慢性萎缩性胃炎发病机制探讨

慢性萎缩性胃炎发病机制探讨

慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型。有边界或广泛的胃粘膜上的固有腺体萎缩，通常伴有肠皮化生和炎症反应。临床主要表现为上腹部的疼痛、嗳气、胀满、痞闷等,但无特异性。本病属于中医学“胃痛”“胃痞”“嘈杂”等范畴。由于本病常易伴随肠上皮化生与非典型增生等胃黏膜的癌前病变,因此,针对该病的诊治已成为当前医学界研究的重要课题。张声生老师系首都医科大学附属北京中医医院教授、主任医师,从事消化系统疾病临床及研究20余载。他师古而不泥古,圆机活法,善纳新知;临证辨病与辨证并举,强调宏观与微观辨证相结合;遣方用药精当,每能药到病除,屡起沉疴。笔者有幸随师学习,受益匪浅。兹将张师对慢性萎缩性胃炎辨治经验作一探析,呈管见如下。1治疗嘴唇涉及疾病张师认为慢性萎缩性胃炎为本虚标实之证,本虚以脾胃气阴两虚为主,标实有气滞、血瘀、热毒等。本病的演变规律主要是脾胃素虚,或肝郁气滞,木旺克土,脾虚湿盛,继而积湿成浊,浊郁化热,热蕴成毒,热毒之邪瘀积胃脉血分,胃失荣润,最终形成慢性萎缩性胃炎复杂的病理改变。张师提出慢性萎缩性胃炎的病因多为气滞、湿阻、血瘀,其病机关键在于因虚、因滞致瘀,瘀热交结。其病位在胃,与肝、脾密切相关。胃失和降、脾失健运、肝气郁结均可令气机失畅,出现肝胃失和、肝脾失调、气滞血瘀等不同证候类型。目前,因尚无治疗慢性萎缩性胃炎的特效药,西医仅以对症治疗为主,疗效不确切,而中医药治疗具有明显优势。张师根据患者的临床证候,结合胃镜检查结果,以健脾理气、化瘀清热为主要治疗法则,重点采用自行研创的“萎胃治疗方”(由四君子汤加三七、八月札、白花蛇舌草等组成)为基本方,根据不同证候类型灵活配伍,方药精当且针对性强。对胃脘痞闷、似胀非胀、食少纳呆、肢倦乏力、舌淡胖、苔薄白、脉沉弱为主症的脾胃气虚证者,配以生黄芪加强补气之力,加升麻少许升举中阳,用广木香、厚朴、砂仁行气止痛。对胃脘隐痛、遇冷加重、食少便溏、乏力、舌淡有齿痕、脉沉细或沉迟为主症的脾胃虚寒证者,除配用生黄芪外,加干姜、黑附片、荜茇等温补中焦,酌用白芍、桂枝通阳化气、调和营卫。对胃脘疼痛或痞满、或嘈杂不适、口干苦、纳少便溏、舌红、苔黄腻、脉滑数为主症之湿热中阻证型者,灵活选用大黄、黄连、黄芩、佩兰、蒲公英等清热化湿,白豆蔻、生薏苡仁等健脾和中。对胃脘胀痛、和(或)连及两胁、嗳气频作、嘈杂泛酸、舌红、苔薄白、脉弦为主症的肝胃不和证者,选取北柴胡、枳壳、白芍等疏肝理气,郁金、佛手、延胡索消胀止痛,香附、紫苏梗理气和胃,吴茱萸、瓦楞子、海螵蛸、浙贝母和酸止痛。对胃脘痛甚、固定不移、拒按、面色晦暗、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩为主症的胃络瘀血证者,加用丹参、川芎、生蒲黄、五灵脂等活血化瘀,三七粉活血止痛,当归、白芍滋阴养血。对胃脘隐痛或灼痛、饥不欲食、口干舌燥、舌红少苔或剥苔、脉细数为主症之胃阴不足证者,常配用北沙参、麦冬、石斛滋补胃阴,生地黄、白茅根滋阴清热,白芍养阴柔肝。张师临床详辨上述各证候类型及其兼夹症,进行相应药物的加减化裁。处方药物组成精简而不冗多,药量精当而不贪大;同时吸收现代医学的研究成果,尽量避免使用对肝肾有损害的药物,强调“有功而无过”的用药原则。2活用化瘀之药由于萎缩性胃炎病变多样、病机复杂,治疗相对棘手,张师从中医辨证论治、整体观念的基本原则出发,在对萎缩性病变宏观辨证的基础上,根据内镜下病变的具体表现、病理检查结果及相关实验室指标等进行微观辨证,既可有效地发现慢性萎缩性胃炎伴随的癌前病变,又可制定合适的治疗方案。张师临证除注重宏微相参,还重视血瘀在病变过程中的关键作用,灵活应用具有活血、化瘀、消癥作用的药物。若内镜下见胃黏膜有陈旧性出血时,加仙鹤草、茜草、煅赭石以凉血止血;病理检查发现肠上皮化生者,加生薏苡仁,重用白花蛇舌草、浙贝母、生蒲黄清热化湿,取清泻固本之意;病理报告提示不典型增生时,加用三棱、莪术、仙鹤草、半枝莲、炮山甲、浙贝母、刺猬皮等活血软坚散结。张师根据清热解毒类中药有一定的抗炎和抑杀幽门螺杆菌作用等现代药理学研究结果,对胃镜或病理检查报告有幽门螺杆菌感染者加用蒲公英、连翘、半枝莲、黄连以清热解毒。若内镜下见胃黏膜花斑样改变、血管扭曲、黏膜高低不平或见小结节时,酌情选用丹参、赤芍、莪术、山慈菇、五灵脂等改善胃黏膜微循环,增加血流量,改善局部组织缺血缺氧状况,调节代谢失常,阻止胃黏膜的肠上皮化生和增生性病变的发展,以利于局部炎症的愈合、瘀血的吸收、结节的消散。张师善在活血化瘀的同时加用木瓜、地龙、丝瓜络等具有通络功效的药物,常可收到事半功倍的效果。3临床治疗与药物治疗相结合的原则强调身心调理是张师治疗慢性萎缩性胃炎的又一特色。中医学认为,情志因素先伤气机继伤脏腑,情志致病常以气机为中介,早期出现气机紊乱,日久不解则伤及脏腑。张师通过多年临床观察发现,在消化内科就诊的患者中约一半以上有不同程度的心理问题,尤其患有慢性萎缩性胃炎伴不同程度的肠上皮化生、不典型增生等癌前期病变者,多有较重的思想负担。同时,由于现代社会竞争激烈、工作压力大、生活节奏快等因素,导致患者性情急躁、多思忧虑、高度紧张等都可以使临床症状加重。因此,临床对胃肠病的治疗仅仅依靠药物是不够的,应心身同治,即心理疏导与药物治疗相结合。张师临诊时常疏导患者,增强其治疗信心,保持心情舒畅;并多加用合欢花、白梅花、玫瑰花、郁金等具有解郁宽心功效的药物。在正确应用药物治疗的基础上,配合情志、饮食调理,更有利于患者病情的缓解或较快康复。4胃痛以和胃痛,则见表1患者,男,58岁,2008年4月18日初诊。胃脘部疼痛间断发作近8年,时隐隐作痛、胀满不适。1个月前经某医院诊为“慢性萎缩性胃炎”,病理检查示慢性中度萎缩性胃炎伴肠上皮化生及腺体轻度不典型增生。近来每日早餐后胃脘部阵发性刺痛加重,持续1~3h,无法坚持正常工作。现胃脘部呈阵发性刺痛,偶有胀满,神疲,乏力,无嗳气,无吐酸,大便日行1至2次,基本成形,口干渴,纳可,失眠多梦;平素性情急躁、嗜酒。面色晦黯,舌红暗,苔薄黄,脉细弦。辨证:气阴不足、瘀热互结,治法:健脾益气、清热养阴、祛瘀止痛。方药:太子参20g,炒白术15g,茯苓10g,炙甘草3g,生薏苡仁25g,黄连3g,生蒲黄10g,延胡索15g,八月札10g,生地30g,合欢花20g,首乌藤20g,地龙10g,川芎10g,三七粉3(冲服)。7剂,每日1剂,水煎,早晚温服。2008年4月25日二诊。服药后胃脘部刺痛发作明显减少,周内仅发作3次,疼痛程度明显减轻;餐后仍胃脘部胀满,嗳气,神疲乏力,纳可,便调,口干,舌暗红苔黄,脉细弦。辨证:气虚血瘀,治宜益气活血、行气止痛。方药:北黄芪30g,党参15g,炒白术15g,茯苓10g,生薏苡仁15g,元胡15g,半枝莲15g,白花蛇舌草30g,刺猬皮10g,木香10g,紫苏梗15g,八月札10g,三七粉3(冲服)。14剂。2008年5月12日三诊