书的书写规范

L/O/G/O护理文书的书写规范云南省第三人民医院护理记录

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。•–

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。护理记录

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。•–

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。护理记录2 护理记录书写的内容3 出院指导4 书写护理记录相关的注意事项41231 护理记录书写的意义55

护理记录存在的问题及对策护理记录的意义

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。护理记录书写的内容入院评估表护理记录单出院指导护理记录的书写护理计划护理措施措施依据效果评价饮食

休息用药、复查预防保健知识和有关注意事项格式、护理手段心身变化前后呼应、级护

要求与医疗病历相吻合一般情况入院诊断，时间护理查体生活习惯病史情况护理记录存在的问题及对策2、规范管理，切实做好护理记录3、合理安排班次4、根据专科特点规范护理记录的书写程序5、加强业务学习，提高护士自身素质6、加强护理记录书写的质控护理记录不能体现护理动态过程护理记录不全护理记录不能体现护理行为护理记录连续性差护理记录没有体现因人施护和因病施护容易出现的问题1、增强护理人员法律意识，提高护理质量护理文书记录与医疗纠纷的防范1体会2对策分享体会涂改护理记录要及时、准确.护理记录要与医生的记录相符对策TextTextTextTextText加强护理文书质量管理妥善保管护理记录，严禁涂改加强法律知识的学习，提高自我保护意识规范护理记录单书写标准加强医护交流，避免记录不符加强责任心建设L/O/G/OThankYou

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护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。•–

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。护理记录书写的内容入院评估表护理记录单出院指导护理记录的书写护理计划护理措施措施依据效果评价饮食

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