子宫内膜癌术后生存质量的影响因素

子宫内膜癌术后生存质量的影响因素

子宫内膜瘤是妇科常见的肿瘤，其手术是其主要治疗方法。恶性肿瘤治疗目的不仅是延长患者的生命,更为重要的是改善患者的生存质量。现代肿瘤学科已达到共识,癌症患者的生存质量比生存率、病死率更能准确反映患者的治疗效果和康复状况。本文就子宫内膜癌术后生存质量的影响因素做一综述。1疾病及其他功能生存质量是指对个人或群体所感受到躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一个综合测量,是一个主观的、多维的、动态的概念,涉及到患者的躯体、精神和(或)心理、社会及总体主观感觉等多方面的内容。具体内容包括:(1)躯体功能,包括日常生活能力。(2)情绪或心理功能:包括患者的感觉,对疾病的焦虑感,对生活的满意度等。(3)社会功能。(4)疾病本身及治疗引起的症状和体征。(5)其他尚有经济状况以及疾病对经济状况的影响等。生存质量是在WHO提出新的健康概念即“人们在躯体上、精神上及社会生活中处于一种完好的状态,而不仅仅是没有患病和衰弱”的基础上形成的,是医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变的体现。患者患病后不仅影响正常的生理功能,而且引起心理、社会生活功能等改变,导致自身满意程度下降,影响患者生存质量。2子宫内肿瘤的手术本身对生活质量的影响2.1手术期的确定子宫内膜癌患者术前充分评估病变、制定手术方案、进行临床分期均很重要。手术治疗仍是子宫内膜癌的最好手段,但手术范围应当根据病情个体化,尽量争取手术分期。根据病人的手术-病理分期决定是否需辅以其他治疗。既不能一味追求良好的生存质量而牺牲肿瘤的根治原则,导致肿瘤的早期复发和生存率的降低,也不能一味追求根治的彻底性而无限扩大组织器官的切除范围。因此,适当的手术范围是提高子宫内膜癌患者术后生存质量的一个关键因素。2.2手术的可行性及风险近年来兴起的腹腔镜治疗方式与开腹手术比较,具有创伤小、腹部切口小,术中手术视野更开阔、更清晰,可以对盆、腹腔内情况进行更全面的探查,留取腹水或盆、腹腔冲洗液更方便,术后胃肠功能恢复早、离床活动早,术后疼痛及情感障碍发生率明显降低等优势,患者生存质量明显提高,并且手术范围及临床效果与传统手术相似。但是,腹腔镜下子宫内膜癌手术风险相对较大,既要有优良的设备,扎实的盆腔手术基础,更需要腹腔镜下娴熟的操作技巧,否则不但不能发挥腹腔镜手术的微创优势,反而会增加手术的风险,也达不到恶性肿瘤的治疗要求和效果。因此,在设备、手术经验及技巧的保证下,适当的选择腹腔镜手术方式可提高患者生存质量。2.3胃扩张、嘴唇、急性胃扩张、嘴唇、大胃具体变式子宫内膜癌术后易发生淋巴水肿、淋巴囊肿、深静脉血栓等并发症,亦易发生呃逆、恶心、呕吐、急性胃扩张、腹胀、尿潴留等不适和症状,可严重影响病人的生存质量。应及时发现,积极处理各种并发症和诱发并发症的危险因素,寻找原因并及时处理。3术后主观因素对生活质量的影响3.1患者肢体和健康水平的变化子宫内膜癌术后手术切口及肿瘤本身均可引起疼痛。疼痛可造成子宫内膜癌患者躯体、总的生存质量和总体健康水平显著下降,疼痛的频率和干预措施与患者躯体和社会功能相关。由于疼痛大都可以得到有效的控制,因此子宫内膜癌手术采取合适手段控制疼痛可以有效降低患者不良情绪的发生,改善术后生存质量。3.2开展情感服务,缓解心理压力研究表明,子宫内膜癌患者术后面临一系列损害生存质量的情感挑战,包括焦虑、生气、负罪感和压抑,担心生活被改变,对疼痛、病情的担忧,甚至对死亡的恐惧,对失去女性特征的担忧、担心配偶背叛等,多表现为焦虑和抑郁等。因此,子宫内膜癌术后,对患者进行适当的心理治疗非常重要,如建立癌症康复组织,使病人在同病相怜的基础上产生共鸣,交流情感,增加社会交往,积极主动地参加多种社会和业余活动,缓解心理压力;开展心理专家咨询服务,疏导病人,消除焦虑及恐惧情绪,提供疾病与治疗的相关信息,树立信心,主动配合治疗。必要时还应给予一定的抗焦虑、抗抑郁的药物治疗,有助于提高患者的生存质量,改善其不良情绪,顺应临床治疗,促进疾病康复。3.3附件切除的疗效性生活为生存质量的一个重要方面,健康和谐的性生活使肿瘤患者的生存质量显著提高。研究显示,子宫内膜癌术后性功能障碍、性生活困难发生率明显增高,这与生理、解剖和心理等因素有关。手术中附件切除使患者丧失了产生雌激素及雄激素的能力,雌激素减少引起潮热、阴道干燥和萎缩、尿失禁、情绪低落和性冲动消失,而雄激素的丧失则导致性冲动和高潮消失以及生殖道感觉丧失。Ⅱ期子宫内膜癌行广泛子宫切除术中切除了3~4cm的阴道上段,缩短了阴道的长度,可能会造成患者性行为困难,子宫切除、盆腹膜切除、手术粘连等导致性交疼痛从而影响患者生存质量,应对患者进行有效的整体治疗,包括告知性功能的基本概念、治疗对性功能的影响及解决方案、心理辅导干预等。通过多种方式给予性生活指导,以消除患者的顾虑。4术后辅助治疗方法对生活质量的影响4.1术后放疗并发症的预防与处理放疗是子宫内膜癌重要的一种治疗手段,术后放疗具有独特的优势,由于术中切除了肿瘤组织细胞,可适当降低放射剂量,从而减轻正常组织的损伤。它可以消灭手术区域及照射野内的亚临床病灶,提高局部控制率,降低局部复发率、提高生存率。术后尽早开始放疗,可减少肿瘤细胞的再分布。但是放疗易引起诸多并发症,较常见的并发症为慢性腹泻、呕吐、乏力、直肠炎、小肠炎、瘘的形成、性功能损伤、阴道狭窄、肺功能不全、会阴干裂、烧灼感等,并发症一旦发生,会严重影响患者的生存质量,因此,尽量避免并发症的发生非常重要。子宫内膜癌术后放疗的急性放射治疗反应发生危险性与体外照射剂量、后装剂量率及患者的年龄、孕次、手术方式等因素有关。注意改善照射技术,采用多野照射,准确的处方剂量、治疗计划及计划验证是减少放射治疗反应提高患者生存质量的关键。术后放疗前及放疗过程中对患者进行心理辅导,减轻患者对放疗的恐惧,避免不当的延长放疗疗程。4.2化疗药物的作用机制化疗在妇科恶性肿瘤的治疗中占有重要地位,一直被视为妇科恶性肿瘤三大主要治疗手段之一。化疗与手术、放疗和免疫治疗相结合的综合治疗是妇科恶性肿瘤治疗的发展趋势。子宫内膜癌术后化疗可以有效的防止具有高危因素的患者复发或作为手术范围不足的补充。然而,化疗是一把双刃剑。化疗能有效地控制恶性肿瘤的生长、扩散和转移,但是,化疗药物在杀灭恶性肿瘤细胞的同时也会对人体的正常细胞产生毒性作用,特别是对一些重要脏器,如心、肝、肺、胃肠道、胰腺及卵巢等,可能引起相当严重的副反应,甚至是不可逆的,严重影响生存质量。因此,在子宫内膜癌术后化疗过程中,尽量达到高效低毒,既重视化疗的疗效,又要减少化疗的毒副反应,保持组织器官的功能,提高患者的生存质量,是子宫内膜癌术后化疗的发展方向,也是妇科恶性肿瘤的治疗趋势。4.3激素治疗规制激素治疗用于缓解妇女围绝经症状和泌尿生殖道萎缩症状、预防骨质疏松症、提高性欲等已得到肯定,但是子宫内膜癌一直被认为是雌激素依赖性肿瘤,自从1975年明确了单独应用雌激素与子宫内膜癌的相关性后,激素治疗被视为子宫内膜癌患者的绝对禁忌证。尽管临床报道在一些子宫内膜癌患者治疗后应用激素治疗可以提高生存质量,但主要用于早期、无淋巴转移的患者。虽然并未增加受试者复发率,但是由于均属于回顾性研究,样本量较少,且缺乏对照,子宫内膜癌应用激素替代治疗的安全性是否会加重病情发展、引起复发尚有待于进一步的研究。4.4保乳手术期和复发性单位的颅内治疗子宫内膜癌特别是子宫内膜样腺癌大多是一种雌激素依赖性肿瘤,癌组织中含有一定量的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)。孕激素和抗雌激素治疗是晚期和复发性子宫内膜癌最为常用的内分泌治疗方法。子宫内膜癌患者术后常规辅助内分泌治疗是否有效,国际上还存在争议,早期子宫内膜癌不需要常规辅助内分泌治疗。但是,另有学者认为子宫内膜癌术后辅助内分泌治疗可以提高5年存活率,国内缺乏研究报道。子宫内膜癌内分泌治疗目前尚未达成共识,但是,内分泌治疗可引起血栓形成、轻度体液潴留、消化道反应和精神抑郁、体重增加、血糖升高等副反应,影响患者生存质量,应用时应考虑并发症的弊端与不明确的治疗益处之间的权衡问题,谨慎选择。5社会经济因素对生活质量的影响5.1社区手术的效果研究表明,经济状况不仅影响妇科恶性肿瘤患者的生理状况,心理状况和自身满意度,而且影响生存质量的总体水平。经济水平较低的妇科恶性肿瘤患者比经济水平高的妇科恶性肿瘤患者生存质量差,究其原因可能是患者的经济状况不好,医疗费用支付困难,担心增加家庭负担,从而产生负性心理。收入高的患者医疗费用的承受能力相对较高,治疗过程中,更有条件使用一些毒副反应相对较小但价钱昂贵的药物,或使用一些具有减轻治疗过程中毒副反应的药物或方法。因此,全社会应进一步关心癌症病人的医疗保健问题,建立癌症病人基金,实行社会统筹,加强医疗保健制度改革,通过改善经济条件和社会支持减缓疾病带来的经济压力是提高病人生存质量的重要措施。5.2素质普遍偏低,生命质量下降文化程度高的病人早期生存质量明显低于文化程度低的病人。这可能是由于文化程度高者更了解自身疾病,思想压力大,心理状态一时难以到位,自身满意度明显降低。但是,远期文化程度高者生存质量明显提高,这可能与这些病人以脑力劳动为主,劳动强度较低,所以病后能继续从事工作有关。文化程度低的体力劳动者,疾病状态下还要承受工作压力,角色功能受限,致生命质量下降。因此,子宫内膜癌病人术后改善工作环境有助于提高子宫内膜癌病人远期生存质量。5.3两组患者的健康情况对比年龄主要对情感状况方面影响较大。此现象与疾病给患者带来的心理反差有关。低年龄组的健康状况下降幅度较高年龄组大,基于家庭、经济、事业等方面的考虑,患者对健康的恐惧及担忧增强,求生愿望更强烈。因此,改善低年龄组患者的心理状态,有助于提高低年龄组患者的生存质量。5.4社会支持与生存质量家庭和睦,人际关系融洽,持久而完整的情感支持可以减轻或消除患者的焦虑和恐惧情绪,顺利度过子宫内膜癌术后的心理紧张期。社会支持与生存质量呈正相关。术后家人和朋友应给予更多的关爱、理解和支持,使其尽快重新融入家庭和社会生活中。5.5患者术后发生尿失禁的比例明显提高性格与妇科恶性肿瘤患者生存质量密切相关。个性抑郁、内向者,心理承受能力差,不善于宣泄和摆脱负性情绪,不善于与外界交流获取支持,因而感到悲观无助,生存质量低。另外,研究表明,肥胖的子宫内膜癌患者,术后发生尿失禁的比例明显增高,影响着妇科恶性肿瘤患者的生存