经皮内镜下胃造口空肠置管术中-长期en支持

经皮内镜下胃造口空肠置管术中-长期en支持

0经皮内镜下胃造口空肠置管术20世纪80年代，加赫和赫克首次报道了通过皮腔镜下胃造口（peg）的技术。之后，该技术得到了改进。传统的胃造口术并发症多,目前已被PEG取代。经皮内镜下胃造口空肠置管术(PEG/PEJ)简单、安全,病人易耐受。目前,有许多食物和营养制品适合管饲使用。现今的PEG管道系统是由多氯基甲酸乙酯或硅酮橡胶制成,易置入,病人能耐受。PEG管饲因而迅速在世界范围内广泛开展,已成为中-长期EN支持的首选方法。欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)召集了相关领域多学科的专家(包括营养学家、胃肠病学家、护理人员、开业医师)共同拟订该指南,对当前成人和儿童通过PEG管饲进行EN支持的临床问题达成共识。1鼻胃管管饲及其管道布置在通常情况下,可通过放置鼻胃管、经皮穿刺置管或外科手术置管进行人工EN支持。许多临床研究表明,经皮穿刺造口术优于手术造口术。若病人在腹部手术后需长期行EN支持,建议在手术将完成时行细针导管空肠造口术,以进行后续的空肠EN。该技术能保证腹部大手术后长时间不能足量摄入营养物质的病人早期获得充分的EN。有研究比较了PEG管饲和鼻胃管管饲的临床效果,发现鼻胃管管饲病人不适感和并发症(如刺激、溃疡、出血、脱位、堵塞)的发生率更高。PEG管饲的依从性好,易被病人接受,更能保证充足的营养,其刺激性小,能降低食管反流和吸入性肺炎的发生率。因此,若预测病人的营养摄入不足,而必需补充EN,且历时将超过2~3周时,我们更倾向于选择PEG管饲。有经验的内镜专家可通过内镜、腹腔镜、超声和X线透视等方法放置肠内管道系统。EN管应放置在胃腔内或Treitz韧带以远的空肠内。对不能行内镜下置管者,可通过腹腔镜技术放置胃管或空肠管。对极少数因食管狭窄而内镜难以通过的病人,可在超声或X线引导下置管。一旦PEG管饲装置放置4周以上,腹壁与胃壁之间形成稳定的窦道后,出于美观,应病人的要求,可更换成按钮式管道系统。胃十二指肠蠕动功能障碍、幽门狭窄或行胃引流的病人,在内镜引导下,可通过PEG管将空肠管(JET-PEG)放置Treitz韧带远端,或直接置入PEJ管。直接置入PEJ管与JET-PEG相比,管道问题和重新置管的可能性小的多。所以,对需要长期空肠营养的病人,应选择直接置入PEJ管。2peg管的问题一般来讲,只要预期病人的营养摄入不足超过2~3周,均应考虑行PEG管饲营养。在置入EN管前,要考虑到病人的临床状况、诊断、预后、伦理问题、预期对病人生活质量的影响以及病人的自身意愿等,最关键的问题是置入PEG管能否改善或维持病人的生活质量。经皮穿刺置入EN管不应该作为预后不良病人或目前不能治愈的病人最后或姑息性措施,也很少用于生存期短或老年痴呆的病人。一个重要的方面是,首先应借助特殊流质、各种营养制剂以及辅助吞咽的一些办法,先让病人尝试口服补充营养。但如果这些都不能稳定和改善病人的营养状况,建议尽早使用PEG管行人工EN支持,以阻止营养状况进一步恶化,从而持续稳定甚至改善病人的生活质量。2.1peg管治疗非手术治疗在耳、鼻、咽喉部和上消化道肿瘤造成消化通道狭窄的病人,PEG管可作为不能手术病人的姑息性治疗措施,或在手术、放疗或化疗前使用。当病人康复,可经口充分摄入营养后,便可拔除PEG管。2.2神经系统疾病脑卒中、颅脑外伤、脑肿瘤、延髓性麻痹、帕金森病、肌萎缩性侧索硬化以及脑瘫所致的吞咽困难。2.3治疗慢性肠道狭窄AIDS所致恶病质、短肠综合征、面部重建手术、长期昏迷、多发性创伤、克罗恩病、囊性纤维化、慢性肾功能衰竭和先天性畸形(如食管-气管瘘)。使用PEG管的另一指征是在慢性胃肠道狭窄或肠梗阻时引流胃液和小肠分泌物。所有使用PEG管的病人中,不足40%是恶性疾病。根据近来文献报道,主要的治疗指征是良性神经系统疾病(几乎50%)和耳鼻咽喉疾病(通常是恶性肿瘤,约30%)。肿瘤放化疗的病人适时早期使用PEG管EN支持比单纯经口营养更有效。对于因严重颅脑外伤、营养状态持续低下或恢复缓慢者,或长期处于重症监护状态的重危症病人,PEG管应尽早使用,以保证充足的营养支持,避免长期鼻胃管喂养引起严重的并发症。3穿刺部位透照试验严重凝血功能障碍[国际标准化比值(INR)>1.5,一步法凝血酶原时间(Quick)<50%,部分凝血酶原时间(PTT)>50s,血小板计数<50000/mm3]、腹膜肿瘤、大量腹水、腹膜炎、神经性厌食、严重精神障碍和明确生存期有限的病人等,都是使用PEG/PEJ系统的禁忌证。目前,穿刺部位透照试验阴性不再是禁忌证。针吸试验阴性比充分的透照试验更安全。临床研究已证明,轻、中度腹水和(或)有腹腔分流系统,已不再是使用PEG/PEJ管的禁忌证。因为在这些状况下置管,并发症发生率并未增加。食管狭窄也不是禁忌证,可通过超细胃镜(直接穿刺术)或通过胃镜下扩张(牵拉术)进行。必要时可放置食管套管或支架,同时置入PEG管以获得足够营养。为排除局部禁忌证,在置入PEG/PEJ管前应常规行胃镜检查。在EN管置入前,应治愈严重的糜烂性胃炎或溃疡。穿刺部位广泛的肿瘤浸润也列为局部禁忌证。既往曾行胃肠手术者已不再是使用PEG/PEJ的禁忌证。既往行胃肠手术者放置EN管的初次成功率虽稍低,但在透照试验成功和(或)针吸试验阴性时进行操作,并不会明显增加操作风险。4短效苯二氮生长抑制剂因胃镜下放置EN管是选择性、有创性操作,故必须取得病人的书面知情同意。内镜置管前首先应留置静脉导管,以便使用短效苯二氮艹卓类衍生物(如咪达唑仑,3~5mg静注)以适当镇静。在操作之前,脐以上部位备皮。同时应确保当前的凝血状态达到以下条件:INR<1.5,Quick>50%,PTT<50s和血小板计数>50000/mm3。阿司匹林可于PEG置管前5d停用。对儿童倾向于采用全身麻醉,并缩短禁食时间。5单一抗生素的预防成人术前应至少禁食8h,如有胃蠕动功能障碍,禁食时间应更长。目前,对作为常规预防使用单一剂量抗生素(如头孢唑啉,静注)是否对感染性并发症能提供有效保护作用还有争议。更多的临床研究认为,使用单一抗生素有益处,但也有未发现使用抗生素有预防伤口感染作用的报道。我们建议,有经验的专家在无菌条件下放置PEG管,不强调常规使用预防性抗生素。但如果有疑问或在有经验的中心之外,则建议使用抗生素。若病人正在接受抗生素治疗,则没有必要另给单一预防剂量的抗生素。PEG置管之前常规行胃镜检查。病人取仰卧位,头转向一侧。因有大量的黏液和分泌物,应准备好吸痰器。在无菌状态下按标准手术规程操作(如皮肤消毒、铺无菌手术巾、戴手套和穿手术衣等)。6peg管的定位可采用牵拉法、推进法或直接穿刺法放置PEG管。牵拉法最简单,最安全,临床最常采用,其次是直接穿刺法。作为常规,建议采用大口径的PEG管,即使是儿童也如此。口径越小,发生阻塞的概率越高。标准牵拉法置管约需12min。采用牵拉法时,胃镜下在胃体下段前壁采用透照试验或针吸试验确定穿刺点,有效局部醉麻后,作一个约8mm的皮肤切口,胃镜下用套管针刺入已充满气体的胃中。通过套管将丝线或导丝置入胃内,用活检钳钳住丝线,与胃镜一起经口腔退出。将丝线环与PEG管末端打结,持续牵拉,经过食管和胃,从穿刺点拉出直到末端内固定垫片贴于胃前壁,并使胃壁紧贴腹壁。在牵拉丝线或导丝过程中,为避免损伤黏膜,在定位期间,必须保证套管在针道内,直至PEG管圆锥形顶端被固定于胃内。若PEG管定位操作过程无并发症,无需再次胃镜或X线检查来确定置管情况。为避免最常见的并发症,应确保穿刺部位切口足够大(8mm),PEG管才不会造成局部皮肤压迫性损伤、缺血。体外固定垫片下使用Y形纱布覆盖,避免外垫片下的潮湿腔隙形成,使垫片能移动,以确保不引起局部缺血。体外固定垫片应固定住PEG管,而对胃壁不会产生任何压力,允许PEG管可自由移动至少5mm。7管道的铺设和使用为使PEG管处于最佳位置,开始时应非常轻地牵拉外固定垫片,避免产生张力,过夜即可。放置PEG管后次日上午应首次更换敷料。在窦道肉芽组织形成前,建议每天更换无菌敷料,避免局部感染(通常1~7d)。去掉旧的敷料,打开垫片,从槽内移开PEG管,然后更换手套,消毒双手,并戴上新的手套。观察伤口出血、红肿、渗出、硬结、皮肤过敏反应等情况,经清洗、消毒擦干。为避免粘连(buriedbumper综合征),应将导管向腹内推进约2~3cm,然后小心向外拉回,感到胃内垫片有阻力即可。然后用Y形敷料覆盖导管下,体外固定垫片应确保PEG管有至少5mm的移动空间。最后,用无菌敷料覆盖。伤口愈合后最初,应每2~3d清洁切口,然后用敷料覆盖。可在伤口周围用膏药覆盖。PEG置管1~2周后病人可用肥皂和清水洗澡或淋浴。在洗澡之前,应去掉敷料,冲洗残留的肥皂水,充分干燥管道,然后覆盖新的敷料。在管饲或治疗后,应用40mL冷开水冲洗管道。对使用了PEG系统的病人应按个人营养计划,计算病人每天所需热量和液体量,选择合适的营养制品等,若有需要,病人和其亲属应接受护理PEG管和管饲的训练。同时,病人未来的治疗和家庭护理措施应系统组织、协调好。为避免管道材料劳损,C夹(管道外固定夹)应每天复位或在不需要时保持开放。导管的末端应每天用水和小刷清洗干净。进行肠内管道营养的一些常见错误会给病人造成不适,包括病人在长期接受PN后、过快地过渡至EN、注入物体积过大如大药丸、注入营养制品温度过高或过低、液体太少和膳食纤维不足等。8口感染的预防经内镜下放置PEG管后,并发症的发生率为8%~30%,发生率的多少取决于对并发症的不同定义。约1%~4%的病人会出现急性和严重的并发症,如穿孔、严重腹腔出血或腹膜炎,需要手术治疗。若除了禁忌证病人,则并发症的发生率可低于0.5%。最常见的并发症是局部切口感染(接近15%)。常见窦道外周5cm内的区域发红,大部分是由管道移动造成的,而不一定是切口感染的征象。在最初一天更换敷料时,应观察切口情况,仔细记录发红现象。绝大多数造口周围的感染通过给予抗菌措施和每天无菌状态下更换敷料等,都能愈合。取拭子行细菌检查后,局部持续感染者应给以抗生素治疗。内镜下置管后最初几天,病人可有切口周围腹部疼痛、发热、部分病人有一过性白细胞升高或偶有胃内容物从穿刺孔道溢出等。若有胃内容物溢出,皮肤保护非常重要,可用水胶体的双层材料作为孔眼敷料覆盖切口。可能的远期并发症包括管道阻塞、管道穿孔和破裂导致从管道或管道连接处漏液,进而发展成蜂窝织炎,湿疹或组织过度增生(赘肉)。这些潜在的远期并发症的发生,完全取决于对管道的护理质量。若能采取正确的措施,便可有效地避免。9peg管的使用作为预防性或短暂性的措施,我们常使用PEG管,所以经常需要拔管。在一些中心,约20%~30%的PEG管需拔除。建议在胃镜下用圈套器取出固定垫片,以免继发肠梗阻而需要手术,甚至死亡。对儿童,PEG管在任何情况下都必须在胃镜下取出。建议在放管后最初10d内不要拔管,因为此段时间内易发生局部并发症,如腹膜炎。同时,现在供货商可供带有内部固定垫片的PEG系统可在体外去掉内部垫片,可直接经皮拔管,而无需进一步内镜下处理。这种PEG管特别适合、临床上也建议应用于那些只需预期通过管饲系统短暂性使用额外EN的病人,如常用于那些计划化放疗、而基础营养状态极差的病人。PEG管的寿命主要与细心使用有关,不必经常更换。病人保护得好,PEG管可使用很多年,甚至10年以上。10治疗后的营养PEG管饲对恶性和良性病变的病人都有显著的临床意义。当预期一定时间内(2~3周以上)病人摄入能量明显低于每天所需的液体和热量时,可通过PEG管进行补充性营养支持。这样不仅可提供疾病康复所需能量,同时又允许尽可能地经口进食,而不必在没有食欲或吞咽不安全时强迫进食或饮水。对由于肌肉疲劳或无力而进食梗阻者,额外的PEG管饲可减少足量经口进食的紧迫性。对接受放化疗的营养太差或处于临界状态的病人,应提供适宜的营养方案。为增强病人对治疗的耐受性,减少并发症和住院率,维持病人的生活质量,个别病人可通过EN管进行短期补充喂养。放置PEG管前数周,病人仍未达到营养需求时,应采取逐渐递增的方式进行营养支持,同时结合监测生化指标,以避免过度喂养综合征。临床研究已证明,严重的体质量丢失后,常有营养摄取能力不足,即使在良性病变也会出现。因此,早期考虑个体化经PEG行补充性