慢性心衰病例分析

慢性心力衰竭诊断与治疗进展

1整理课件病房病床设有普通病床24张，CCU病床7张，合计31张病床。联系:69313444--8103病房楼普通病房冠心病监护病房2整理课件介入治疗室3整理课件诊断

冠状动脉造影4整理课件治疗PCI(经皮介入治疗)PTCA支架外科:冠脉旁路移植5整理课件典型病例6整理课件多层CT核素扫描磁共振7整理课件心内科简介我院心内科现冠心病诊疗开展工程诊断工程：查体心电图运动加压试验血液化学超声心动图核心脏病学X线、CT和磁共振心导管术〔目前仍是金标准〕治疗：1、药物溶栓、抗凝2、介入球囊扩张支架植入3、手术冠脉搭桥我院均能开展、介入治疗做为新技术已成为冠心病最重要治疗手段之一。8整理课件循环系统疾病循环系统：包括心脏、血管和血液循环的神经体液调节装置。循环系统疾病：包括心脏和血管病，也满意血管病。死亡率调查：50年代6.61%第五位60年代6.72%第五位70年代19.49%第二位80年代21.49%第一位2003年34.38%〔城〕第一位35.78%〔农〕第一位目前每年300万人死于心血管病。9整理课件循环系统疾病我国流行情况：依次为冠心病、高血压病、心律失常、风心病、高心病、心肌炎、心肌病、先心病、慢性肺心病和心包炎。诊断：病因+病理解剖+病理生理〔心功能分级列在最后〕10整理课件循环系统疾病防治：病因治疗病理解剖治疗病理生理治疗康复治疗〔身体和心理〕心血管事件链：各种心血管危险因素

靶器官损害〔AS、LVH〕

心脑血管事件〔冠心病、脑卒中〕

心力衰竭和死亡11整理课件心肌梗死心血管事件链神经激素激活左室重构危险因素

高脂血症高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗微量蛋白尿症动脉粥样硬化左室肥厚血管内皮功能不全微血管病变冠状动脉疾病心力衰竭死亡终末期微小血管肾病卒中12整理课件导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重构心室扩大13整理课件循环系统疾病进展：主要是有关心血管疾病分子和细胞生物学研究取得较大进展。循证医学概念：DavidSackett(2000):慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。DanielJ.Friendland(1998):应用最多的有关信息，通过明智确实认和评估，作出医学方面决策的实践活动。14整理课件推荐类别Ⅰ类：已证实和〔或〕一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱa类指有关证据和〔或〕观点倾向于有用和〔或〕有效；Ⅱb类指有关证据和〔或〕观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。15整理课件证据水平的分级A级:为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析.B级:为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，C级为专家共识和〔或〕证据来自小型研究。16整理课件

病例特点：男性，59岁，反复呼吸困难2年，加重伴双下肢重度水肿3个月2年前出现轻度活动后呼吸困难，夜间阵发性端坐呼吸，间断踝部水肿。此后病症逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗。近3月持续端坐入睡，体重增加5kg，夜尿〔2-3次/夜〕，双下肢重度水肿。17整理课件既往史与家族史：高血压史20余年，自服美托洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。胃溃疡病史4年。慢性关节炎史。有糖尿病家族史。无过敏史。18整理课件体格检查：BP160/100mmHg，脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。口唇发绀，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。最强搏动点位于第六肋间，距正中线12cm，心律齐，可闻及舒张早期奔马律。肝大，可触及，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。

19整理课件实验室检查：血、尿常规正常Na132mmol/L；K3.2mmol/L；Cl98mmol/L；

二氧化碳30mmol/L；Mg1.5mmol/L；空腹血糖6.2mmol/L尿酸420umol/L；BUN24mmol/L；血肌酐116umol/L谷丙转氨酶100u/L脑钠素〔BNP)1230pg/ml20整理课件辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。21整理课件心电图左室面高电压，可见ST-T缺血样改变。22整理课件超声心动图测量左室舒张末期内径85mm，射血分数为48%。

23整理课件目前用药：

氢氯噻嗪片12.5mgqd

美托洛尔片25mgbid

法莫替丁片20mgbid

依那普利 10mgqd24整理课件分析(提出问题〕疾病的诊断？如何治疗？目前方案存在的问题25整理课件检索证据26整理课件方便能使用的证据教科书专业期刊专著、卫生手册指南27整理课件心衰的诊疗进展〔检索证据〕美国2021年3月26推出?美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南?的更新版欧洲2021年8月?2021ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南?中国2002年中华医学会心血管病学分会?慢性收缩性心力衰竭治疗建议?2005年、2007年更新。2021年4月?B肾上腺能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识?肯定B肾上腺能受体阻滞剂在心衰治疗中地位。教科书：人卫版2021年4月第7版?内科学?28整理课件什么是心衰教科书的定义各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及〔或〕射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注缺乏，同时出现肺循环和〔或〕体循环淤血。临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。29整理课件心力衰竭的病理生理是临床“充血〞病症的病理生理根底，是心力衰竭的结果。血流动力学异常肺淤血←PCWP >18mmHg体循环←CVP

瘀血>12cm水柱

外周循环阻力↑

终末器官异常中心弱泵CO↓LVEDP↑30整理课件心衰类型发生部位：左心，右心，全心发生速度：急性，慢性收缩性或舒张性心力衰竭收缩性心衰：LVEF≤40%舒张性心衰：LVEF＞40-45%〔无明显二闭〕舒张功能不全证据〔多普勒超声〕低排和高排无病症心衰和慢性心衰31整理课件心功能分级NYHA1928：简便易行，仅凭主观陈述AHA1994：并行两种分级方案第一种即上述方案第二种根据客观检查评估严重程度

32整理课件Ⅰ级：患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉病症，平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起活动即引起上述的病症Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的病症，体力活动后加重NYHA分级标准33整理课件AHA分级标准A级：无心血管疾病的客观依据B级：客观检查示有轻度心血管疾病C级：有中度心血管疾病的客观证据D级：有严重心血管疾病的表现34整理课件<150m:重度心功能不全150-425m:中度心功能不全426-550m:轻度心功能不全

6分钟步行试验

快步走6分钟的距离。此方法平安、简便、易行，不但能评定慢性心衰的运动耐力、疗效，而且可预测预后，已逐渐在临床应用。

35整理课件诊断(Diagnose)36整理课件病史及体格检查实验室检查X线检查超声心动图放射性核素检查心肺吸氧运动试验有创性血流动力学检查37整理课件临床病症与体征左心衰竭病症程度不同的呼吸困难劳力性，端坐呼吸，夜间阵发性、急性肺水肿咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲倦，头昏，嗜睡少尿及肾功能损害病症体征肺部湿罗音根底心脏病、心脏扩大、P2亢进，奔马律

右心衰竭病症消化道：腹胀，食欲不振，恶心，呕吐劳力性呼吸困难体征水肿〔低垂部位，对称〕，胸水颈静脉征：增强、充盈或怒张肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大心脏体征：根底心脏病、三尖瓣关闭不全38整理课件39整理课件实验室检查BNP进展40整理课件X线检查心影大小及外形：病因诊断心脏扩大程度、动态改变：间接反映心功能有无肺淤血及其程度：直接反映心功能早期肺静脉压增高肺门血管影增强，上、下肺纹理密度相仿慢性肺淤血的特征性表现肺野模糊，KerleyB线急性肺泡性肺水肿肺门蝴堞状，肺野见大片融合阴影41整理课件X-ray42整理课件超声心动图(Echocardiography)

比X线更准确收缩功能：不够精确，但方便实用以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数〔EF值〕正常EF值＞50％，运动时至少增加5％舒张功能最实用方法心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E值舒张晚期心室充盈最大值为A峰正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低43整理课件Echocardiography一个扩张性心肌病病人四腔心层面由于瓣环扩张和相对性的二尖瓣狭窄伴有严重的二尖瓣返流一个二尖瓣后叶连枷样运动病人的经食道超声心动图44整理课件放射性核素检查(ECT)判断心室大小计算EF值放射活性-时间曲线计算左室最大充盈速率反映舒张功能45整理课件46整理课件有创性血流动力学检查漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉测定各部位的压力及血液含氧量心脏指数〔CI〕及肺小动脉楔压〔PCWP〕正常CI＞2.5L/〔min.m2〕;PCWP＜12mmHg47整理课件PCWP(mmHg)CI(L/min.m2〕Management>18<2.2Inotropin/durenic<18<2.2fluidsupply/Inotr≥18≤2.2RightHF/Tamponade48整理课件49整理课件提示心衰的病症和体征ECG、胸部X片、BNP正常心衰不大可能异常初步诊断心衰心超声或其他影像学正常心衰不大可能异常诊断心衰确定评估心衰的病因、程度、诱因和心衰类型其他诊断手段如冠造如何诊断心衰50整理课件诊断心衰及其原因诊断心衰提示其他诊断或附加诊断必备支持反对提示心衰的症状+++++（缺乏症状）提示心衰的体征++++（缺乏体征）心超：心功能不全++++++（如缺乏）抗心衰治疗反应+++（反应良好）+++（无反应）ECG+++（如正常）胸部X线+（肺淤血或心影大）+（如正常）肺部疾病（其他X表现）BNP+（如升高）+++（如正常）心输出量+++（静息时减少）+++（正常）LA压+++（静息时升高）+++（未治疗时正常）血常规贫血、继发性多红症血生化和尿常规肾衰/肝衰/糖尿病甲状腺功能甲亢/甲减肺功能测定肺部疾病冠造冠心、心肌缺血51整理课件该患者的临床诊断〔证据应用〕高血压高血压性心脏病(扩张性心肌病)

全心衰竭，心功能Ⅲ级胃溃疡慢性关节炎52整理课件伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症〔肾功能不全〕转氨酶高〔肝功能不全〕53整理课件诊断要点有高血压史20余年，控制不好。高心病：有高血压史20余年，左心扩大。胃溃疡〔既往史〕慢性关节炎〔既往史〕54整理课件全心衰：〔1〕有病因〔高血压20余年，控制不好〕〔2〕左心衰病症、体征：呼吸困难〔活动后、夜间阵发、端坐呼吸〕、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。〔3〕右心衰的病症、体征：水肿〔踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加5kg〕、胸水、肝大、肝颈征+〔4〕其他：LVEDV85mm，EF；射血分数为48%；BNP＝1320pg/ml。55整理课件治疗对心衰发生机理的研究进展决定了治疗的靶点。一般治疗药物治疗非药物治疗血液超滤双心室起搏治疗心衰器官移植技术和替代技术干细胞移植56整理课件病理生理〔检索证据〕心衰的上百年历程3个模式变化20世纪40年代

心肾学说

地高辛利尿剂螺内酯60年代至70年代

血流动力学学说

外周血管扩张剂正性变应性药物神经体液模式57整理课件导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重构心室扩大58整理课件药物治疗原那么59整理课件从改善血流动力学角度，药物治疗原那么强心利尿扩血管改善心衰病症，但不能改善预后60整理课件对心衰的新认识目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。ACEI(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂61整理课件62整理课件63整理课件64整理课件65整理课件66整理课件67整理课件68整理课件慢性心衰治疗的共识基于循证医学和根底研究进展，创立了以调控神经内分泌紊乱为根底的新的心衰治疗模式，AHA和美国心脏病学会〔ACC〕及欧洲动脉粥样硬化学会〔ESC〕在1999年底组织全世界心脏病学专家，综合近年的有关慢性心衰的治疗指南，形成了专家共识，〔ESC2021更新、美国2021更新〕其要点如下：69整理课件1.全部慢性左心功能不全的患者包括无病症患者,均需应用ACEI类药物,并且终生服用.ACEI推荐剂量较大,从小剂量开始,逐步递增至最大耐受量或靶剂量,如卡托普利150mg/日，依那普利20mg/日等。同时应注意监测血钾、肾功能等。70整理课件2.所有有病症的心衰患者，均应长期使用利尿剂，且根据病情适当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI类药物。可联合用药〔如螺内酯与噻嗪类利尿剂〕或静脉短期加强用药。3.地高辛适用于心衰伴快速心房颤抖的患者以及有病症的心衰患者。用量为〔0.125-0.25)mg/日，有些房颤病人可短期适当加量，将心率控制在70次/分左右为宜。71整理课件4.除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗剂。5.β受体冲动剂和磷酸二酯酶抑制剂，仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者；低剂量多巴酚丁胺或米力农静脉滴注，可短期用于难治性心衰患者。72整理课件73整理课件6.所有的NYHAⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者，均需应用β受体阻滞剂。用药前提是，在ACEI和利尿剂根底上，血流动力学已稳定，病症已改善。74整理课件IIIIIIIV心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂利尿剂地高辛阻滞剂ACE抑制剂形成心力衰竭的标准化治疗75整理课件ACEI心力衰竭的应用要点全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂,包括无病症性心力衰竭,LVEF<45%者,除非有禁忌证或不能耐受。必须告知患者:(1)疗效在数周或数月后才出现,即使病症未见改善,仍可降低疾病进展的危险性。(2)不良反响可能早期就发生,但不阻碍长期应用。ACE抑制剂需无限期终生应用。ACE抑制剂一般与利尿剂合用,如无液体潴留时亦可单独应用,一般不需补充钾盐，ACE抑制剂亦可与B受体阻滞剂和(或)地高辛合用。76整理课件ACEI心力衰竭的应用要点ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况:对ACE抑制剂曾有致命性不良反响的患者,如曾有血管神经性水肿,无尿性肾衰竭或妊娠妇女,绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用:(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高[>225.2umol/L(3mg/dl)]。(3)高血钾症(>5.5mmol/L)。(4)低血压(收缩压<90mmHg)，低血压患者需经其他处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。77整理课件ACE抑制剂的剂量必须从极小剂量开始,如能耐受那么每隔3~7d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化,起始治疗前需注意利尿剂已维持在最适宜剂量。起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反响来决定,只要患者能耐受,可一直增加到最大耐受量,一旦到达最大耐受量后,即可长期维持应用。78整理课件Whoshouldreceive-blockers所有慢性、病情稳定的心力衰竭患者没有禁忌证〔有病症的低血压或心动过缓、哮喘〕Which-blockersbeused比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔Whattopromise主要目的是降低死亡率和减少心血管病住院率局部患者可获病症改善ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南79整理课件Whentostart-blockers体检没有液体潴留的证据〔适当使用利尿剂〕首先使用ACE抑制剂〔假设无禁忌证〕患者病情稳定〔住院患者或门诊患者〕心功能IV级或严重心力衰竭患者应请专家会诊防止维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、非甾体抗炎药Howtotitrate-blockers小剂量开始，缓慢上调〔至少每隔两周将剂量加倍〕争取到达目标剂量，或能够耐受的最大剂量ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南80整理课件Howtomonitorpatients监测心力衰竭病症、体液潴留、低血压和心动过缓的证据指导患者每日称体重，体重增加时增加利尿剂用量Howtosolveproblems只有在其他措施不能控制病症时才考虑减量或停用-阻滞剂患者病症稳定后，总是应该考虑再用-阻滞剂或上调剂量需要时请专家会诊ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南81整理课件国外学者对慢性心衰使用ß阻滞剂的5点意见参考：哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病，左室射血分数<40%，心功能Ⅱ—Ⅲ级，使用利尿剂、地高辛和ACEI后病情稳定者。哪种病人受益可能性大？心功能Ⅱ—Ⅲ级，有高血压病史者，心率>90次/分，心衰病症<2年。哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压，心脏指数<2.5升/分/米282整理课件心衰病症＞24个月，严重伴有收缩压＜100mmHg，心率＜70次/分。哪种病人目前尚不清楚能否受益？ 〔老年＞70岁〕，心功能四级，有合并症如糖尿病、肾衰，无病症性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。83整理课件什么是禁忌症？

I度AVBP-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收缩压＜90mmHg，正在静滴多巴酚丁胺、米力农等药物的病人。84整理课件利尿剂的使用原那么1、有充血病症者应使用利尿剂，但必须与ACEI〔或〕ß阻滞剂合用。2、

利尿剂使用要到达缓解瘀血病症又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。3、

根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。85整理课件4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加ß阻滞剂的治疗风险，〔利尿剂缺乏〕，而容量缺乏那么可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反响。6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质86整理课件洋地黄应用的现代观点1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能病症和心律失常的作用，无病症性心功能不全者，用药后右延缓病情开展。87整理课件2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂合用。3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标心率为70次/分。4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。高龄〔>70岁〕或肾功能不全者减量。88整理课件磷酸二酯酶抑制剂：多巴胺、多巴酚丁胺：主要是兴奋β受体，增强心肌收缩力，增加冠脉流量。一般剂量为2-3μg/kg·min,静脉泵入，留神率增加超过10%时可引起或加重心肌缺血。副