肱骨髁骨折临床路径

肱骨髁骨折临床途径（）一、肱骨髁骨折临床途径原则住院流程（一）合用对象第一诊疗为闭合性肱骨髁骨折（ICD-10:S42.401-S42.404）。行肱骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）。（二）诊疗根据根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，）。1.病史：外伤史。2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。3.辅助检查：X线检查发现肱骨髁骨折。（三）选择治疗方案的根据根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，）。1.年纪在14岁以上。2.伤前生活质量及活动水平。3.全身状况允许手术。4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体状况选择其它治疗方式。（四）原则住院日为≤16天（五）进入途径原则1.第一诊疗必须符合ICD-10:S42.401-S42.404肱骨髁骨折疾病编码。2.外伤引发的单纯性、新鲜肱骨髁骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其它部位的骨折和损伤。5.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备（术前评定）≤5天1.必须的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功效测定、肾功效测定、凝血功效检查、感染性疾病筛查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功效检查、超声心动图等。（七）防止性抗菌药品选择与使用时机1.按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药品的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。2.术前30分钟防止性用抗菌药品；手术超出3小时加用1次抗菌药品。（八）手术日为入院第1～5天1.麻醉方式：臂丛神经阻滞和（或）全身麻醉。2.手术方式：肱骨髁骨折内固定术。3.手术内固定物：钢板螺钉。4.术中用药：麻醉用药、抗菌药。5.输血：视术中具体状况而定。（九）术后住院恢复≤11天1.必须复查的项目：血常规、X线检查。2.可选择的检查项目：电解质、凝血功效、肝肾功效、CT。3.术后用药：（1）抗菌药品使用：抗菌药品使用按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药品的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；（2）术后镇痛：参考《骨科常见疼痛的解决专家建议》；（3）其它药品：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4.保护下功效锻炼。（十）出院原则1.体温正常，常规实验室检查无明显异常。2.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊解决的伤口状况）。3.术后X线片证明复位固定满意。4.没有需要住院解决的并发症和（或）合并症。（十一）变异及因素分析1.并发症：本病可伴有其它损伤，应当严格掌握入选原则。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如合并神经血管损伤需要一期探查或二期治疗等。2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3.内固定物选择：根据骨折类型选择适宜的内固定物。4.开放性骨折不进入本途径。

二、肱骨髁骨折临床途径表单合用对象：第一诊疗为肱骨髁骨折（ICD-10：S42.401-S42.404）行肱骨髁切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：≤16天时间住院第1天住院第2天住院第3～4天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊疗和治疗方案完毕住院志、初次病程、上级医师查房等病历书写开检查单完毕必要的有关科室会诊行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评定拟定诊疗和手术方案完毕上级医师查房统计完善术前检查项目收集检查成果并评定病情请有关科室会诊上级医师查房，术前评定和决定手术方案完毕上级医师查房统计等向患者和（或）家眷交代围术期注意事项并订立手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品合同书麻醉医师查房并与患者和（或）家眷交代麻醉注意事项，订立麻醉知情同意书完毕各项术前准备重点医嘱长久医嘱：骨科常规护理二级护理饮食患肢牵引、制动临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功效电解质、肝肾功效感染性疾病筛查胸部X线平片、心电图根据病情：肌电图、肺功效、超声心动图、血气分析、CT肱骨全长正侧位（必要时）长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室规定安排检查检查镇痛等对症解决长久医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱明日在臂丛神经阻滞或全身麻醉下行肱骨髁骨折内固定术术前禁食、禁水术前用抗菌药品皮试术前留置导尿管（全身麻醉）术区备皮配血其它特殊医嘱重要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评定观察患肢牵引、制动状况及护理观察患者病情变化避免皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提示患者术前禁食水术前心理护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

时间住院第4～5天（手术日）住院第6天（术后第1日）住院第7天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者和（或）家眷交代手术过程概况及术后注意事项术者完毕手术统计完毕术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做对应解决上级医师查房完毕常规病程统计观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动状况等并作出对应解决上级医师查房完毕病程统计拔除引流管，伤口换药指导患者功效锻炼重点医嘱长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药品其它特殊医嘱临时医嘱：今天在臂丛神经阻滞和（或）全身麻醉下行肱骨髁骨折内固定术心电监护、吸氧（根据病情需要）补液胃黏膜保护剂（酌情）止吐、镇痛等对症解决急查血常规输血（根据病情需要）长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药品其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规输血和（或）补晶体、胶体液（根据病情需要）换药镇痛等对症解决长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药品其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管镇痛等对症解决重要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功效锻炼观察患者病情并做好引流量等有关统计术后心理与生活护理指导术后患者功效锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功效锻炼病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

时间住院第8天（术后第3日）住院第9天（术后第4日）住院第10～16天（术后第5～11日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼上级医师查房住院医师完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼摄患侧肘关节正侧位片（必要时肱骨全长正侧位片）上级医师查房，进行手术及伤口评定，拟定有无手术并发症和切口愈合不良状况，明确与否出院完毕出院志、病案首页、出院诊疗证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急状况时的解决等重要医嘱长久医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药品：如体温正常，伤口状况良好，无明显红肿时能够停止抗菌药品治疗其它特殊医嘱术后功效锻炼临时医嘱：复查血常规、尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）镇痛等对症解决长久医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药品：如体温正常，伤口状况良好，无明显红肿时能够停止抗菌药品治疗其它特殊医嘱术后功效锻炼临时医嘱：复查血常规、尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）镇痛等对症解决出院医嘱：出院带药嘱后来拆线换药（根据伤口愈合状况，预约拆线时间）出院后骨科和（或）康复科门诊复查不适随诊重要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功效锻炼观察患者病情变化指导患者功效锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣传教育病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

时间住院第1天住院第2天住院第3～4天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊疗和治疗方案完毕住院志、初次病程、上级医师查房等病历书写开检查单完毕必要的有关科室会诊行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评定拟定诊疗和手术方案完毕上级医师查房统计完善术前检查项目收集检查成果并评定病情请有关科室会诊上级医师查房，术前评定和决定手术方案完毕上级医师查房统计等向患者和（或）家眷交代围术期注意事项，并订立手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品合同书麻醉医师查房，并与患者和（或）家眷交代麻醉注意事项，并订立麻醉知情同意书完毕各项术前准备重点医嘱长久医嘱：骨科常规护理二级护理饮食患肢牵引、制动临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功效电解质、肝肾功效感染性疾病筛查胸部X线平片、心电图根据病情：肌电图、肺功效、超声心动图、血气分析、CT肱骨全长正侧位片（必要时）长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室规定安排检查镇痛等对症解决长久医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：明日在臂丛神经阻滞或全身麻醉下行肱骨髁骨折内固定术术前禁食、禁水术前用抗菌药品皮试术前留置导尿管（全身麻醉）术区备皮配血其它特殊医嘱重要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评定观察患肢牵引、制动状况及护理观察患者病情变化避免皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提示患者术前禁食水术前心理护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

时间住院第4～5天（手术日）住院第6天（术后第1日）住院第7天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者和（或）家眷交代手术过程概况及术后注意事项术者完毕手术统计完毕术后病程统计上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做对应解决上级医师查房完毕常规病程统计观察伤口、引流量、生命体征、患肢远端感觉和运动状况等，并做出对应解决上级医师查房完毕病程统计拔除引流管，伤口换药指导患者功效锻炼重点医嘱长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药品其它特殊医嘱临时医嘱：今天在臂丛神经阻滞和（或）全身麻醉下行肱骨髁骨折内固定术心电监护、吸氧（根据病情需要）补液胃黏膜保护剂（酌情）镇吐、镇痛等对症解决急查血常规输血（根据病情需要）长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药品其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规输血和（或）补晶体、胶体液（根据病情需要）换药镇痛等对症解决长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药品其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管镇痛等对症解决重要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功效锻炼观察患者病情并做好引流量等有关统计术后心理与生活护理指导术后患者功效锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功效锻炼病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

时间住院第8天（术后第3日）住院第9天（术后第4日）住院第10～16天（术后第5～11日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼上级医师查房住院医师完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼摄患侧肘关节正侧位片（必要时肱骨全长正侧位片）上级医师查房，进行手术及伤口评定，拟定有无手术并发症和切口愈合不良状况，明确能否出院完毕出院志、病案首页、出院诊疗证明书等病历书写向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急状况时的解决等重要医嘱长久医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药品：如体温正常、伤口状况良好、无明显红肿时能够停止抗菌药品治疗其它特殊医嘱术后功效锻炼临时医嘱：复查血常规、尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）镇痛等对症解决长久医嘱：骨科术后护理常规