sapho综合征26例临床及影像学分析

sapho综合征26例临床及影像学分析

桑霍综合征是滑膜炎、丙烯、败血症、骨赘病、骨赘病或骨髓炎综合征的总称。这是一种影响皮肤、骨骼和关节的慢性疾病，临床罕见。本病国外报道较多,国内报道较少,临床表现复杂多变,常致漏诊、误诊。作者就本院收治的SAPHO综合征26例,结合相关文献,对其临床表现和影像学表现的资料进行分析,旨在提高对本病的认识,正确诊断,积极治疗。1数据和方法1.1病例对照表现SAPHO综合征26例,其中男12例,女14例,就诊年龄30~65岁,平均约46.5岁,病程6个月~10年。主要临床表现:本组起病隐匿,均有骨关节病变,而皮肤受累者14例;骨关节病变与皮肤病变发生的时间是:先发生骨关节病变者10例,先出现皮肤病变者8例,同时受累者8例。病变反复发作与缓解,久治不愈。骨关节病变主要是:前上胸壁双侧对称性疼痛,胸骨锁骨和胸锁关节活动受限。在病程长的病例中有8例胸肋、锁骨连接部位骨性融合(图1)。在26例中仅有前上胸壁对称性疼痛者16例、前上胸壁对称性疼痛合并双侧肩关节痛者1例、一侧肩锁关节痛者3例、锁骨区隆起者4例、胸锁关节、第1、2肋软骨和肋骨前端疼痛者3例;胸腰痛及活动受限、且以腰部疼痛为重者6例。有皮肤病变的14例中,分别为头面部痤疮4例,脚掌痤疮4例,前胸壁脓疱疮6例。典型的改变为脓疱疮和痤疮,本组病例显示有性别特点,即脓疱疮以女性为主,表现为手掌部和脚跖部,有黄色皮内无菌脓疱疮(图2a、b),脓疱性银屑病较少;而严重的痤疮,以男性多见,表现为聚合性痤疮、爆发性痤疮、化脓性汗腺炎等。另:①骶髂关节受累者2例,均为双侧病变,表现为骶髂关节疼痛,活动受限。②颞骨和下颌骨病变各1例,病变局部疼痛,张口、闭口受限。1.2图像数据1.2.1scanthexaxial型所有患者均行X线片检查。X线机采用柯达800MADR机;其次,15例接受CT检查,采用GElightspeedPlus128层螺旋CT扫描系统,层厚1.25mm;层间隔10mm;ScanType:Axial。6例接受MR检查,采用GESiemensAvanto3.0T超导MR机,脊柱线圈,矢状位SET1W(TR500ms,TE11ms)、TSET2W(TR1650ms,TE97ms)、STIR序列(TR4000ms,TE70ms,TI150ms),层厚4mm,间隔1mm,视野28cm×28cm,矩阵278×320。1.2.2兼顾患者体、柄,案外执行和患者骨目本组26例,均有前上胸壁疼痛:①仅有前上胸壁对称性疼痛者16例,累及胸骨体、柄者12例,累及胸锁关节者4例,其次是第1、2肋软骨和肋骨前端3例;②累及胸腰椎者6例(胸椎2例,腰椎4例);③累及颞骨和下颌骨各1例;④骶髂关节受累者2例,均为双侧病变。1.2.3骨髓炎反应和骨皮质增生期x线平片本组26例均行X线摄片,显示前上胸壁病变的影像是:胸骨柄体关节、胸锁关节、胸肋关节及相邻肋骨前端有骨膜增厚和骨炎的改变,受累骨骨质增厚、髓腔呈慢性炎症变化。胸腰椎病变显示椎体终板硬化、椎间隙狭窄、椎旁骨化等。慢性炎症反应和骨皮质增厚引起的骨肥厚是本病X线平片特征性的表现。累及颞骨和下颌骨各1例,表现为骨质肥厚、硬化(图3、4)。骶髂关节受累者2例,均为双侧病变,X线片示骶髂关节间隙稍变窄,关节间隙模糊,髂骨侧的骨质硬化和骨肥厚,骶骨耳状面骨质呈虫蚀样破坏(图5a、b)。1.2.5twi1、twi2的变化本组26例中有6例患者的胸腰椎行MRI检查,表现为椎体终板不规则的侵蚀破坏,椎体硬化,椎间隙变窄、椎体变形,骨髓在TWI1呈低信号,TWI2上呈高信号。在6例中,胸椎2例,腰椎4例,以腰椎病变最为显著,见L1、3椎体终板的骨质破坏,L1、2椎间隙狭窄(图8a~c,图9a、b)。2中心的并发症SAPHO综合征是一种罕见的疾病,最早由Chamot(1987)报道,是一种具有骨关节和皮肤损害为独特表现的慢性疾病,因病因和发病机制不明,以往曾有多达50多个诊断名称,如关节炎合并手足脓疱疮病(arthroosteitiswithpalmopplantarmultifocalosteomglitis)、胸肋锁骨肥厚症(sternocostclaricularligperosteosis)、慢性复发性多灶性骨髓炎(chronicrecurrentmultifocalosteomylitis)等,至2009年世界上报道的SAPHO综合征共计450例,以西欧和日本较多见,发病率不高于十万分之一,作者认为,临床实际发病率远高于此;除本征罕见以外,重要的是临床和影像科医师对本征的认识不足,与漏诊、误诊有关。2.1sapho综合征的病因和发病机制目前本征的病因与发病机制不明,现获得多数学者认可的学说有三种:2.1.1人类决输注后本征与自体免疫疾病相关的主要依据是,脊柱关节和骶髂关节病变发病率较高,30%的人类白细胞抗原-B27阳性,常与其他自体免疫性疾病合并存在。本组26例,其中有10例检查人类白细胞抗原-B27,阳性者3例;本组26例类风湿因子(RA)检查全部呈阴性、C反应蛋白(CRP)升高者2例、血沉(ESR)升高者2例,支持上述学说。2.1.2植物叶片中金针菇丙酸杆菌感染感染学说的主要依据是,在SAPHO综合征病人的病变组织中检测出痤疮丙酸杆菌,体外试验证实,痤疮丙酸杆菌感染可通过细胞级联反应激发SAPHO综合征;同时还证实,这些低毒力的病原微生物通过血液传播,可引起骨病变。2.1.3传统型基因检测本征具有遗传易感性。Ferguson等对一个SAPHO综合征的家族进行研究发现,本征是具有一定基因的疾病,B35-C114单倍体高频率出现于SAPHO综合征,显示其为本征的一个遗传标志物。SAPHO综合征的突变基因位于18号染色体短臂上,与pstpip2基因突变相关。2.2皮肤病变:主要发生在骨性骨本征多发于成年人,以39~65岁多见,儿童较少见,男女均可罹患,但女性多于男性。本征的特点是发病隐匿,病程迁延,反复发作,长期不愈。约90%的病人出现骨关节病变,表现为前上胸壁对称性疼痛[7~9],可累及胸骨上端、锁骨内侧和第一肋软骨,致锁骨、肩关节活动受限,胸腰痛和胸腰背部活动受限。就年龄而论,成年人多累及胸骨、锁骨、肋骨,其次是脊柱、骨盆和长管状骨。而髂骨和下颌骨受累者较少。儿童则以长管状骨干骺端病变多见,其次才是前上胸壁和脊柱,皮肤病变少见。本征可引起骶髂关节炎,其特点是多呈单侧发病。本征皮肤病变发病率约20%~60%。典型皮肤病变为掌跖脓疱疮病(palmoplantarpustulosis,PPP)和痤疮。脓疱疮病最常见的表现为:手掌和手足的无痛脓疱病,外观淡黄色。而痤疮则是爆发性痤疮,聚合性痤疮或化脓性汗腺炎;如发生脓疱性牛皮癣,则有显著疼痛。皮肤病变与骨关节病变可同时发生,也可早于或晚于骨关节病变,相差时限一般是≥2年,也有相差20~40年者。偶见神经血管压迫症状,如锁骨下静脉受压可出现上肢水肿。全身症状少见,多数预后较好。罕有发生无菌性脑膜炎、吞咽困难和胸腔积液等。本组26例SAPHO综合征其综合临床表现基本与上述所说相同,但也显示了一些不同的特点,即:①虽仍是女性多于男性,但性别基本相同(男∶女=12∶14);②100%的病人有前上胸壁疼痛,且受累处活动受限者10例,胸肋、锁骨连接部位骨性融合者8例;③皮肤病变有性别特点,即脓疱病以女性为主,严重的座疮,以男性多见;④骶髂关节受累者,均为双侧病变,非为单侧。2.3骨关节炎和骨性综合征影像学表现对本征诊断十分重要,骨关节病变可累及中轴骨和外周骨。早期影像学特征性变化是骨质增生,其特点是慢性骨膜反应和骨皮质增厚,晚期引起骨性肥大。原发性骨关节炎或相邻骨的骨性关节炎可显示侵蚀破坏;肌腱、韧带附着处有新骨形成。脊柱、骶髂关节等发生关节破坏,关节间隙变窄,甚至消失。2.3.1骨髓炎的x线特点X线摄片是诊断SAPHO综合征最基本、最重要的检查方法,早期可显示无异常或前上胸壁有慢性骨膜反应,继之显示骨皮质增厚,有骨炎样改变,出现胸骨上部、双侧锁骨内侧端、双侧上部前肋等处骨增粗、硬化,各关节间隙变窄,甚至骨性融合,且病变逐渐扩大。脊柱受累的变化主要为椎体终板软骨硬化,椎间隙变窄,其中以胸椎受累最多,其次为颈椎、腰椎。骶髂关节受累的发生率在13%~52%。多是单侧病变,早期显示关节间隙模糊,继之出现关节破坏,关节间隙变窄,甚至消失,邻近髂骨增生、硬化、关节强直。长管状骨受累者,以股骨下干骺端和胫骨上骨骺端最常见,显示骨髓腔变窄,有的出现骨质破坏;累及扁骨者,以髂骨和下颌骨多见,均呈骨质硬化,骨肥厚。外周关节以膝、髋、踝关节常见,显示关节破坏、关节间隙变窄,甚至消失。本组26例,均累及前上胸壁,病变都有骨质增厚,髓腔有慢性炎症反应,由此引起的骨肥厚,显示了本征的X线特点。但胸腰椎受累者6例中腰椎占4例,且以腰椎病变较重;2例骶髂关节受累者,均为双侧病变,表现为骶髂关节面骨质硬化、增厚、关节间隙模糊、骨质呈虫蚀样破坏。下颌骨、颞骨受累者各1例,表现为骨质肥厚、硬化。与相关文献报道略有不同;但例数毕竟太少,需继续观察。2.3.2ct扫描的特点可以早期显示胸肋骨肥厚,软组织增厚,对本征的滑膜炎和骨炎的早期诊断优于X线平片。有助于病灶定位。能够确定或提示血管神经压迫或潜在性压迫。脊柱病变呈节段性,胸椎最常受累,其次是颈椎和腰椎。最初的表现是非特异性椎间盘炎症,逐渐加重,出现一个或多个椎体的硬化,CT显示椎体面不规则的破坏,边缘骨质增生、硬化,椎间隙变窄。MRI能更清晰地表现椎体骨髓的炎症改变和椎间盘的变化。活动性病变表现为T1加权像局限性或弥漫性低信号,T2加权像呈高信号。病程长者可见骨质增生性骨炎,椎体和椎间盘有损伤,椎旁弥漫性骨化,桥状骨赘形成。扁骨病变最常累及髂骨和下颌骨,表现为骨膜反应和骨增生肥厚。其发生率约13%~52%,常与髂骨病变同时存在。CT扫描可见关节面髂骨侧骨质硬化,重者可延伸至髂骨。长管状骨病变多发生于股骨远端与胫骨近端的干骺端,其次是肱骨、腓骨和尺骨。SAPHO综合征关节炎的发生率约92%,急性期影像学特征为不对称的滑膜炎和关节旁骨质疏松;晚期显示关节侵蚀破坏,关节间隙变窄。胸锁关节病变是SAPHO综合征较为特征性的变化,Watts等人将其分为三期,第一期,病变初期,显示局限于胸锁韧带附着处骨密度增加或韧带骨化,CT显示软组织肿块,伴新生骨形成;第二期病变累及胸锁关节,可显示关节不规则的破坏,关节旁骨质硬化,第一肋软骨硬化;第三期显示连续的骨硬化,骨质增生并累及锁骨内侧端;胸骨及上部肋骨附近关节发生关节炎。本组26例中15例进行了多层螺旋CT(MSCT)扫描,经横轴位平扫,然后运用多层螺旋CT增强扫描以及其强大的后处理软件功能,早期即可显示骨膜反应、骨质硬化和骨质破坏等病变,有胸腰痛及活动受限者2例,显示椎间病变关节侵蚀破坏,椎间隙变窄,利于早期诊断和治疗;1例下颌骨受累、1例双侧颞骨病变,均显示骨肥厚、硬化。2例骶髂关节受累者,均为双侧病变,清楚的显示髂骨侧的骨质硬化和骨肥厚关节间隙模糊,骶骨耳状面骨质呈虫蚀样破坏,也展现了本组CT扫描的特点。MRI检查:本组6例行MRI检查,显示多个椎体终板不规则的骨质侵蚀破坏、椎体硬化椎间隙狭窄、椎体变形等;多个椎间盘信号减低。其中胸椎2例,腰椎4例,以腰椎病变最为显著,显示L1、3椎体终板的骨质破坏,L1、2椎间隙狭窄。对病变的窥视MRI优于X线摄片和CT扫描。2.4患者皮肤损伤的治疗目前国际上关于SAPHO综合征的诊断标准,尚未形成共识。1994年KahnMF和KhanMA提出SAPHO综合征的3个诊断标准:①多病灶的骨髓炎,伴有或不伴有皮肤表现;②急慢性无菌性关节炎,伴有脓疱性银屑病、掌跖脓疱病或痤疮;③无菌性骨炎伴有一种特征性的皮肤损害。满足3个条件之一即可诊断为SAPHO综合征,多数文献也按照此标准。但对于早期诊断,特别是针对无皮肤改变的病人,这个标准过于严格。2003年美国风湿病学会(ACR)年会上KahnMF做了以下修订;符合以下任意一条:①骨和(或)关节病伴有掌跖脓疱病;②骨和(或)关节病伴有严重型座疮;③成人孤立的无菌的骨肥厚或骨炎;④儿童慢性复发性多灶型骨髓炎;⑤骨和(或)关节病伴有炎性肠病。但同时要除外反应性关节炎和肿瘤骨转移,即可诊断为SAPHO综合征。2.5danni综合征的识别和诊断2.5.1慢性低毒感染2.5.2x线摄片表现是一种慢性进行性骨病,以局部骨组织破坏与成骨、骨吸收与重建、骨质疏松与钙化为病理特征。本病临床表现为骨痛、骨畸形与骨折,X线摄片可早期显示出颅骨病变的特征:有多个边缘锐利的骨质疏松区,病灶周围硬化。无对称性疼痛和皮肤病变,血清碱性磷酸酶(AKP)增加,有助于鉴别。2.5.3腰痛感及脊柱炎的临床特点本病是血清阴性脊柱关节病的一种,是脊柱慢性进行性炎症,亦可侵犯骶髂关节等大关节,可引起纤维性或骨性强直,以腰背痛和(或)骶髂关节痛为主要症状,腰痛特点是呈下行性;久之,形成骶髂关节僵直、脊柱驼背畸形。X线摄片或CT扫描可显示骶髂关节侵蚀样破坏,关节间隙变窄,甚至呈竹节样僵直,无骨肥厚,人类白细胞抗原(B27)阳性率很高(98%)利于鉴别。2.5.4x线表现为DISH脊柱病变,尤其是胸椎病变,有可能与本病混淆,鉴别要点是:本病多见于老年人,是脊柱连续数个节段椎体前侧、外侧钙化和骨化,伴有或不伴有脊髓压迫症状。临床表现的特点是:脊柱晨僵,呈现双峰期,即白天轻,早晨和傍晚重,胸背痛活动受限。无皮肤病变。X线摄片主要分两型,Ⅰ型椎前与椎旁韧带波浪状骨化,无椎间盘病变,故前纵韧带骨化呈连续性。Ⅱ型病变除椎前与椎旁韧带外,还出现椎间盘纤维环退变和椎间盘突出,故前纵韧带骨化呈间断型,病变主要不发生于前胸壁,仔细分析,鉴别无困难。2.5.5o综合征病变本病病变在胸骨,应与SAPHO综合征相鉴别,SAPHO综合征病变主要是骨炎和骨梗死,而胸骨结核为继发性病变,多来自于肺结核或肠结核,影像学检查显示局限性或广泛的骨质破坏,病灶呈多囊状或偏心性,周围软组织有冷脓肿。2.5.6影像学检查若骨转移瘤发生于前上胸壁或脊柱,则应与本征相鉴别。骨转移瘤病程短,发病急,病变肿块快速生长,有恶性肿瘤病史(有的转移瘤原发病灶不清),影像学检查显