宫颈癌信息技术的应用现状

宫颈癌信息技术的应用现状

宫颈是最常见的妇科肿瘤之一。随着筛查技术的进步和健康知识的普及,宫颈癌发病有年轻化的趋势。如何在去除宫颈癌灶的同时,又保留患者的生育功能是妇产科医生亟需解决的重要问题。1rt的国内研究1957年,罗马尼亚学者Aburel首先提出早期宫颈癌保留生育功能的手术治疗方法——阴式宫体下广泛子宫切除术“subfundicradicalhysterectomy”,该术式切除宫颈保留宫体,从而实现生育功能得以保留。随后,Aburel采用开腹途径开展这种宫颈癌保留生育功能手术,但是由于术后没有妊娠和随访数据报道,该术式日渐式微。广泛宫颈切除术(radicaltrachelectomy,RT)作为一种为年轻的早期宫颈癌患者保留生育功能的术式,由Dargent等于1994年首次报道。Dargent术式联合了腹腔镜盆腔淋巴结清扫术(laparoscopicpelviclymphadenectomy,LPL)与阴式广泛宫颈切除术(vaginalradicaltrachelectomy,VRT),也称为腹腔镜阴式广泛宫颈切除术(laparoscopicvaginalradicaltrachelectomy,LVRT),该术式不但可切除早期宫颈癌灶和常见转移部位的组织,而且可使部分患者术后成功妊娠并获得健康胎儿,因具有微创和高技术含量等特点,被视为妇科肿瘤根治术和器官功能保留手术的经典结合。RT的关键步骤包括先清扫盆腔淋巴结,再切除至少2cm的宫旁组织、宫颈下段和阴道上段,最后缝合子宫峡部与阴道断端。近二十年来,已有学者利用各种通路和器械的优点开展新的RT,包括:(1)腹式广泛宫颈切除术(abdominalradicaltrachelectomy,ART);(2)腹腔镜广泛宫颈切除术(laparoscopicradicaltrachelectomy,LRT);(3)机器人广泛宫颈切除术(roboticradicaltrachelectomy,RRT)。目前国内外已开展RT约1000余例,国内学者[8,9,10,11,12,13,14]报道了RT近百余例,其中包括LRT、LVRT和ART等。在RT实践过程中,取得了不少新进展,也产生了一些争议。我们通过总结国内外相关文献,在文中介绍相关进展及其他学者对于这些争议的回应。2阴道镜下活检目前RT的手术适应证尚未完全统一,总结Dargent等和Plante等提出RT适应证包括:(1)渴望生育的年轻患者;(2)无明显的不孕因素;(3)癌灶直径≤2cm;(4)FIGO分期为伴有脉管浸润的Ⅰa1期或Ⅰa2-Ⅱa期;(5)术前病理证实为鳞癌、腺癌或鳞腺癌;(6)阴道镜检查未发现宫颈外口上方异常;(7)MRI检查未发现宫旁浸润和区域淋巴结转移。根据Hertel等的观点,RT禁忌证有:(1)妊娠合并早期宫颈癌的患者;(2)不能耐受手术者;(3)宫颈癌灶直径>2cm;(4)阴道镜或MRI证实宫颈管受累或宫旁浸润;(5)术前和术中病理证实淋巴组织、宫颈上段、宫旁组织或阴道上段的切缘受累;(6)小细胞神经内分泌瘤;(7)标本提示有淋巴管脉管浸润(LVSI)。近年,不少学者对RT传统的适应证和禁忌证提出了新见解。2.1未尝试怀孕患者手术接受rt手术的原因在3个大样本的病例报道中,45%~51%的患者术后并未尝试怀孕,部分患者接受RT手术主要是出于保留生殖器官完整性和维持女性月经生理周期的考虑。因此对于这类没有生育要求的早期宫颈癌患者,要严格选择病例,谨慎施行RT。2.2辅助生殖技术Covens等报道5例术前不孕的患者在RT术后3例自然受孕。随着辅助生殖技术的发展,部分患者RT术后可以借辅助生殖技术怀孕。因此,不孕症并不是RT的绝对禁忌证。2.3安氏手术后复发率的变化Plante等认为,基底部窄的单纯性外生型宫颈癌患者可以放宽入选标准至癌灶直径2.5~3cm。而>2cm的癌灶,目前倾向于先予新辅助化疗,缩小癌灶体积以提高手术治愈率,Plante等报道3例肿瘤直径在3~4cm的ⅠB1期患者经3个疗程新辅助化疗取得临床缓解后再行LVRT取得成功。两项分别为72例和96例LVRT的回顾性分析提出癌灶直径>2cm术后的复发率较癌灶<2cm有显著差异,P值分别为0.03和0.002。而间质浸润深度>1cm术后复发率相比<1cm有显著差异,P值为0.001。鉴于宫旁淋巴结是宫颈癌淋巴转移的第一阶梯,对于癌灶直径>2cm这一复发高危因素的患者,部分学者推荐采用ART以获得良好的术野,可切除更多宫旁组织和宫旁淋巴,进而减少术后复发几率。Einstein等、Cibula等和Ungar等分别对13例、6例和4例癌灶直径>2cm的ⅠB1期宫颈癌患者施行ART术式,前两者术中切除宫旁组织的平均长度各为3.97cm和3.5cm,明显多于LVRT所能切除的范围,后者甚至为1例癌灶直径6cm的患者施行ART。3项报道术后分别平均随访11.6、21.2和47个月均未见复发。笔者认为在新辅助化疗能有效地缩小肿瘤体积的前提下,宫颈癌灶>2cm可不作为RT的绝对手术禁忌证,并建议将癌灶向宫颈内口浸润的程度以及能否保留1cm的宫颈峡部列为RT的重要手术指征。2.4妊娠合并取得健康社会妊娠合并宫颈癌的常规治疗要求终止妊娠和切除子宫。近年已有少数妊娠合并早期宫颈癌的患者接受RT治疗的报道,Ungar等的5例报道中2例术后第1天胎儿死亡,1例术后第16天完全流产,其余3例患者术后妊娠结局良好并获得健康后代。由于妊娠期宫颈癌患者接受RT治疗的病例数和随访时间有限,还难以对临床疗效做出准确的评价,但3例患者预后良好至少说明RT作为妊娠合并宫颈癌的一种治疗方法有潜在的价值,但应该严格选择病例以及告知术后存在流产和复发的高风险。基于避免妊娠合并宫颈癌的患者在ART术后接受放化疗对胎儿产生的致畸影响和容易导致流产的考虑,Ungar等对5例ⅠB1期宫颈癌患者采取扩大宫旁组织切除术(laterallyextendedparameterctomy,LEP)和保留子宫动脉上行支的ART,术中将宫旁组织扩大切除至骨盆壁,术后随访10~54个月,5例患者均无病生存。2.5宫旁组织的复发淋巴受累是广泛宫颈切除术的禁忌证,常规的处理是广泛子宫切除+淋巴结清扫+术后放化疗,患者将因此失去生育功能。鉴于宫颈癌淋巴转移最先至宫旁组织的中外侧和骨盆壁,宫旁组织也是最常见的复发部位。对于要求保留生育功能但有可疑宫旁淋巴转移的早期宫颈癌患者,利用LEP方法取代放化疗的治疗效果有待大样本研究的验证。2.6因次使用谱检测高效在睾丸术后病理检查中的问题(1)腺癌:宫颈腺癌发病呈增多趋势,Hertel等报道100例LVRT术后的患者中4例复发,其中3例是腺癌,有统计学意义。Plante等统计了6个中心共319例LVRT的数据,其中117例为腺癌患者,但未发现腺癌与术后复发之间存在统计学的关联。Dargent等也持相同的观点。腺癌具有易侵犯宫颈管、存在跳跃性病灶的特性,笔者建议选择腺癌病例要慎重,至于如何提高腺癌患者RT术中宫颈标本病理检查准确率,Park等提出的RT术中宫颈腺癌标本的病理评分等级颇具参考价值。(2)透明细胞亚型是一种罕见的腺癌类型,最初认为这种细胞类型预后不良,但Plante等报道的3例术后均没有复发。(3)小细胞神经内分泌瘤(smallcellneuroendocrinetumors,SCNT):Marchiole等报道1例直径15mm的宫颈SCNT,术后病理提示两枚宫旁淋巴结有淋巴脉管微小浸润,予以体外放疗,术后第19个月发现了双侧肾上腺和腹主动脉旁淋巴结转移灶,术后第26个月患者死于复发。Plante等报道1例宫颈SCNT,术后病理提示宫颈内口、阴道上段断端、宫旁切缘和44个淋巴组织均未见受累,给予辅助化疗。术后第6个月发现患者肝、肺有转移灶,但残余的宫颈未见复发灶,患者术后第9个月死亡。SCNT具有转移迅速、恶性程度高及死亡率高的特点,应列为RT的绝对禁忌证。2.7lvsi与复发的关系Beiner等报道LVSI者复发率为12%,相比无LVSI者的2%复发率有显著差异(P=0.001)。在Mathevat等的131例报道中,复发4例中3例病理结果提示LVSI,但其认为LVSI与复发没有显著相关。Dargent等也认为,LVSI合并宫颈间质深部浸润才与术后复发率显著相关。Plante等和Manjunath等认为单纯LVSI(不合并深部浸润、癌灶直径>2cm以及融合成片的LVSI)并不增加复发率,不应视为RT的禁忌证。因此,对有LVSI的患者要引起重视,应告知有复发的可能性。3广泛的宫颈手术的改进和创新自LVRT术式问世以来,众多学者利用各种手术通路和器械的优点,对RT进行了改良和创新。3.1基因组织的治疗Shepherd术式是在LVRT基础上改良,包括:进行VRT时不全部切断主韧带,保留部分以对子宫起固定和支撑作用;切断膀胱宫颈韧带和宫骶韧带时不打开膀胱子宫腹膜反折和直肠子宫腹膜反折,避免盆腔感染和缩短术后恢复的时间。LVRT作为RT术式的先驱,结合了LPL和VRT的优点,是目前开展最多的RT术式,其妊娠率、足月活产率均高于其他的RT术式。该手术要求术者熟练掌握腹腔镜和阴式手术的技巧,难度较大。部分学者认为LVRT只适用癌灶直径≤2cm、无明显宫旁扩散的病例,或者是癌灶略大于2cm且间质浸润较浅的外生型病例,笔者在开展ART、LRT和LVRT的临床对比研究中发现LVRT存在暴露宫旁组织相对困难,切除宫旁组织相对有限的缺点,容易遗漏宫旁受累的淋巴组织。3.2保留莲子动脉和切除宫旁组织Smith等在腹式广泛子宫切除术的基础上创立ART,即经腹行RT。术中为了保证切除足够的宫旁组织和便于游离输尿管,先切断子宫动脉,待切除宫颈下段、阴道上段和宫旁组织并端端缝合宫颈峡部与阴道断端后,再吻合子宫动脉,但因出现子宫动脉吻合口撕裂而被迫结扎子宫动脉。部分学者出于切除足够的宫旁组织、便于游离输尿管和患者术后子宫的血供可以通过卵巢血管实现供给的考虑,在ART术中于髂内动脉分支处切断子宫动脉,笔者认为在ART术中保留子宫动脉上行支不存在太大的技术难度并有利于术后恢复。王沂峰等报道13例患者接受“改良腹式广泛宫颈切除术”,术中保留子宫动脉上行支,手术成功率100%,术后无一例复发。此外,Yao等报道了10例保留子宫动脉的ART,并采取网片行骶主韧带结构重建术,这不失为一种有益的尝试。Dargent认为,ART会增加术后盆腔脏器粘连形成的几率,从而降低术后妊娠率。但有学者认为,相对LVRT而言,ART更适用于癌灶直径在2~4cm的病例。开腹的术式可以提供良好的手术视野,有利于保留子宫动脉和切除更多的宫旁组织。就宫颈癌淋巴转移和复发的特点而言,切除较多宫旁组织有利于降低复发的几率。对有保留生育要求的妊娠合并宫颈癌患者或青少年宫颈恶性肿瘤患者而言,ART被认为是首选。ART与腹式广泛子宫切除的手术步骤基本相同,妇科医生更容易掌握。3.3方式2:全保持宫动Lee等最早报道了2例保留子宫动脉的LRT,利用腹腔镜清扫盆腔淋巴,游离输尿管和子宫动脉以及切除宫旁组织后,再通过阴式途径完成阴道上段切开、宫颈下段切除及环扎宫颈峡部和阴道断端的缝合,但术中2例患者各损伤一侧子宫动脉。在LRT基础上,有学者尝试利用腹腔镜技术完成全部的RT操作,即全腹腔镜广泛宫颈切除术(totallaparoscopicradicaltrachelectomy,TLRT)。Cibula等和Park等各报道了1例和4例不保留子宫动脉的TLRT,后者进一步保留了盆腔神经。王沂峰等报道了4例保留子宫动脉的TLRT,取得了良好的临床效果。LRT和TLRT均是不同程度的利用腹腔镜技术完成RT,既可清扫盆腔淋巴组织和切除足够的宫旁组织,又有利于保留子宫动脉和盆腔神经,更具有微创的优点。但是TLRT和LRT对术者的腔镜技术要求很高。3.4最近，有报道称，机器人已先后进行了子宫动脉移植但机器人操作系统价格昂贵,该类技术目前尚未在我国广泛开展。4rr对妊娠结局的影响4.1保留莲子动脉的必要性RT术中是否保留子宫动脉一直有争议。笔者认为,LVRT经阴式途径由下而上操作,处理膀胱宫颈韧带和切除骶主韧带及宫旁组织时,有利于分离并保留子宫动脉的上行支。而ART由上往下操作,因此部分学者建议切断子宫动脉以保证足够宫旁组织的切除和有利于游离输尿管,他们认为卵巢血管的血供可以保证子宫存活和月经恢复。即便在腔镜器械提供放大的手术视野和便于精细操作的情况下,两个TLRT报道仍未保留子宫动脉。由此可见,不保留子宫动脉既有技术上的难度,也存在忽视保留子宫动脉重要性的主观因素。笔者认为,LVRT的妊娠率和胎儿活产率较ART的高,一方面是因为LVRT开展较早,病例数较多,而ART开展较晚,部分妊娠例数还没有报道。另一方面,可能得益于LVRT保留子宫动脉,保证了宫体、峡部和卵巢的血供。另外,切断子宫动脉后子宫血供减少,可能导致子宫内膜萎缩或宫颈狭窄,可能是ART术后妊娠率偏低、孕中期流产和早产的重要原因。Goldberg等比较了子宫动脉栓塞与腹腔镜下子宫肌瘤剔除治疗子宫肌瘤后的妊娠结局,前者术后的早产率为5/32(16%),明显高于后者3/102(3%),P值为0.008。虽然统计的样本量不算大,但间接证明了保留子宫动脉有利于妊娠结局。目前对卵巢血供的研究很少,一般认为子宫动脉上行支为卵巢和输卵管的内侧部分提供血液,外侧血供则来自卵巢动脉。但根据Borell和Fernstrom的研究,这些动脉分支个体变异很大,有时卵巢和输卵管的血供全来自卵巢动脉,有时全来自子宫动脉。如果患者卵巢大部分血供来自子宫,如RT术中切断双侧的子宫动脉,卵巢的正常功能则将受损。笔者建议RT术中保护子宫和卵巢的血供,最大程度地保护这两个器官的功能,有利于术后提高受孕的机会。4.2影响残余乳房过短的因素Dargent等在早期报道中,建议在宫颈峡部下5mm处切除宫颈,但由于残余宫颈较少,导致术后怀孕的患者孕中期流产率和早产率偏高。笔者在临床观察中也发现残余宫颈过短的患者术后上行感染几率有所增加,并且宫颈峡部过短不利于IVF-ET的操作,因此建议RT术前和术后随访应该行MRI或B超测量宫颈长度,有利于术中判断切除宫颈组织的长度以及评估患者术后发生妊娠流产和早产的风险。此外,术中宫颈切缘阴性的鳞癌的患者应尽量保留1cm的残余宫颈,有利于预防术后出现宫颈机能不全,减少上行感染和流产的几率。4.3术后完善相应的尿管预防感染的方案宫颈狭窄是RT术后长期随访中最常见的并发症。除了切断子宫动脉导致血供减少和上行感染的诱因外,宫颈狭窄还与术后宫颈管的处理有关。笔者不推荐RT术后宫颈管长时间(3~4周)留置尿管以防止宫颈管狭窄的措施,因为会增加上行感染的风险。术后第2~4天拔除留置宫颈管的尿管,然后采用石蜡油小棉支定期扩张宫颈,同时涂抹云南白药于宫颈创面促进愈合。17例患者术后随访2个月至9年,未见宫颈明显狭窄,月经正常。4.4因妊娠而实施相应的环扎术RT术中常规采用不可吸收线进行宫颈环扎以预防术后宫颈机能不全和上行感染。但也有学者认为,宫颈环扎术容易导致宫颈狭窄,最好在RT术后的孕早期实施。王沂峰等采取可吸收线连续扣锁环扎宫颈,可吸收线在术后8~12周可自行吸收脱落,避免了宫颈峡部异物残留,减少对自然受孕的干扰,待患者妊娠后,于孕14~18周再使用不