医改读书笔记

医改读书笔记：令人尴尬的“难”与“贵”古语道：“玉不琢，不成器；人不学，不懂得”，信然。听了很数年“看病难、看病贵”，以致始终觉得这是一种固定搭配的词组，即便不是一种词组，最少也应当是两个近义词的组合，但读了书再稍做回味就容易发现，原来在绝大多数经济领域“难”和“贵”大多是对立存在的关系，只是前面一加上“看病”两个字，被关注的焦点立刻发生了转移，实际的矛盾反而被掩藏了。既然明白了这个道理，就说上两句。一、哪里来的难与贵先说“贵”的首先。经济发展了看病反而贵了，这是怎么回事呢？看了某些对医改政策持不同意见的学者文章，即便在改革思路上存在很大歧义，但在“看病贵”的成因这一问题上，大家的观点还是较为统一的，总的说来大概有这样几个问题：政府的投入局限性、管理体系不顺、分派体制不公、保障水平不高。1、政府投入严重局限性。具体数据不再重复列举了，上网搜索“卫生事业费占国家财政支出的比重”几个字，弹出来的信息有诸多，但反映的意见相称的统一就是两个字——局限性。政府没钱投入，只能“给政策”，让医疗机构自主经营，自己挣钱养自己。但同时国家对公立医疗机构的行政管理职能却不能由于没钱就有所放松，矛盾由此造成，因此才有了现在我国的医疗市场是过分的“市场化”还是行政垄断下的“伪市场化”的争论，争论的成果暂且不提，但无论如何，政府投入局限性总是问题的本源所在。2、保障体系不完善。首先看看我国的医疗保障体系划分：城乡职工保险、城乡居民保险、新农合三大社会险种多个为战，再加上公费医疗等等保障制度的存在，想要全盘的弄明白确实需要花些功夫，但总之，一种类型的人享用一种政策，问题是如果参保人员能够根据经济和健康状况自由选择，那么这的划分自然没什么问题，但现在的问题是几类医疗保险出现严重的分派失衡而参保人无权选择，因此现在的状况归结起来就是：有人报的诸多，有人报的极少，因此有人看病太便宜，有人看病太贵，医院与看病太便宜的人共同推动了医疗费用的上涨，而由大多数保障局限性的群众则承当了费用上涨的后果。其成果是个人承当的医疗医疗服务费用大幅上涨，国家的医疗总费用不停攀升，同时群众对医疗卫生满意度却大幅下降。3、价格管制不合理。由于我国对卫生事业投入局限性，患方需要负担大部分医疗服务费用，政府但愿通过价格管制手段将居民在医疗卫生方面的消费控制在可承受的范畴内。可是现在我国的价格管理政策出现了偏差，由于一味的追求诊疗费用的低价格，造成其收费不能对的的体现医务工作者的劳动价值，成果国家即使控制住了诊疗费用，但由于其与合理的收费相去甚远，“相对价格”的手总能通过其它办法把这种不合理的定价推翻，在缺少阳光透明的医疗服务价格核定机制，又是在“供方”垄断的条件下进行交易，造成的成果只能是“需方”的支出不仅没有减少并且很可能还要远不不大于在对的核定价格状况下消费。4、政府存在多头管理。以药品价格的制订为例。我国价格制订的基本办法为“成本加合理受益”，这个说法给我带来了两个困惑，第一，什么叫合理受益？具体的原则如何？和不合理由谁说了算？第二，药品的成本的核定由价格主管部门负责核对，但对成本的核定过程与否该由更熟悉药品生产、经营公司各环节的监管部门拟定或是参加其中？或许在实际操作中有，这需要进一步核算，但在公开的资料中我未看到卫生、药监部门含有有关职责。既然缺少对成本精确核定的能力，那么定价高低与药厂等利益方游说的能力就大有关联，定价就高不就低的状况难免发生。再说“看病难”的问题。不管医疗服务行业与否真的特殊到必须由政府主导才干健康发展，即便医疗服务确实不符合“完全竞争市场”的基本假设，需要靠政府全方面控制，但“有支付能力的有效需求”这一市场原则总不会消失，服务和商品在能够自由购置获得的状况下，有消费愿望和能力却难以得到充足的给付，唯一的状况只能是供应局限性。“全国人民上协和”就是高品质医疗服务供不应求的集中体现。其实不光是高品质医疗服务供不应求，有学者指出，由于以药养医制度、政府投入错位和全民医疗保险体系不健全，造成医疗卫生资源的市场配备发生极大的扭曲，这就使都市医院，特别是公立大医院主宰了市场，而专门从事基本卫生保健的社区诊所极为不发达。因此，解决这一问题的核心在于放松医疗机构准入管制。针对上述问题，有人举例说：举目四望，在全部已经开放了的市场中，哪个行业没有国际出名品牌的存在呢？即便如国家严格控制的石油行业，我们还是能够看到道达尔、壳牌等国际品牌的身影，可偏偏就医疗服务行业打破了这个规律，有消息说，台湾的长庚医院早故意进入大陆市场，但几年来仍旧只听楼梯响不见人影来，这其中的缘由自不必再说。试想，如果患者持币在手，既可选择更有名的长庚医院也能选择英国圣玛丽医院，那么全国人民上是不是还都要上协和呢？再者，如果我们建立起完善的转诊制度，提高社区医院医疗水平，那么大医院门诊部人山人海的状况是不是能够有较大的改善呢？其实看病难是个简朴的问题，真相无非是供需需求不适应。因此，适度的开放即便不能解决问题，起码能够缓和大医院“看病难”的压力。二、尴尬的“难”与“贵”现在，社会对我国的医疗卫生服务状况流传着这样一种说法，即“八个不满意”——政府不满意、医院不满意；医生不满意、病人不满意；城里人不满意、乡下人不满意；有钱人不满意、穷人也不满意。自改革开放以来，我国医疗卫生体制改革即使历经了多次政策的调节，但其改革的步伐几乎从未停止，但直至今天，在各行各业无不获得了骄人业绩的状况下，我国医疗卫生服务行业的处境却如此窘迫，局面难免令人难堪。开头就说过，以常识论，“难”与“贵”无疑存在悖论关系，难者不贵，贵者不难才是合乎逻辑的规律，或许有人把医疗行业的难与贵归结为“不拟定性、垄断”等行业特性所决定的，但即难且贵的悖论关系不会由于行业特性而变化，为明确这点能够举两个模板：英国和美国为例进行简朴的阐明。先说英国，英国的卫生服务体系(NHS)类似于我们熟悉的前苏联模式，即通过税收的强制手段将每个民众都纳入到医疗保障体系中，再由国家承当全部公共卫生及全民基本医疗支出。这种模式的优点是体现了社会互助，实现了社会公平，但负面作用就是服务效率较低。有数据显示，NHS的急诊等待时间平均为2小时，常规门诊预约为6个月，而住院手术为18个月，因此，英国为解决看病难的困扰，提高服务效率，引入了商业保险体系，个人能够根据状况购置商业保险以获得更为方便、快捷、高质量的医疗服务。同时，有数据显示，英国医生收入的70%由保险公司支付，30%由政府支付。看来，倒是部分放弃了“免费医疗”的公民成为了英国医生收入的重要来源，由此不难窥出难与贵关系的冰山一角。美国人通过政府保险和商业保险的方式获得医疗保障，除了老人、小孩、退役军人等特殊群体，美国人大多需要自己购置医疗保险。因此，美国的医疗服务行业是典型的买方市场，医疗机构作为卖方，需要不停提高医疗服务水平，不停满足人们对于健康的更高需求，这也是医疗服务行业的性质所决定的，成果是美国的医疗服务水平、技术手段始终是先进的代表，但由此产生的费用也水涨船高，有资料称美国人用于医疗服务的人均费用就超出了5000美元。看病贵成为美国医疗体系的标签。英美的状况阐明：难与贵的矛盾没有由于医疗服务行业的特殊性而有所变化，由此烘托出我国医疗卫生服务行业的最大尴尬就在于即难且贵同时存在且成为行业常态，造成这一局面的根本因素在于医疗体制存在漏洞，因此简朴的政策调节，往往很快沦为“空调”，而一但一种行业能够摆脱政策的绳索任意驰骋时，人们就不难想象其中的乱象丛生，这种即难且贵的局面首先增强了我国坚持医疗改革的决心，同时也无疑增加了医疗改革成功的难度。三、何去何从的难与贵以上简朴描述了我国医疗卫生体制中存在的怪现象——既难且贵，并且这一怪现象仍然逆经济规律广泛的存在于整个卫生体系中，文章开始的分析中，我粗略的将其归结为：政府的投入局限性、管理体系不顺、分派体制不公、保障水平不高且市场开放局限性、竞争被压制，造成在医疗卫生总消费不停上升的状况下，投入产出效率下降，人民满意度减少。然而，医改的难度也就在于解决既难且贵的同时，还要平衡好难与贵的改革关系，避免由于政策的倾斜造成改革走进某一种极端。在本次医改，我国拟定了让全体人民“病有所医”的改革目的，强调政府主导。我认为，在医改方案中重复强调“政府主导”和“公立”的意义在于体现医改“公平”优于“效率”的原则，以及政府千方百计减少医疗成本的决心。考虑到现实国情，特别是资源少人口多这一短期内难以解决的限制条件，医改方案的这一选择能够说是在诸多人的意料之中。然而，医改没有浅水区，改革的每一步都充满了不可知性，每一步都是在摸着石头过河，甚至无法向其它经济部门同样先拟定发展模式再认真投入贯彻，由于一则别人的外部条件我国无法照搬，简朴引入别人制度来解决不了矛盾的核心，二则，医改作为世界性的改革难题，各先进国家也都还在继续探索、完善最适于本国医疗卫生事业发展的道路，能够作为我国学习模板的抱负成例还极少。这就规定我国改革者投入更多的思路研究本身问题，探索全新道路。因此，即使医改方案已经拟定，但对于改革途径的讨论却从未停止。更重要的是，由于医改方案内涵广泛，站在不同的角度解读会产生不同的见解，同时，方案本身就纳入了各方意见，造成其中有部分概念存在歧义。有学者就指出：政府主导和公立医疗机构为主与市场和非公立医疗机构为辅的关系如何平衡？“政事分开、管办分开”的政策在政府主导的主题下如何有效开展等等。这些都是涉及到医改途径的重大问题，理解稍有不同，执行中便会产生截然不同的成果。更何况如概念不明确，可能会造成有关利益部门在利益的诱导下任意解释等问题的出现。针对这一问题，我认为国家应当进一步明确改革思路，同时要继续加强调研力度，及时必定各地的先进经验，根据状况变化适时调节改革思路。对于医改，我缺少近距离直接观察的机会，难以作出出于真实感受的判断，更多的是通过别人的文章加以理解，但我总认为，有某些道理即便是从未关注过医疗改革的人也会有相似的体会：例如说政府既然无法同时顾及公共卫生和医疗服务那么就该优先将资金投入公益性更强的公共卫生领域；如果政府拿不出更多资金提供足够多的医疗服务那么就该允许更多的社会资本进入该领域；同样的道理，既然明知存在价格管制不合理、医疗保障体系存在不公平就该放下身段自己革自己的命，如果这样的狠心下不了，医改的结局注定不会完美。不想过多的讨论医改的途径问题，由于大多并非自己思考的成果，作为