颜德馨教授治疗冠状动脉介入术后新生内膜增生经验

颜德馨教授治疗冠状动脉介入术后新生内膜增生经验

严德信教授是同济大学中医研究所所长、主任、著名中医理论家、中医临床学者。他也是“海拉斯”中医理论的英雄。研究[1~3]显示,以颜老“衡法”为治则的颜氏益心方能较显著地改善冠脉介入术后患者血脂水平,提高患者生活质量。故合理调控患者血脂水平,及时治疗上游疾病高脂血症,可以有效抑制冠脉介入术后新生内膜增生,此是“先期治疗未病”的措施。基于此,笔者对颜老辨治高脂血症的临床经验进行了初步整理研究,以期对防治冠脉介入术后新生内膜增生有积极的借鉴与参考意义。1气为百病之长,通言一:清善成气以和胃《素问·调经论》曰:“人之所有者,血与气耳。”指出了气血是人体生命活动的根本。气血运行顺畅是生命形成的基本要素,故《灵枢·天年》提出:“血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人”。《灵枢·本藏》进一步指出:“人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也。经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨利关节者也。”南宋医家杨士秉承《内经》的精神,进一步阐发机体气血的重要性,他在《仁斋直指方论》指出:“所以得全其性命者,气与血也……血气者,其人身之根本乎!”机体活动内而脏腑,外而形体官窍,皆是气血功能的表现。气血不仅是机体脏腑功能活动的物质基础,而且机体个体体质的差异性亦是由气血的盛衰决定,正如《灵枢·通天》所曰:“盖有太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳平和之人,凡五人者,形态不同,其筋骨气血各不等”。“天人合一”,因为气血周流全身而循行有度,使机体适应自然,维持机体内外环境的统一,故《素问·八正神明论》云:“是故天温日明,则人血淖液而卫气浮,故血易泻,气易行;天寒日阴,则人血凝泣而卫气沉。月始生,则血气始精,卫气始行……是以因天时而调血气也”。气血调和,不仅是机体正气强弱的内因,而且是抗御外邪的根本因素。因此,《素问·生气通天论》一针见血指出:“是以圣人陈阴阳,筋脉和同,骨髓坚固,气血皆从。如是则内外调和,邪不能害,耳目聪明,气力如故”。据此,颜老认为,气血失调是各种疾病发生的根本内因,“血气不和,百病乃变化而生。”(《素问·调经论》)“气血冲和,百病不生”,若气血失和,百病随之而起。故诊治疑难病症,务须重视气血问题,高脂血症亦不例外。《素问·举痛论》曰:“百病皆生于气。”据此观点,颜老提出“气为百病之长”的学术观点,重视机体气机升降,“气机升降,无器不有”。气机升降失常常是痰浊、瘀血等病理产物内生的根本原因。气血是疾病变化发展的两个阶段。邪气伤体,初伤气,继伤血,或因邪盛,或缘于正虚,或失治误治,邪气久恋,伏于血分。故颜老强调痼疾沉疴、陈年累月之内伤杂病、疑难病症等慢性病从血论治,并重视气对血的统摄调节作用。颜老师承孟河医派,在其“衡”法气血理论中推崇脾胃学说。金元医家李杲《脾胃论》指出:“人以脾胃中元气为本。”故颜老强调,脾胃是气血失调的关键脏腑,在强调调气活血法的特殊功效的同时,十分重视“脾胃健运则水谷气盛,五脏充盈;反之则正气虚弱,五脏受病”的论点,承扬“脾统四脏”学说。脾胃为后天之本,水谷之海,气血生化之源,机体脏腑功能活动均赖于脾胃充养。《灵枢·五味》指出:“胃者,五脏六腑之海,水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃。”沈金鳌则进一步提出:“脾统四脏,脾有病,必波及之;四脏有病,亦必有待养脾,故脾气充,四脏皆赖煦育,脾气绝,四脏安能不病……凡治四脏者,安可不养脾哉?”揭示了脾与其他四脏的密切相关性,强调了调理后天脾胃的重要临床意义。故颜老在治病中擅长从脾论治,重视健脾益气扶正的具体运用,灵活化裁,而且有较多的实践,并有所发展。但气血失调还与心、肝、肺、肾密切相关,缘由机体阴血“生化于脾,总统于心,藏于肝,宣布于肺,施泄于肾,灌溉一身”。基于上述观点,颜老辨治高脂血症,以气血为纲,认为高脂血症是人体衰老的具体表现。究其病机,务须抓住四个字:“气血失调”,其“气血失调”所涉及的主要脏腑在于脾胃、肝、肾。脾胃为后天之本,亦为生痰之源,脾胃亏虚,痰浊内生,壅塞络脉。故对高脂血症的辨治还强调调理脾胃。“肝为百病之贼”,肝失疏泄,气机郁滞,血流不畅,瘀血内生。肾藏精,为先天之本;肝藏血,为罢极之本,肝肾不足,会出现形神衰退之象,如头晕目眩、健忘昏蒙、须发早白、肢麻手颤。脾肾亏虚,水谷精微不化生为气血,无力温煦蒸化水液,终致气血亏虚,痰浊瘀血阻滞。2令其条达,通气支付颜老治疗高脂血症,强调调理患者血气,令其条达,气血平和。同时重视调补脾胃,补脾重在“健”字,故无论汤剂降脂,还是膏滋药调脂,均抓住“衡”法与“健”字。2.1以水槲、核桃仁、蒲黄、姜黄、生物降脂为主颜老认为,高脂血症的病机在于机体气血失调,其气血失调的标实病机落实到“痰瘀交阻”四字,故取活血药与祛痰药同用,痰瘀同治。此为颜氏“衡”的具体治法之一。在临证中,颜老常常以水蛭、桃仁、蒲黄、姜黄、地龙等为基本活血化瘀药,配伍法半夏、海藻、苦杏仁、莱菔子、白芥子、胆南星、陈皮等为基本祛痰药。其中水蛭是颜老调脂的特色活血药。水蛭者,张锡纯先生谓之“破瘀血而不伤新血,专入血分而不伤气分”。颜老选用水蛭降脂,炙用,初用量宜小,待有动静,则逐渐增加;研末口服,每天1~6g。2.2选择抗高血压药气血双治是颜氏“衡”法的重要治法,分为理气活血法与益气活血法两种。颜老认为,高脂血症由于存在痰瘀交阻的气血失调“标实”证,必然存在气滞血瘀的病理机制,所以在活血化痰的基础上,还佐以理气活血法。颜老常用的基本理气活血药对主要有:降香配川芎(行瘀定痛)、丹参配水蛭(化瘀通络)、郁金配青皮(理气活血化痰)、蒲黄配炙水蛭(化瘀浊)等,其中颜老较推崇使用蒲黄降血脂,常配苍术、白术、姜黄、荷叶等。另外,高脂血症患者还存在气血失调“本虚”证的一面,“虚”则主要表现为气虚、阳虚、血虚、阴虚四个基本证候,但临证时此四者往往两者以上错杂一起,如气虚及阳、气血两虚、气阴两虚、阴阳两虚、阴血皆虚、阳虚血亏、气血阴阳亏虚等。故临证务须依据主要病机,有针对性地选药,如气虚者可以选用黄芪、党参、太子参、苍术、白术、茯苓等;阳虚者可以选用制附子、淫羊藿、仙茅、巴戟天、蛇床子、续断、杜仲、紫河车等;血虚者可以选用当归、鸡血藤、何首乌、丹参(小剂量)等;阴虚者选用旱莲草、女贞子、山茱萸、麦冬、黄精、炙鳖甲、枸杞子、石斛等。对于相兼虚证,颜老临证喜欢使用的药对有:黄芪配鸡血藤,益气养血活血;制附子配当归,温阳养血;黄芪配黄精,益气养阴;续断配炙鳖甲,阴阳并补活血;党参配当归、丹参,益气养血活血;黄芪配太子参、紫河车、枸杞子、旱莲草、女贞子、何首乌、淫羊藿,补益气血阴阳等。对于虚实夹杂的气虚血瘀证,颜老喜用药对有:黄芪配炙水蛭、蒲黄;党参配续断、地龙、太子参等。2.3辨治涉及根本药,重视通脂基本药的使用颜老对脾胃学说的研究颇有造诣,承扬脾胃后天学说,认为脾胃为诸病之源,脾胃健运则水谷气盛,五脏充盈,邪难伤人。反之则百骸顿失所养,诸疾由此而生。故久病不愈,出现阴阳失调,气血亏损时,注重治脾至为重要。而善治脾者,必以健运为先。所以,颜老运用“衡”法治疗高脂血症的同时,重视从脾调治,灵活化裁。脾健贵在运,不在补。故使用活血化痰、气血双治的调脂汤剂时,务须灵活运用“健”字,“健”字诀窍在于“运”。若兼有脾虚证,则合用香砂六君子汤、四君子汤等;若有气陷现象,则合用补中益气汤;伴有中焦阳气不足或亏虚,则合用附子理中汤;兼有气血不足,合用归脾汤;伴有肢冷、腰酸、怕冷、夜尿次数较多,则合用四神丸;出现湿阻较重,则合用平胃散;痰浊显著者,合用二陈汤、四君子汤;伴肝郁化火者,则合用左金丸、丹栀逍遥散;有食滞之象,则合用保和丸。颜老调脾重“健”字,用药首推“二术”(苍术、白术)。颜氏重视苍术的运用,始于颜氏一代医家颜亦鲁先生。苍术性味辛苦温,有燥湿健脾之功,然颜亦鲁先生认为,苍术还有良好的发汗、运脾、解郁的功效,运脾则首推苍术;苍术虽香燥,然合于黄芪、党参、熟地黄、阿胶等补益药中,能助脾运,畅达气机,消除补益药黏腻之性;另外,“走而不守……泄水开郁,苍术独长”(《玉楸药解》),“又能总解诸郁”(《本经逢源》)。颜老在此基础上进一步发挥,认为苍术不仅入脾胃经,而且还归入肝经,既燥湿运脾,也能行气解郁,还可制约纠偏、化阴解凝、治肝取脾,有一药多效之真谛。白术性味甘、苦、温,归脾胃两经,有健脾益气、燥湿利尿、止汗安胎之功,为常用补气药。古人云:“白术味重金浆,芳渝玉液,百邪外御,五脏内充。”颜老推崇白术的理论依据源于“脾统四脏”学说,认为白术还有止血、通大便、消肿、止泻、预防哮喘、止眩、保健的作用。由于高脂血症的病机在于气血失调,痰瘀交阻,颜老把苍术、白术作为降脂基本药,依据不同患者气血失调的具体情况组方,配伍解决主要矛盾的药物,如气虚血瘀甚者配黄芪、党参;痰浊者配橘皮、法半夏、茯苓、降香、白芥子、紫苏子、葶苈子、莱菔子、山楂、桃仁、红花、薏苡仁等;肝肾阴虚者配女贞子、旱莲草、何首乌、黄精、桑椹、合欢皮、丹参;脾虚湿盛者配党参、茯苓、炙甘草、法半夏、陈皮、木香、砂仁、山楂;肝郁化火者配醋柴胡、蒺藜、赤芍、白芍、牡丹皮、丹参、黑栀子、夏枯草、决明子、桑叶、黄连、生麦芽;气滞血瘀者配降香、桃仁、红花、炙水蛭、葛根。腑气不调者配熟大黄、决明子、桃仁、苦杏仁、瓜蒌仁、枳实等。3风阳保持经济叶某,男,43岁,2003年11月13日初诊。病史:患高脂血症近十年,高血压病2年余,以西药代文、络活喜等控制血压。近3年来,经常头晕,疲劳乏力,口干、口渴、多饮,纳谷一般,夜寐尚安,近2天咳嗽,痰多色白,舌苔黄腻,脉弦数。实验室检查:甘油三酯3.11mmol/L,胆固醇6.40mmol/L。血压140/90mmHg。患者素体禀赋不足,后天烦忧多劳,五脏失养,致气虚血瘀阳亢。证属久病体虚,痰浊血瘀兼有虚体感冒。治当调其血气,令其条达,以柔肝活血通络立法。处方:黄芪、益母草、山楂、决明子各30g,蒲黄(包煎)18g,苍术、白术、虎杖各15g,苦杏仁、桃仁、葶苈子(包煎)、泽兰、地龙、泽泻各9g,水蛭粉(冲服)1g,降香3g。14剂,每天1剂,加水2000mL,浸泡2小时,先大火煎煮至沸,然后小火煎煮45~60分钟。倒出药汁后,加水复煎20分钟。将煎煮好的2次药汁混匀、共煎至沸,倒入保温瓶保温,分早、中、晚3次饭后服。仍服西药代文、络活喜控制血压。11益母草、山楂、麻黄、子包推动药后尚安,复查血象无明显变化,舌苔黄腻,脉弦数。仍当柔肝活血通络。处方:黄芪、益母草、山楂、决明子各30g,黄连3g,蒲黄(包煎)18g,虎杖、丹参各15g,海藻、苦杏仁、桃仁、葶苈子(包煎)、泽兰、地龙、川牛膝、苍术、白术各9g,降香3g。30剂,煎服法同前诊。12阴阳血气运移之理服药后疲劳乏力明显好转,头晕、口干、咳嗽、痰多等消失,血压平稳,控制在140/90mmHg。面色仍欠华,舌苔薄黄,脉弦细。治当调其血气,健脾化浊。处方:黄芪、生麦芽、益母草各30g,苍术、白术、虎杖、丹参各15g,山楂、神曲、赤芍、桃仁、红花、川牛膝、怀牛膝、泽兰、泽泻、蒲黄(包煎)各9g,檀香1.5g,当归6g,水蛭粉(冲服)2g。14剂,煎服法同前诊。2004年1月10日四诊:服药后寐酣、纳佳,诸症消失,精神振作,血压135/85mmHg。复查血脂:甘油三酯1.61mmol/L,胆固醇5.89mmol/L。疗效稳定,冬日拟订膏方调治。处方:黄芪、生麦芽、益母草各300g,苍术、白术、虎杖、丹参、怀牛膝、丹参、决明子、白芍各150g,山楂、神曲、赤芍、桃仁、川牛膝、泽兰、泽泻、蒲黄(包煎)、灵芝、沙苑子、蒺藜各90g,红参、藏红花(均另煎汁,收膏时兑入)各45g,檀香15g,当归60g,炙水蛭粉(收膏时兑入)20g,女贞子、旱莲草各100g,降香30g,炒薏苡仁300g,炙甘草50g。上药煎取浓汁,文火熬浓汁,加入龟板胶、鹿角胶各90g,冰糖500g,烊化收膏。每晨含服一匙。按:《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛……五七,阳明脉衰……丈夫八岁,肾气实……五八,肾气衰……天癸尽矣。”人类生命始终、持续处于这种运动之中,升与降、藏与散也持续不断地进行着。其消耗的气血补充来源于外界食物所转化的水谷精微。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”脾胃为后天之本,水谷精微的正常运行布散依靠五脏六腑之升、散、降、藏的平衡。五脏的任何一个环节异常,均会影响其阴阳气血运行改变,使三焦运行失畅,发生气滞、血