施,及时根据输入液体、药物种类及应用胃肠营养的情况进行胰岛素的调节。(2)加强血糖水平的监测,注意低血糖的非特异性临床表现,如心率增快、烦躁不安、皮肤多汗等。(3)当发生低血糖时