心血管系统之抗高血压药

第七章

心血管系统之抗高血压药1编辑ppt血压〔bloodpressure〕流动的血液对血管壁产生的侧压力或压强血压→动脉血压动脉血压形成前提和影响因素：前提：血管中有足够的血液充盈影响因素：〔1〕心脏射血收缩压〔2〕外周阻力〔小动脉和微动脉阻力〕舒张压〔3〕大动脉弹性2编辑ppt神经调节起效快、作用强、时程短体液调节自身调节肾脏对血压的调节血压调节的各因素3编辑ppt神经调节4编辑ppt压力感受性反射动脉血压↑颈动脉窦↑主动脉弓↑迷走神经↑交感神经↓心输出量↓外周阻力↓血压↓5编辑ppt化学感受性反射氧分压↓CO2↑H+

↑化学感受器激活↑心血管中枢兴奋↑血压↑血压明显下降时6编辑ppt中枢缺血性反响生理条件下即发挥作用脑部供血的轻微减少动脉血压显著升高原发性高血压发病初期交感活动增强的重要原因之一维持脑部正常供血7编辑ppt体液调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统〔renin-angiotensinsystem，RAAS〕内皮素〔endothelin,ET〕内皮细胞舒张因子〔endotheliumderivedrelaxingfactor,EDRF〕缓激肽和血管舒张素心钠素〔atrialnatriureticpolypeptide,ANP〕8编辑ppt肾素-血管紧张素-醛固酮系统〔RAAS〕肾素血管紧张素I(AngI)无活性血管紧张素II(AngII)最强缩血管活性物质之一血管紧张素III缩血管较弱，合成释放醛固酮作用较强。肾近球细胞合成和分泌的酸性蛋白酶。催化血管紧张素的生成。促进肾小管对Na+的重吸收增加细胞外液量血管紧张素醛固酮〔RAAS〕9编辑ppt血管紧张素原肾素〔酶〕AngI(AngII〕醛固酮Na+重吸收细胞外液量增加(AngIII〕血压升高

无活性最强缩血管活性物质之一缩血管较弱，合成释放醛固酮作用较强。10编辑ppt内皮素〔endothelin,ET〕血管内皮细胞生成作用最强的缩血管物质11编辑ppt内皮细胞舒张因子〔EDRF〕血管内皮细胞合成与分泌EDRFNOEDRF→GC↑→cGMP↑→细胞内游离Ca2+↓→血管舒张

抑制细胞增生对抗缩血管物质12编辑ppt缓激肽和血管舒张素激肽的最强的舒张血管的物质血管舒张素缓激肽具有舒血管活性的多肽类物质13编辑ppt心钠素〔ANP〕心房肌合成的一种多肽排钠、利尿、扩张血管、降低心输出量14编辑ppt肾脏对血压的调节肾-血容量控制系统通过对水盐代谢的影响调节血容量来调节血压血压的长期调节15编辑ppt血压≥140/90mmHg(18.6/12.6kPa)原发性高血压(高血压病)：占90％继发性高血压(病症性高血压)：占10％

根据舒张压高度和损害的程度高血压病轻、中、重度一、二、三期高血压〔hypertension〕16编辑ppt血压水平的定义和分类分类收缩压舒张压理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130～13985～891级高血压〔轻〕140～15990～99临界高血压140～14990～942级高血压〔中〕160～179100～1093级高血压〔重〕≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90临界收缩期高血压140～149<90

17编辑ppt

主要因素正常血压的维持及降压药主要作用因素血压维持

外周血管阻力

降低外周阻力心脏功能〔心输出量〕减少心输出量血容量降压药18编辑ppt合理应用降压药控制血压推迟动粥形成和开展减少脑、心肾并发症降低死亡率延长寿命控制体重低盐饮食限制饮酒适当运动血压的控制19编辑ppt降压药的分类1、中枢性降压药2、神经节阻断药3、抗去甲肾上腺素能神经末梢药肾上腺素受体阻断药交感神经阻滞药钙通道阻滞药血管扩张药利尿药影响肾素－血管紧张素系统药物血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素Ⅱ受体阻断药20编辑ppt利尿药脑肾作用于NA能中枢部位〔可乐定〕神经节N1阻断药〔美加明〕影响肾上腺素能神经递质的药物〔利血平胍乙啶〕〔哌唑嗪〕(氯沙坦)Ca2+拮抗剂〔硝苯地平、氨氯地平、米诺地尔〕(卡托普利)ß受体阻断〔普萘洛尔〕AT1受体阻滞药ACEI

α1受体阻断心〔肼屈嗪〕血管扩张药〔氢氯噻嗪〕血管21编辑ppt〔一〕利尿药氢氯噻嗪常用根底降压药单独使用单用：治疗轻度高血压。与其它降压药合用：治疗中、重度高血压。尤其适合伴有心力衰竭的患者22编辑ppt〔1〕初期：排钠利尿，细胞外液和血容量减少而降压〔2〕长期：血容量已恢复，仍有降压作用。

根本机制：限制钠盐提高利尿药的降压效果降压作用温和、持久。23编辑ppt临床应用常用根底降压药单独使用单用：治疗轻度高血压。与其它降压药合用：治疗中、重度高血压。尤其适合伴有心力衰竭的患者24编辑ppt长期利尿体内缺钠，小动脉壁细胞内Na＋↓，经Na＋-Ca2+交换，细胞内Ca2+↓，血管平滑肌舒张细胞内Ca2+减少使血管平滑肌对NA等血管活性物质反响性下降，血管张力减弱，血压下降。诱导动脉壁产生扩血管物质〔激肽、前列腺素，血管扩张，血压下降。长期：25编辑ppt代谢型不良反响：1、低血钾、低血钠、低血镁、高血钙、高尿酸血症2、糖耐量急剧↓3、影响血脂代谢〔血清胆固醇、甘油三酯↑高密度脂蛋白↓〕。升高肾素活性↑，激活RAAS系统，不利于降压不良反响：补钾并和补钾药合用合用β受体阻断剂禁忌症：糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用26编辑ppt〔二〕影响肾素-血管紧张素系统抑制药卡托普利依那普利赖诺普利苯那普利洛沙坦27编辑ppt肾素-血管紧张素-醛固酮系统〔RAAS〕肾素血管紧张素I(AngI)无活性血管紧张素II(AngII)最强缩血管活性物质之一血管紧张素III缩血管较弱，合成释放醛固酮作用较强。肾近球细胞合成和分泌的酸性蛋白酶。催化血管紧张素的生成。促进肾小管对Na+的重吸收增加细胞外液量血管紧张素醛固酮〔RAAS〕28编辑ppt血管扩张血压下降血管紧张素原肾素AngI(AngII〕血管收缩AngI转化酶ACEIAngⅡ受体〔AT1受体〕阻断剂降解缓激肽血压升高醛固酮Na+重吸收细胞外液量增加ACEI血管紧张素转化酶抑制剂肝脏(AngIII〕+AT1受体29编辑ppt[作用特点]

ACEI类药物扩张血管，降低血压，对肾素水平高者降压效果更好降压强而迅速，短期长期均有效。防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生。降低AngII和醛固酮水平，水钠潴留↓。减轻心脏前后负荷，改善心功能。改善高血压合并糖尿病患者减少蛋白尿，改善肾功能副作用小，不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响。卡托普利

Captopril，开搏通

30编辑ppt血管扩张血压下降血管紧张素原肾素AngI(AngII〕血管收缩AngI转化酶降解缓激肽血压升高醛固酮Na+重吸收细胞外液量增加ACEI作用示意图卡托普利[作用特点]31编辑ppt1.发生率较低，病人耐受良好。2.常见不良反响。〔1〕咳嗽。此反响可能与缓激肽、P物质及前列腺素在肺内蓄积有关。〔2〕过敏、味觉异常等。[不良反响][临床应用]一线药物。各型高血压，肾性高血压，重度高血压合用利尿药。治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌堵塞的高血压患者32编辑ppt血管扩张血压下降血管紧张素原肾素AngI(AngII〕血管收缩AngI转化酶洛沙坦降解缓激肽血压升高醛固酮Na+重吸收细胞外液量增加肝脏(AngIII〕+AT1受体[作用原理]AngⅡ受体〔AT1受体〕阻断药从受体水平阻断AngⅡ的生成洛沙坦Losartan33编辑ppt高血压慢性心功能不全ACEI引起的剧烈干咳而不耐受的高血压洛沙坦Losartan临床应用34编辑ppt〔三〕钙拮抗剂硝苯地平

氯氮地平

非洛地平35编辑ppt钙拮抗剂降压特点选择性阻断电压依赖性Ca2+通道，抑制细胞外钙内流松弛血管平滑肌，外周血管阻力↓，血压↓。不减少重要器官的血容量。扩张冠脉，心血流量↑，肾血管阻力↓，肾小球滤过率↑，对实质性肾病者和高血压伴糖尿病患者抑制血小板聚集，改善组织血流。长期应用改善高血压左心室和血管肥厚，增加血管顺应性。对缺血心肌有保护作用，抗动脉粥样硬化，利于预后36编辑ppt硝苯地平nifedipine〔心痛定〕口服20-30分钟起效。舌下含服，5-15分钟起效。经肾排泄。37编辑ppt降压机制选择性阻断电压依赖性Ca2+通道，抑制细胞外钙内流，松弛血管平滑肌，外周血管阻力↓，血压↓。扩张冠脉血管，解除冠状动脉痉痉挛，冠脉流量↑降压特点快而强降压显著，对血压正常者无加压作用外周阻力越高，降压越显著38编辑ppt临床应用治疗轻、中度高血压。反射性引起心率↑、心输出量↑、肾素活性↑〔不良反响〕。

β受体阻断药〔心率↓、心输出量↓、肾素活性↓〕增强降压效果，并减少不良反响。合用增强疗效、减少不良反响39编辑ppt〔四〕肾上腺受体阻断药哌唑嗪〔1受体阻断剂〕普萘洛尔〔受体阻断剂〕特拉唑嗪拉贝洛尔等40编辑ppt口服吸收完全首过效应显著，生物利用度25%，个体差异大口服2-3周起效降压作用持续时间长，每天1-2次普萘洛尔proprano1o1，心得安药动学初期：阻断心脏β1受体、心率↓、心收缩力↓、血压↓或不变。长期：收缩压↓和舒张压↓缓慢、温和、持久、不易产生耐受性长期用药→血脂的调节〔甘油三酯↑，高密度脂蛋白↓〕降压特点41编辑ppt脑肾β受体阻断〔普萘洛尔〕心降压机制：阻断心脏β1受体心率↓心收缩力↓心输出量↓阻断肾β1受体肾素分泌↓

RAAS系统↓

血管扩张血压↓阻断交感神经突触前膜2受体正反响作用↓NA释放↓阻断中枢β受体外周交感神经功能↓血管扩张血压↓42编辑ppt各类原发型高血压，轻、中度高血压单独作用：首选药。合用：与利尿药、ACE抑制剂、Ca2+通道阻滞剂、

1受体阻断剂合用尤适用于伴有心输出量偏高、肾素偏高或伴有心绞痛、心律失常的高血压患者。伴有焦虑症和偏头痛的高血压患者。临床应用43编辑ppt缺点：给药个体差异大。骤然停药。引起停药综合症。

血压升高、心律失常、心绞痛加剧停药逐渐减量44编辑ppt［不良反响］眩晕、恶心、腹泻、皮疹四肢冰冷、雷诺现象〔少数患者〕。延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖的心悸等病症。长期用药停药综合症。降低肾血流量，降低肾小球滤过率缓慢性心律失常、急性心衰、支气管哮喘高血压合并糖尿病患者不宜选用停药逐渐减量高血压合并肾病患者慎用心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘禁用45编辑ppt作用机制选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体，舒张小动脉及静脉。中等偏强降压作用对突触前膜2阻断无作用弱，不影响负反响性，降压时不增加递质释放和血浆肾素活性。膀胱、前列腺、尿道均有

1受体，减轻高血压伴有前列腺增生患者的排尿困难。

哌唑嗪prazosin46编辑ppt降压特点产生中等偏强的降压作用在降压的同时，对心率，心输出量、肾血流量、肾小球滤过率，肾素活性、糖代谢无明显影响。长期使用可调节血脂〔降血脂〕适用于高血压伴有动脉粥样硬化的患者。47编辑ppt适用于各种类型的高血压。不影响心输出量和肾血流量，尤适于中度高血压及并发肾功障碍者，是一类疗效较好且不良反响较少的抗高血压药。与利尿药和β受体阻断剂合用增强降压效果。慢性心功能不全。减轻心脏前后负荷［临床应用］48编辑ppt［不良反响］“首剂效应〞：首次用药30-60分钟出现，直立性低血压、心悸、晕厥。〔剂量减半、睡前服用〕49编辑ppt中枢降压药〔五〕交感神经抑制药神经节阻断药交感神经末梢抑制药50编辑ppt可乐定莫索尼定

-甲基多巴中枢降压药51编辑ppt中枢神经系统兴奋性神经元受体NA抑制性神经元受体ISO外周交感神经血管血压心率52编辑ppt〔1〕舒张小动脉，外周血管阻力↓，血压↓〔2〕伴有心收缩力↓，心率↓，心输出量↓〔3〕扩张肾血管，对肾血流量和肾小球滤过率无影响，降压的长期治疗〔4〕抑制胃肠蠕动和分泌〔5〕镇静〔冲动中枢2受体〕可乐定(clonidine)药理作用：降压中等偏强53编辑ppt〔1〕2受体阻断剂育亨宾，阻断〔2〕1受体阻断剂哌唑嗪，不阻断冲动中枢2受体和咪唑啉受体，外周交感神经活动↓冲动外周交感神经突触前膜2受体，负反响抑制NA血压下降大剂量冲动外周血管平滑肌上的α1受体，血管收缩54编辑ppt

临床应用

治疗中度高血压合并溃疡病的高血压肾性高血压利尿药合用重度高血压55编辑ppt

常见嗜睡、口干久用：肾小球滤过率↓，致水钠潴留而减弱降压作用久用：突然停药交感神经功能亢进，如血压骤升、心悸、出汗嗜睡不良反响合并利尿药恢复给药给予

受体阻断剂酚妥拉明56编辑ppt神经节阻断药美加明咪噻芬

阻断交感神经节：降压阻断副交感神经节：副作用应用于治疗其他药物无效的重度高血压或高血压危相57编辑ppt利舍平

呱乙啶三、影响肾上腺素能神经递质药58编辑ppt降压作用较弱、缓慢、温和、持久达一定程度后再增加剂量，降压效应不会进一步增强，仅延长作用时间，增加不良反响降压同时心率↓，阿托品取消但不影响降压作用镇静、安定，与氯丙嗪相似利舍平reserpine〔利血平〕药理作用：59编辑ppt

主要抑制囊泡膜上胺泵对单胺递质的再摄取，致递质耗竭，使交感神经功能减弱，血压下降。降压机制：60编辑ppt长期单用易引起抑郁症、胃溃疡等不良反响临床应用：轻度高血压复方制剂〔合用利尿剂〕治疗轻、中度高血压不良反响：61编辑ppt胍乙啶无中枢镇静作用，不易通过血脑屏障快速、强烈、持久降压阻力血管和容量血管舒张，回心血量↓，肾血流量↓，消弱降压效应心率↓大量静脉注射时，先出现短暂升压，然后持久降压重度高血压和顽固性高血压62编辑ppt肼屈嗪米诺地尔二氮嗪硝普钠五、血管扩张药63编辑ppt［药理作用］

直接扩张小动脉，血压下降，对舒张压作用强于收缩压。对卧位和立位血压都有效。一般不引起直立性低血压。作用快而强。

［临床应用］用于中度高血压，常与β受体阻断药、利尿药合用，治疗中、重度高血压。

肼屈嗪hydralazine64编辑ppt较多反射性兴奋交感神经，增加心率、心出输量、心肌耗氧量，提高肾素活性，引起水钠潴留。减弱降压、诱发心绞痛、心力衰竭体重增加、四肢浮肿及诱发充血性心衰长期大量应用可引起红斑狼疮样综合征及类风湿性关节炎［不良反响］65编辑ppt硝普钠：作用速效、强效、短效，直接作用于血管平滑肌，扩张小动脉、静脉。治疗高血压危象、高血压脑病、恶性高血压急性慢性心功能不全，高血压合并心衰和嗜铬细胞瘤引发的高血压二氮嗪：

扩张血管，治疗高血压危象、高血压脑病

66编辑ppt抗高血压药应用的本卷须知高血压治疗的现代观点确定血压控制的目标值无靶器官功能障碍者，以120/80mmHg为最理想的血压水平。有靶器官功能障碍者，或老年高血压患者以收缩压控制在140mmHg为宜。67编辑ppt轻度高血压〔1〕控制体重低盐饮食限制饮酒适当运动〔2〕氢氯噻嗪〔3〕氢氯噻嗪+普萘洛尔中度高血压在已用药物的根底上加服可乐定、哌唑嗪、肼屈嗪等，或卡托普利或硝苯地平一、根据病情选用药物

68编辑ppt重度高血压：加服或改用胍乙啶、米诺地尔高血压危象及高血压脑病血管扩张药：硝普钠、二氮嗪肾上腺能受体阻断剂：拉贝洛尔、哌唑嗪血管扩张剂：肼屈嗪交感神经抑制剂：可乐定强效利尿药：钙通道阻滞剂：69编辑ppt分类降压特点机制临床应用不良反应氢氯噻嗪利尿药初期：排钠利尿血容量↓长期：Na＋↓Ca2+↓根底降压药轻度高血压尤其适合伴有心衰糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用卡托普利血管紧张素转化酶抑制剂强、迅速、短期长期均有效。对肾素水平高者降压效果更好。改善肾功能。防止血管壁增厚和肥大增生。肾性高血压合并糖尿病左心室肥厚充血性心衰急性心肌堵塞的高血压患者少咳嗽70编辑ppt分类降压特点机制临床应用不良反应氯沙坦AngⅡ受体〔AT1受体〕阻断药高血压慢性心功能不全ACEI引起的剧烈干咳不耐受的高血压硝苯地平钙通道阻滞剂选择性阻断电压依赖性Ca2+通道降压快而强肾小球滤过率↑轻、中度高血压扩张冠脉反射性心率↑心输出量↑肾素活性↑〔β受体阻断剂合用〕71编辑ppt分类降压特点机制临床应用不良反应普萘洛尔β受体阻断剂阻断β受体缓慢、温和、持久原发型高血压心输出量偏高肾素偏高心绞痛心律失常焦虑症偏头痛糖尿病、肾病心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘禁用、停药综合症哌唑嗪阻断血管平滑肌突触后膜

1受体突触前膜

2无作用中等偏强降压同时对心和肾功能、糖代谢无明显影响。降血脂中度高血压及并发肾功障碍高血压伴有动脉粥样硬化慢性心功能不全首剂效应72编辑ppt分类降压特点机制临床应用不良反应可乐定冲动中枢突触前膜2受体中等偏强心脏负性影响扩张肾血管镇静中度高血压合并溃疡病肾性高血压利尿药合用嗜睡水钠潴留久用突然停药交感神经功能亢进美加明咪噻芬神经节阻断药阻断交感神经节:降压阻断副交感神经节:副作用其他药物无效的重度高血压高血压危相阻断副交感神经节:副作用73编辑ppt分类降压特点机制临床应用不良反应利舍平交感神经末梢抑制药缓慢、温和、持久伴有心率减慢镇静、安定轻度高血压复方制剂〔合用利尿剂〕抑郁症、胃溃疡肼屈嗪血管扩张药强、迅速直接扩张小动脉，较多反射性兴奋交感神经红斑狼疮样综合征中度高血压常与β受体阻断药、利尿药合用74编辑ppt合并心功能不全支气管哮喘氢氯噻嗪卡托普利哌唑嗪β受体阻断剂尤其适合伴有心力衰竭的患者伴有左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌堵塞治疗慢性心功能不全缓慢性心律失常、急性心衰支气管哮喘二、根据并发症选用药物75编辑ppt合并消化性溃疡可乐定利舍平抑制胃肠蠕动和分泌长期单用易引起胃溃疡等不良反响合并肾功不良卡托普利钙通道阻滞剂〔硝苯地平〕-甲基多巴蛋白尿减少，改善肾功能降低肾血管阻力增加肾小球滤过率明显扩张肾血管76编辑ppt合并潜在糖尿病卡托普利钙通道阻滞剂

1受体阻断剂改善高血压合并糖尿病患者肾功能降低肾血管阻力增加肾小球滤过率高血压合并糖尿病患者肾功能肾血流量、肾小球滤过率，肾素活性、糖代谢无明显影响噻嗪类利尿药代谢型不良反响：高血糖降低肾小球滤过率77编辑ppt合并精神抑郁者利血平可乐定长期单用易引起抑郁症镇静〔冲动中枢2受体〕伴窦性心动过速普萘洛尔阻断心脏β1受体心率↓78编辑ppt高血压危象高血压脑病硝普钠〔静滴〕速效、强效老年性高血压直立性低血压利尿药〔大剂量〕可乐定甲基多巴认知功能障碍79编辑ppt三保护靶器官心肌肥厚肾小球硬化小动脉重构左心室肥厚猝死室性心律失常心肌缺血冠心病加速肾病末期进程ACE抑制剂AT1受体阻断剂长效钙通道阻滞剂80编辑ppt四个体化选药现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案。

五联合用药(高血压治疗的一个重要原那么)高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。81编辑ppt1.增强疗效：单一用药，有效率(DBP＜90mmHg)仅为40%-60%。在HOT试验〔HypertensionOptimalTreatment〕中，70%需两种药物合并应用，有效率升高80%-90%〕。如单用非洛地平疗效48%；加服ACEI或阻滞剂疗效83%。●为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量更适宜。因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加〔或协同〕，可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。●另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。82编辑ppt2.增加对靶器官的保护高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保护作用不完全相同，联合用药可增加此作用。ACEI+钙拮抗剂——逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等作用优于单一用药。3.降低不良反响联合治疗时，各药剂量减少，因此也减少了各药的副作用。例如利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂合用，利尿剂、β-受体阻断剂及血管扩张剂合用等。83编辑ppt但同类药物，一般不宜合用小剂量开始固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。但药物组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到一定限制合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量84编辑ppt不宜将作用机制相同的同类药联合应用，难于提高疗效，会加重不良反响Ⅹ可乐定——甲基多巴血容量↑降压↓Ⅹ利血平——呱乙啶心率↓心动过缓

√可乐定——利尿药血容量↑利尿药纠正85编辑ppt?中国高血压防治指南?利尿药受体阻断剂升高肾素活性，激活RAAS系统，不利于降压阻断肾β1受体肾素分泌↓

RAAS系统↓

血管扩张血压↓86编