前列腺癌内分泌治疗后患者长期生存时间及预后因素分析

前列腺癌内分泌治疗后患者长期生存时间及预后因素分析

前列腺（pca）是欧洲和美国工业化国家最常见的男性肿瘤之一。尽管亚洲尤其是东亚男性的前列腺癌发病率显著低于西方国家,但是我国前列腺癌的发病率以及死亡率近年来随着人口的老龄化及医疗诊治技术水平发展的提高表现为逐年上升的趋势。前列腺癌发病常隐匿,就诊时大部分患者常已发展至中晚期,失去了前列腺癌根治术的机会。而内分泌治疗是中晚期前列腺癌姑息治疗的最主要的方法。为了探讨中晚期前列腺癌内分泌治疗的效果及相关的预后因素,本研究对在我院行内分泌治疗的一组前列腺癌人群的生存预后进行了分析,同时结合这些前列腺癌患者临床资料完善亚组分析,用以帮助指导临床判断,现报告如下。1数据和方法1.1病例选择选择及年龄分布收集1993年至2011年期间采用内分泌治疗的前列腺癌病例共124例,全部经前列腺穿刺活检术诊断为前列腺癌,诊断明确后均及时采用内分泌治疗。其中,手术去势116例,药物去势8例。全部病例诊断时:年龄36~88岁,平均(72.73±9.059)岁,中位年龄74.5岁。前列腺特异性抗原(PSA)为0.23~931.7μg/L,平均(54.50±89.95)μg/L,中位PSA为32.67μg/L,其中PSA≥20μg/L者86例(占69.36%),PSA≥40μg/L者53例(占42.74%),临床核素骨扫描影像诊断存在骨转移者57例(占45.97%)。1.2乳腺癌的临床分型前列腺癌病理分级使用中国泌尿外科诊疗指南推荐的Gleason评分系统。G1:分化良好(轻度异性,Gleason2~4),G2:分化中等(中度异性,Gleason5~6),G3~4:分化差或未分化(重度异性,Gleason7~10)。本研究中G18例,G290例,G3~426例。此外,全组中临床分型根据诊疗指南推荐按血清PSA、Gleason评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危3类,低危和中危前列腺癌者(按PSA<20μg/L,Gleason≤7,T1~2N0M0)仅22例(占17.74%),高危前列腺癌(PSA≥20μg/L,Gleason>7,T3~4NxMx或者TxN1Mx或者TxNxM1)102例(占82.26%)。再进行分层分析以便指导治疗和判断预后。1.3病例死亡或失访采用临床复诊和电话随访相结合的方式,自1999年起每2年随访1~2次至病例死亡或失访,2012年5月为最后随访时间。随访1年以上者为有效随访者,有效随访者用于统计生存时间。1.4生存分析结果采用SPSS19.0统计软件进行统计分析,用Kaplan-Meier进行生存分析,Log-rank检验分析不同基线特征的生存差异。P≤0.05为差异有统计学意义。2结果2.1有效随访时间本组124例,随访1年以上有效随访共113例(占91.13%),此113例中随访1年以上中途发生失访者13例(占11.50%),此13例平均有效随访生存时间为(5.154±0.492)年,中位有效随访时间5年。全组有效随访者平均生存时间为(5.912±0.381)年,中位生存时间为7.81年。其生存率情况的Kaplan-Meier曲线见图1。2.2病理分级及临床分型对颅内治疗的影响按前列腺癌患者诊断时的年龄,病理分级,是否有骨转移,以及临床上为局限性前列腺癌或进展性前列腺癌进行了分层分析。KaplanMeier分析结果显示在患者诊断为前列腺癌时的年龄分组(70岁为界),不同的病理分级及临床分型对内分泌治疗的预后影响无明显差异,P值分别为0.629,0.116和0.111(分别见表1,图2-A,B,C)。但是患者诊断时有无发生骨转移对内分泌治疗的预后有影响,无骨转移的患者平均生存时间较有骨转移的患者长(P=0.04)。见图2-D。2.3两组的生存时间全组随访过程中明确死亡者58例,其平均生存时间为(5.069±0.479)年,中位生存时间4年,其中前列腺癌为主要死亡原因者35例(占60.35%),对比非前列腺癌主要死因者显示,两组的生存时间并无显著差异(P=0.499),见表2。至2012年5月随访结束时仍为有效随访的生存者42例,其平均有效生存时间为(7.310±0.726)年,其中位有效生存时间6年。3颅内治疗和病理前列腺癌和其它大多数恶性肿瘤相比相对温和,自然生存期也较长,目前前列腺癌的主要治疗方法是根治性手术、放射治疗和内分泌治疗,而治疗后的生存时间是评价各种治疗方法的最重要指标。前列腺癌的内分泌治疗已有70年的历史,目前主要应用于前列腺癌的晚期病例,在国内其仍是使用最多和最简便的治疗方式,临床上对个体患者内分泌治疗预后的判断也常常直接影响对其他治疗方式的选择。一般认为前列腺癌采用内分泌治疗的预后和肿瘤的分级、分期、肿瘤负荷及治疗的执行情况明显相关,一项8275例晚期前列腺癌内分泌治疗的研究结果证实,有转移者和无临床转移者的5年死亡率分别是73.8%和46.3%。而采用内分泌治疗的骨转移病例,骨转移病灶多者其生存时间明显少于转移病灶少者,证明内分泌治疗介入的时机和此后的生存时间存在明显的关系,故较早的内分泌治疗介入对延长晚期前列腺癌的生存时间有所帮助。本组结果也显示仅有是否骨转移的情况对前列腺癌患者接受内分泌治疗后的生存时间有明显影响,所以骨转移情况可能是已知的影响晚期前列腺癌预后的最重要因素。很多研究提示,前列腺癌病理分化的好坏是决定前列腺癌预后的重要因素,低分化前列腺癌的5年生存率是34%,而高分化者可达87%。Adolfsson等对未经治疗的临床T3N0M0期前列腺癌的研究显示,分化好及分化中等者5年和9年的总体生存率分别是64%和37%。而Eisenberger等报道转移性前列腺癌采用内分泌治疗者的5年生存率仅为23.35%。结合以上数据和本组研究结果可见,在不同分组中骨转移性前列腺癌的生存率明显最低,前列腺癌是否存在骨转移比其病理分化情况对生存时间的影响更为显著。因为前列腺癌病理分级本来就较难判断。人为界定的病理分级会存在一定差异,而前列腺癌临床骨转移的情况和病理分级相比更为客观,所以其和生存期的关系更加显著。而本研究会继续随访余下的患者,相信随着时间的推移,趋势会更明显。许多学者都认为,前列腺癌诊断时的PSA值和肿瘤的分期和预后均存在密切关系。有研究证实PSA大于50μg/L时仅9%的病例为局限性前列腺癌,且27%已有淋巴结转移,相反PSA<4μg/L的前列腺癌其器官局限者占64%,有淋巴结转移更是<1%。通常认为PSA>20μg/L时常常已存在前列腺外的癌侵犯,Partin等更是进一步证实PSA<4μg/L、4~10μg/L、10~20μg/L及>20μg/L时,达病理T3期前列腺癌的风险分别是23%、35%、84%和87%。而PSA水平和晚期前列腺癌预后关系的研究相对较少,本组结果提示临床分型为低危、中危或高危的前列腺癌患者在接受内分泌治疗后生存时间并无显著差异,因此临床分型指导预后的作用可能尚不及骨转移,但是还需要大样本长期的研究进一步证实我们的发现。近年来,前列腺癌的各种治疗手段迅速发展,