临床执业医师-实践技能-病例分析（一）-呼吸系统二

临床执业医师-实践技能-病例分析（一）-呼吸系统二[问答题]1.患者，男性，65岁。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周。30年前，患者间断（江南博哥）咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作3～4个月。10年前，出现劳累后发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病病史。吸烟30年，平均每天2包。查体：T37.5℃，P102次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，心率102次/分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。特检：肺功能：FEV1/FVC为50%，FEV1占预计值40％。血常规：WBC5.6×109/L，N94％。尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度；(2)肺源性心脏病；(3)心力衰竭。<2>、诊断依据(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度：①慢支：老年男性，咳痰喘30年，长期吸烟史。②慢支急性加重：近1周症状加重，伴发热、咳痰。③慢性阻塞性肺气肿：桶状胸，双肺叩诊过清音。④COPD重度：慢支+肺气肿+肺功能（FEV1/FVC50%，FEV1占预计值40%）。(2)肺源性心脏病：①老年男性，咳痰喘30年。②肝颈征阳性，桶状胸，双肺叩诊过清音，两肺闻及干湿性啰音，双下肢水肿。(3)心力衰竭：①劳累后发憋、心悸、呼吸困难。②1周前感冒后发热咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，抗感染治疗无效。<3>、鉴别诊断①支气管扩张；②支气管哮喘；③肺结核；④肺癌。<4>、进一步检查①胸片；②血气分析；③痰涂片及细菌培养+药敏试验。<5>、治疗原则①持续低流量给氧：氧流量1～2L/min，保持氧分压>60mmHg或氧饱和度>90%。②控制感染：可选用β内酰胺类、喹诺酮类抗生素，根据痰菌药敏试验结果调整抗生素。③支气管舒张剂：可选用抗胆碱药和（或）β2受体激动剂。④可短期静脉滴注糖皮质激素。[问答题]2.男性，67岁。反复咳嗽、咳痰、痰中带血20年，加重伴发热5天。患者20年前"感冒"后出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量约30～50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛。胸部X线片提示"肺部感染"，按"肺炎"治疗后好转。此后，多次出现上述症状，经"抗感染、止血"等治疗后可缓解，5天前受凉后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多，量约80～100ml/d，黄脓痰，有臭味，伴发热、气喘，体温38.4℃。无痰中带血。自行口服"青霉素V钾、复方甘草片"，疗效欠佳。本次发病以来精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病史。无药物过敏史。吸烟40年，15～20支/日，已戒烟10年，饮少量白酒。无遗传病家族史。查体：T38.1℃，P87次/分，R23次/分，BP128/84mmHg。消瘦，精神差，口唇无发绀。叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿性啰音及干鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律齐，未闻及心脏杂音。双手可见杵状指。实验室检查：血常规：Hb153g/L，RBC4.71×1012/L，WBC12.3×109/L，NO.85，Plt255×109/L。胸部CT:右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见"双轨征"，双下肺散在斑片状模糊影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)支气管扩张；(2)双下肺肺炎。<2>、诊断依据(1)支气管扩张：①老年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳脓痰，伴痰中带血。②查体：双下肺湿性啰音，杵状指。③胸部CT:双肺多发囊状阴影，可见双轨征。(2)双下肺肺炎：①发热，痰量增加、脓性痰。②查体：双下肺湿性啰音。③血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。④胸部CT:双下肺斑片状阴影。<3>、鉴别诊断①慢性阻塞性肺疾病；②肺结核；③支气管肺癌。<4>、进一步检查①肝、肾功能，肿瘤标志物；②痰病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）。③动脉血气分析；④肺功能检查（病情控制后）；⑤必要时支气管镜检查。<5>、治疗原则①休息、吸氧、营养支持；②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。③应用支气管舒张剂、祛痰药物；④病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。[问答题]3.男性，32岁。间断咳嗽、咳痰，痰中带血1年，咯血2小时。患者1年前受凉后出现咳嗽，咳少许脓性痰，伴痰中带血，约5～10ml/d。无发热、胸闷、胸痛。数天后血痰自行消失。后上述症状曾间断出现3次，均自行好转。1周前淋雨后再次咳嗽、咳黄脓痰，量约20～30ml/d,伴痰中带血。口服"抗生素"（具体不详）后病情无明显改善。2小时前用力大便后咯整口鲜血，量约200ml，伴心悸、头晕、急诊入院。本次发病以来精神、饮食可，睡眠及大小便正常，体重无明显变化。幼年时曾患"麻疹肺炎"。否认肺结核、心脏病痛史。无药物过敏史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T37.7℃，P94次/分，R24次/分，BP106/76mmHg。消瘦，口唇无发绀，胸廓无畸形，双肺叩诊清音.双下肺可闻及少许细湿啰音。心界无扩大，心率94次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹平软，肝脾肋下来触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb123g/L，RBC4.11×1012/L，WBC12.3×109/L，NO.85，杆状核0.08，Plt255×109/L。胸部X线片：双下肺纹理增粗紊乱，左下肺可见小囊状透亮区，其内可见液平，双下肺多发斑片状影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)支气管扩张；(2)双下肺肺炎。<2>、诊断依据(1)支气管扩张：①青年男性，反复咳嗽、咳脓性痰，伴痰中带血，本次大咯血。②麻疹肺炎病史。③查体：双下肺细湿啰音。④胸部X线片：左下肺囊状透亮区，其内见液平。(2)双下肺肺炎：①发热，咳嗽、咳脓痰。②查体：双下肺细湿啰音。③血白细胞总数及中性粒细胞比例显著升高，可见核左移。④胸片：双下肺斑片状影。<3>、鉴别诊断①慢性阻塞性肺疾病；②肺结核；③先天性肺囊肿；④支气管肺癌。<4>、进一步检查①肝、肾功能，血型，肿瘤标志物；②痰病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）。③胸部高分辨率CT检查；④必要时支气管镜检查。<5>、治疗原则①休息、吸氧、营养支持、必要时输血；②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。③体位引流，应用祛痰药、支气管舒张药；④垂体后叶素、氨基己酸等药物止血治疗。⑤必要时手术或支气管动脉栓塞。[问答题]4.男孩，7岁。发热6天，咳嗽5天。患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽，到医院就诊，化验血常规WBC6.0×109/L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为"上呼吸道感染"。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5～40℃，咳嗽逐渐加重，有痰，咳嗽时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊，拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影，为进一步检查收入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种，平素无偏食，家族中无类似发热患者。查体：T39.5℃，P130次/分，R32坎/分，BP90/60mmHg。急性病容，皮肤未见出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈项软，Kernig征（-），Babinski征（-）。实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.0×1012/L，WBC9.0×109/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，Plt305×109/L。C反应蛋白(CRP)56mg/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断肺炎支原体肺炎。<2>、诊断依据①学龄前儿童，急性起病，病程6天；②主要症状：发热、咳嗽、咳痰。③肺部体征不明显；④胸部X线片示右肺中叶片状浸润阴影。⑤化验血WBC总数正常，中性粒细胞比例高，CRP高；⑥阿莫西林治疗无效。<3>、鉴别诊断①支气管炎；②病毒性肺炎；③细菌性或真菌性肺炎；④肺结核。<4>、进一步检查①血沉检查或痰细菌培养；②肺炎支原体抗体检查。③血生化检查；④必要时行胸部CT或支气管镜检查。<5>、治疗原则①病原治疗：首选大环内酯类。②对症治疗：降温、化痰、雾化。③一般治疗：合理饮食，注意隔离以防交叉感染。④并发症治疗：如有肝脏或心脏损害，给予相应治疗。[问答题]5.男性，37岁。发热伴咳嗽、咳痰3天，加重伴左侧胸痛1天。患者3天前冲凉水澡后出现发热，体温最高达38.5℃。伴咳嗽、咳少量脓性痰。口服"感冒药"效果欠佳。1天前，上述症状加重，伴畏寒、左侧胸痛，胸痛于咳嗽和深吸气时加剧。自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。平素体健。否认传染病接触史。吸烟17年（3～5支/日），少量饮酒。否认遗传病家族史。查体：T39.3℃，P96次/分，R25次/分，BP118/82mmHg。急性热病容。口唇无发绀。左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，余肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb147g/L，RBC5.3×1012/L，WBC15.8×109/L，N0.91，Plt269×109/L。胸部X线片：左下肺斑片状密度增高影，左侧肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)左下肺肺炎(2)左侧类肺炎性胸腔积液。<2>、诊断依据(1)左下肺肺炎：①青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热；②白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。③胸部X线片示左下肺斑片状密度增高影。(2)左侧类肺炎性胸腔积液：①左侧肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）。②查体：左下胸腔积液体征（左侧呼吸动度差），左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱。③胸部X线片示左侧胸腔积液。<3>、鉴别诊断①肺结核；②肺脓肿；③脓胸。<4>、进一步检查①病原学检查（痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色，血培养）。②动脉血气分析；③胸水常规、生化、病原学检查，PPD试验。④肝、肾功能，血电解质，血糖；⑤必要时胸部CT，支气管镜检查。<5>、治疗原则①休息、退热、止咳、营养支持；②静脉点滴广谱抗生素。③胸腔穿刺抽液（必要时闭式引流）；④防治并发症。[问答题]6.男性，72岁，反复咳嗽、咳痰、喘息16年，再发伴发热1周。患者16年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，喘息。无发热、心悸。此后上述症状反复发作，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间约3个月，经抗炎、止咳、平喘等治疗，病情可逐渐好转。1周前患者因受凉再发咳嗽，咳少量黄脓痰，轻微活动后即感喘息，伴发热，体温最高39.2℃。外院血常规示"WBC9.4×109/L，N0.92"，经抗感染治疗后，体温降至37.0～38.0℃，但其他症状缓解不明显。本次发病以来，精神、食欲、睡眠差，需高枕卧位，大小便未见异常，体重无明显变化。平素体健，否认传染病接触史。吸烟50余年，20支/日，饮白酒约40年，100g/日。无遗传病家族史。查体：T37.5℃，P99次/分，R24次/分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精神差。口唇轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音稍低，双下肺可闻及散在细湿啰音，偶闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规Hb163g/L，RBC5.32×1012/L，WBC7.7×109/L，NO.82，P1t291×109/L。肝肾功能及电解质未见异常。动脉血气分析（未吸氧）pH7.35，PaO240mmHg，PaCO251mmHg，HCO3-27.4mmol/L，SaO284％。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)慢性阻塞性肺疾病急性发作期。(2)Ⅱ型呼吸衰竭。<2>、诊断依据(1)慢性阻塞性肺疾病急性发作期：①老年男性，长期大量吸烟史。②临床表现为长期反复咳嗽、咳痰、喘息，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发作至少3个月。此次受凉后再发，并伴发热。③查体可见肺气肿体征，双肺可闻及细湿啰音及哮鸣音。④血常规提示中性粒细胞比例增高。(2)Ⅱ型呼吸衰竭：①COPD病史，此次因受凉再次急性发作。②有缺氧、呼吸困难的表现，如活动后气促，口唇发绀，呼吸急促，夜间不能平卧位休息等。③动脉血气分析提示PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。<3>、鉴别诊断①支气管哮喘；②支气管扩张；③左心衰竭。<4>、进一步检查①胸部X线片，必要时行胸部CT检查；②痰、血病原学检查：细菌培养+药敏。③ECG、UCG；④症状缓解后行肺功能检查，并复查血气分析。<5>、治疗原则①戒烟，避免烟雾刺激。②持续低流量氧疗。③静脉使用广谱抗感染药物。④联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素。⑤必要时使用无创通气或机械通气治疗。⑥对症治疗：祛痰、止咳、营养支持。[问答题]7.肺炎的进一步检查正确答案：(1)胸部X线检查。(2)胸部CT检查。(3)痰细菌培养+药物敏感试验。(4)血或胸腔积液细菌培养+药物敏感试验。(5)痰找结核杆菌。(6)痰找癌细胞。(7)严重感染伴感染中毒性休克时应做血气分析。(8)必要时纤维支气管镜检查。[问答题]8.肺癌的鉴别诊断正确答案：(1)球形病灶与浸润阴影①肺结核球：需与周围型肺癌鉴别。多见于年轻人，好发于上叶尖后段、下叶背段，X线片上多表现为高密度影，可有钙化，边缘光滑，少有毛刺，壁较厚，内壁光滑，常有周围卫星灶。结核菌素试验阳性，痰找结核菌阳性。而周围型肺癌多见于老年人，可发生于任何部位，X线片上密度比较均一，边缘毛糙，伴有短毛刺，分叶并伴有明显切迹，洞壁厚薄不一，凹凸不平，一般无卫星灶。②急性粟粒型肺结核：需与弥漫性肺泡癌相鉴别。粟粒型肺结核胸片上表现为病灶大小相等和分布均匀的粟粒结节，常伴有发热等全身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等，分布不均的结节状播散病灶，且有进行性呼吸困难。③肺炎：癌性阻塞性肺炎的表现常与肺炎相似。但一般肺炎抗菌药物治疗多有效，病灶吸收快而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，可通过纤支镜检查和痰脱落细胞学检查等加以鉴别。④慢性肺脓肿：临床中毒症状明显，有大量脓臭痰，X线胸片有空洞和液平，周围有炎症改变。癌性空洞多无明显中毒症状，胸片上空洞呈偏心性，壁厚，内壁凹凸不平，纤支镜检查和痰脱落细胞检查有助于鉴别。⑤肺转移瘤：肺内病灶常为多发，病人一般情况差，可以找到原发灶。⑥良性肿瘤：病变进展缓慢，边界清楚，病人一般情况好。(2)肺门淋巴结肿大①肺门淋巴结结核：多见于儿童或老年，常伴有低热、盗汗等结核中毒症状，胸片可见钙化，肺部可见原发结核病灶，结核菌素试验多呈强阳性，抗结核治疗有效。②结节病：胸片多显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，病理活检呈非干酪坏死肉芽肿，Kveim抗原试验阳性，高血钙，高尿钙，碱性磷酸酶增高，血清血管紧张素转换酶(SACE)增高，BALF中T淋巴细胞CD4+/CD8+比值增高。③淋巴瘤：多有发热、贫血、消瘦、肝脾肿大等，淋巴结活检可资鉴别。(3)胸腔积液①结核性渗出性胸膜炎：有结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸水多呈草黄色或深黄色，ADA明显升高，抗结核治疗有效。恶性胸腔积液ADA多降低，肿瘤标志物升高，胸水中可找到肿瘤细胞。②胸膜间皮瘤：胸痛明显，胸膜增厚，胸腔积液检查见间皮细胞明显增多，胸膜活检对诊断有重要意义。[问答题]9.呼吸衰竭的诊断及诊断依据正确答案：(1)临床表现：除原发病的临床表现外，缺氧和二氧化碳潴留可导致下述临床表现：①呼吸功能紊乱：呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状。但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困难。②发绀：发绀是一项可靠的低氧血症的体征，但不够敏感。③神经精神症状：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧时，低氧血症和二氧化碳潴留发生迅速，可出现明显的神经精神症状，称为肺性脑病。④心血管功能障碍：严重者可引起心悸、球结膜充血水肿、心律失常、右心衰竭等。⑤消化系统症状：溃疡病、上消化道出血、肝功能异常等。⑥肾脏并发症：肾功能不全。⑦酸碱失衡和电解质紊乱。(2)实验室检查：动脉血气分析（吸02条件下，计算氧合指数=PaO2/FiO2<300mmHg，提示呼吸衰竭）。[问答题]10.肺心病的案例分析正确答案：<1>.概念：慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。<2>、病因及发病机制(1)支气管-肺疾病分为两类：①阻塞性疾病；②限制性疾病。(2)影响呼吸活动的疾病。(3)慢性高原病缺氧致肺血管长期收缩也是肺心病的一种病因。<3>、诊断及诊断依据(1)主诉与病史①年龄：患者多为老年人。②诱因：常有吸烟、寒冷、感染等。③症状功能代偿期：患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。功能失代偿期：肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭。(2)体征①功能代偿期体检可见明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失。听诊呼吸音低，可有干湿啰音，心音轻，有时只能在剑突下处听到。肺动脉区第二音亢进，上腹部剑突下有明显心脏搏动，是病变累及心脏的主要表现。颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高。②功能失代偿期体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反流征阳性，水肿和腹水。(3)实验室检查①X线检查：肺部变化：随病因而异，肺气肿最常见；肺动脉高压表现：肺动脉主干弧形突出，肺门部肺动脉扩大延长及肺动脉第一分支；心脏变化：心脏呈垂直位，故早期心脏都不见增大。右心室流出道增大时，表现为肺动脉圆锥部显著凸出。②心电图检查：右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变。<4>、鉴别诊断(1)冠心病：本病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常和心力衰竭，但肺心病无典型心脏病或心肌梗死的临床表现，又如有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等胸、肺疾患史，心电图中ST-T改变多不明显，且类似陈旧性心肌梗死的图形多发生于肺心病的急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转，这些图形可很快消失。(2)风湿性心脏病：肺心病患者在三尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部；有时出现肺动脉瓣关闭不全的吹风样舒张期杂音，加上右心肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿性心瓣膜病相混淆。一般通过详细询问有关慢性肺、胸疾患的病史，有肺气肿和右心室肥大的体征，结合X线、心电图、心向量图、超声心动图等表现，动脉血氧饱和度显著降低，二氧化碳分压高于正常等，可资鉴别。(3)原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎：前者心脏增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相对关闭不全所致杂音。后者有心悸、气促、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、浮肿及心电图低电压等，均需与肺心病相鉴别。一般通过病史、X线、心电图等检查不难鉴别。(4)其他：昏迷状态：本病有肺性脑病昏迷时尚需与肝性昏迷、尿毒症昏迷和少数脑部占位性病变或脑血管意外的昏迷相鉴别。<5>、治疗原则(1)缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。(2)急性期治疗①控制呼吸道感染：呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用。②改善呼吸功能：抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度(24%～35%)给氧，应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。③控制心力衰竭：轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。④控制心律失常：除常规处理外，需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等。⑤应用肾上腺皮质激素：在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。⑥并发症的处理：并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗。⑦中医治疗：肺心病急性发作期表现为本虚证实，病情多变，治疗应按急则治标、标本兼治的原则。[问答题]11.肺炎的分类正确答案：(1)病因分类①细菌性肺炎：需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。②病毒性肺炎：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等。③支原体肺炎：由肺炎支原体引起。④真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌等。⑤其他病原体所致肺炎：如立克次体（如Q热立克次体）、支原体（如肺炎支原体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺孢子虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫功能低下者（如艾滋病患者）易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝杆菌、结核杆菌、弓形虫等感染。(2)解剖分类①大叶性（肺泡性）肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。②小叶性（支气管性）肺炎：也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。③间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。(3)按发病场所分类①社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)：最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。②医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)：是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。[问答题]12.肺炎的SARS症状、体征及临床诊断正确答案：(1)流行病学史①发病前2周曾密切接触过同类病人或者有明确的传染给他人的证据。②生活在流行区或发病前2周到过SARS正在流行的地区。(2)症状与体征：发热(>38℃)和咳嗽、呼吸加速，气促，或呼吸窘迫综合征，肺部啰音或有肺实变体征之一以上。(3)实验室检查：早期血WBC计数不升高，或降低。(4)肺部影像学检查：肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变。(5)抗菌药物治疗无明显效果。(6)SARS的临床诊断：根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊病例的定义。疑似病例：(1)①+(2)+(3)或(1)②+(2)+(3)+(4)临床诊断病例：(1)①+(2)+(3)+(4)或(1)②+(2)+(3)+(4)+(5)SARS重症病例诊断标准：SARS病例符合下列标准的其中1条可诊断为SARS的重症病例：①多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展>50%。②呼吸困难，呼吸频率>30次/分。③低氧血症，吸氧3～5升/分条件下，SaO2<93%，或氧合指数<300mmHg。④出现休克、ARDS或多器官功能障碍综合征(MODS)。[问答题]13.肺炎的鉴别诊断正确答案：(1)其他病原体感染所致的肺炎①细菌性肺炎a.葡萄球菌肺炎：起病急骤，寒战，高热，咳黏稠黄脓痰或脓血痰，常伴胸痛，呼吸困难，发绀。全身中毒症状重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓（气）胸是其四大X线特征。b.流感嗜血杆菌肺炎：多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者，起病较缓慢，起病前多有上呼吸道感染症状，发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血。c.肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，起病突然，寒战、发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难，痰液黏稠，无臭，量中等（砖红色痰为本菌肺炎的特征）。X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成，典型者水平叶间裂呈弧形下坠（有诊断意义）。d.铜绿假单胞菌肺炎：患者中毒症状明显，高热，相对脉缓，咳嗽，咳痰，痰呈翠绿色或黄绿色（有诊断意义）。②非典型病原体所致肺炎a.肺炎支原体肺炎：起病较缓，发热一般在38℃左右，干咳（为最突出的症状，呈阵发性剧咳），胸部体征很少，血白细胞不高，冷凝集试验或血清抗体检测可作为临床诊断参考。b.肺炎衣原体肺炎：好发于儿童及青年，成人衣原体肺炎较严重，发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难，肺部可闻及啰音，但实变体征少。血白细胞一般不高，X线片上多呈小片状浸润。血清抗体检查有提示意义。e.军团菌肺炎：好发于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力、肌痛、头痛，24～48h后体温升高至39～40℃，呈稽留热，伴反复寒战，咳嗽，有少量黏痰，肺外表现较明显。急性病容，呼吸急促，相对脉缓（铜绿假单胞菌肺炎亦有类似表现）。血白细胞升高，低钠血症，低磷血症，β-内酰胺类治疗无效，血清抗体检测有助于诊断。③病毒性肺炎：大多数急性起病，全身症状有发热、头痛、乏力等，呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，常有呼吸困难。血白细胞不高，X线胸片多表现为间质性浸润，甚至呈白肺。血清免疫学、组织病理检查有助于诊断。④真菌性肺炎肺念珠菌病：多发生于免疫低下或长时间使用广谱抗生素的患者，表现为持续发热、咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，相当黏稠或有胶胨样小块物。肺组织标本同时获得组织学和微生物证据可确诊。⑤肺寄生虫病：多有相关疫区、疫水接触史，临床可表现为各种寄生虫直接侵犯或过敏反应，可有血嗜酸粒细胞升高。(2)干酪性肺炎：多为慢性病程，可有长期低热、盗汗、乏力、体重下降等结核中毒症状，咳嗽、咳痰，多为干咳或仅有少量黏液痰，常有咯血，可有胸痛、气急等。肩胛间区闻及细湿啰音对继发型肺结核有极大提示意义。血白细胞多正常，X线病变多在上肺，常有空洞。痰找结核菌或痰培养阳性。(3)急性肺脓肿：多有口咽部感染史或劳累、受凉、手术史，有畏寒、高热、咳嗽、咳黏液脓痰，可伴有精神不振、全身乏力等全身症状。病程进展可咳出大量脓臭痰，咳出大量脓痰后症状减轻。听诊支气管呼吸音，靠近胸膜的空洞触觉语颤增强。血白细胞明显增高，核左移，痰培养阳性，X线片可见圆形透亮区或气-液平面的脓腔，四周为浓密炎症浸润阴影。(4)肺癌：多见于老年人，多有长期重度吸烟史，咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰，可有咯血、气促、胸痛等表现。肿瘤标记物、X线胸片、CT、痰脱落细胞学检查有助于诊断，病理学检查有确诊意义。[问答题]14.支气管哮喘的诊断及诊断依据正确答案：(1)典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。(2)不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断：①支气管激发试验或运动试验：主要用于判断气道反应性。②支气管舒张试验：给予P2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积(FEVl)增加15%，且FEV1增加值>200ml。③峰值呼气流速(PEF)：昼夜波动率≥20%。实验性治疗有效亦支持。[问答题]15.支气管哮喘的鉴别诊断正确答案：(1)心源性哮喘：常见于急性左心衰竭，多有高血压、冠心病、风心病等基础心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大，肺淤血征。如一时难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查，忌用肾上腺素和吗啡，以免发生危险。(2)COPD：多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，部分患者可合并喘息，并有间断加重，可有肺气肿体征和湿啰音。可合并哮喘。(3)支气管肺癌：中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣，但症状进行性加重，常无诱因，可有血痰，痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。(4)嗜酸性粒细胞肺浸润症：致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等，大多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片状浸润影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。[问答题]16.支气管哮喘的进一步检查正确答案：(1)痰液检查：涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。(2)肺功能检查：缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量(FEV1)、一秒率(FEVl/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量（MEF50%与MEF7s%）以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。(3)血气分析：哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。(4)特异性过敏原的检测：可用放射性过敏原吸附试验(RAST)测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。[问答题]17.肺癌的病因正确答案：病因和发病机制迄今尚未明确，一致认为与下列因素有关：吸烟；空气污染；电离辐射；职业致癌因子，包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、煤烟、焦油、烟草的加热产物等。此外，病毒感染、真菌毒素、机体免疫力低下、内分泌失调及家族遗传等对肺癌的发生可能也起一定的作用。[问答题]18.呼吸衰竭的概念正确答案：呼吸衰竭是指外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。[问答题]19.病史摘要：男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热、胸痛、咯血等。间断服用中药治疗无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促、喘憋。行肺功能检查：FEV1/FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治而入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体：T38℃，P100次/分，R25次/分，BP110/70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC10×109/L，N85%，PLT180×109/L，Hb150g/L；尿常规（-）。正确答案：分析参考：（总分22分）<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)诊断（4分）慢性阻塞性肺病：COPD（重度）（4分）(2)诊断依据：（4分）①老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。（1分）②肺功能检查：FEV/FVC50%；FEV1占预计值40%。（2分）③近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音。（1分）<2>、鉴别诊断：（6分）(1)支气管扩张。（2分）(2)支气管哮喘。（2分）(3)肺炎。（2分）<3>、进一步检查：（4分）(1)胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。（2分）(2)血气分析确定呼吸衰竭的类型。（1分）(3)痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。（1分）<4>、治疗原则：（4分）(1)控制性氧疗：维持氧合水平PaO2>60mmHg或SaO2>90%，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（1分）(2)抗生素：可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、喹喏酮类等，主要根据痰菌检查结果调整抗生素。（1分）(3)支气管舒张剂：抗胆碱药和（或）β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。（1分）(4)可短期静脉使用糖皮质激素。（1分）[问答题]20.病史摘要：女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断"支气管哮喘"，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2g，Bid。每年间断发作5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘蜡等过敏。个人史和家族史无特殊。查体：T37.3℃，P140次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇紫绀明显，三凹征。心界不大，心率140次/分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。实验室检查：血常规：WBC12×109/L，N85%，PLT200×109/L，Hb140g/L；尿常规（-）。正确答案：分析参考：（总分22分）<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)诊断（4分）支气管哮喘急性发作。（4分）(2)诊断依据（4分）①年轻女性，发作性喘憋。（1.5分）②查体满肺哮鸣音。（1.5分）③过敏性鼻炎病史。（1分）<2>、鉴别诊断（6分）(1)心源性哮喘年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等。（3分）(2)喘息型慢性支气管炎多见于老年人，常有肺气肿体征。（3分）<3>、进一步检查（4分）(1)动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状况。（1分）(2)胸部X线检查：除外感染等。（1分）(3)肺功能检查：控制急性发作后评估监测治疗。（2分）<4>、治疗原则（4分）(1)吸氧。（1分）(2)可静脉应用糖皮质激素。（1分）(3)支气管舒张剂：速效β2肾上腺素受体激动剂。（1分）(4)急性发作控制后综合防治。（1分）[问答题]21.病历摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。查体：T37℃，P82次/分，R20次/分，BP124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。辅助检查：Hb120g/L，WBC8.1×109/L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。正确答案：分析步骤：分析参考：（总分22分）<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)诊断（4分）这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。(2)诊断依据：（4分）(1)老年男性，亚急性病程。（0.5分）(2)刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。（1分）(3)既往吸烟30余年，从事室内装修5年。（0.5分）(4)查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。（0.5分）(5)辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。（1.5分）<2>、鉴别诊断（6分）(1)肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。（2分）(2)慢性支气管炎：患者慢性咳嗽、咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗、紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。（2分）(3)肺结核：患者慢性咳嗽、咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。（2分）<3>、进一步检查（4分）(1)痰脱落细胞检查。（1分）(2)肿瘤标志物。（1分）(3)胸部CT。（0.5分）(4)活组织检查。（1分）(5)腹部B超。（0.5分）<4>、治疗原则（4分）(1)手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。（2分）(2)化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。（2分）[问答题]22.病历摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打"120"送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高170/90mmHg，未规律服药。吸烟史50余年，30支/日。查体：生命体征：T38.1℃，P85次/分，R25次/分，BP150/80mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿啰音，心（-）；腹膨隆，肝脾未触及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。实验室检查：血常规：WBC11.2×109/L，N78%，Hb130g/L，PLT138×109/L；尿常规（-）；便常规（-）；血气分析：pH7.28，PCO284mmHg，PO255mmHg。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、诊断及诊断依据：（8分）(1)诊断：（4分）①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。（0.5分）②慢性肺源性心脏病。（0.5分）③肺性脑病。（0.5分）④Ⅱ型呼吸衰竭。（1分）⑤呼吸性酸中毒。（1分）⑥高血压病（极高危）。（0.5分）(2)诊断依据（4分）①老年男性，慢性病程，急性加重。（0.5分）②患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿15年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍，嗜睡2天。（1分）③既往吸烟50余年，30支/日，高血压史8年。（0.5分）④查体：T38.1℃，R25次/分，BP150/80mmHg。无法对话，口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音；颈静脉充盈，双下肢水肿。（1分）⑤辅助检查WBC11.2×109/L，N78%。血气分析：pH7.28，PCO284mmHg，PO255mmHg。（1分）<2>、鉴别诊断：（6分）(1)肺癌：患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，应注意除外本病。但患者病史较长，无明显近期加重，伴乏力、消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步除外。（1.5分）(2)支气管哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病。但患者起病年龄较大，长期慢性咳嗽、咳痰，缓解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史或过敏家族史，考虑本病可能性小，必要时可于缓解时行支气管舒张试验进一步除外。（1.5分）(3)肺结核：本病多有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，常伴咯血；与本患者不符，可查胸片，痰找结核杆菌，痰培养以进一步除外。（1.5分）(4)脑血管疾病：患者老年男性，长期吸烟，高血压病史，意识障碍，嗜睡2天，应注意除外本类疾病。但是本病多起病较急，一般不伴明显咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系统表现，多有神经系统定位体征，与患者不符，可查头颅CT进一步除外。（1.5分）<3>、进一步检查（4分）(1)电解质，肝肾功。（1分）(2)心电图，心肌酶，BNP。（0.5分）(3)胸片。（0.5分）(4)痰涂片，痰培养。（0.5分）(5)痰找结核杆菌，结核杆菌培养。（0.5分）(6)头颅CT。（0.5分）(7)病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查。（0.5分）<4>、治疗原则（4分）(1)呼吸支持：机械通气。（1分）(2)合理氧疗。（0.5分）(3)抗感染治疗。（0.5分）(4)合理应用支气管扩张剂。（0.5分）(5)合理利尿。（0.5分）(6)纠正酸碱平衡紊乱。（0.5分）(7)防治消化道出血，营养支持，对症治疗。（0.5分）[问答题]23.患者女性，20岁。主诉：反复发作性喘息、呼吸困难5年，再次发作10h。现病史：患者于5年前开始出现反复发作性喘息、呼吸困难，伴咳嗽、多为干咳无痰，无发热及咯血，多于闻及异味或感冒后加重，到当地医院就诊，予以抗炎平喘等药物治疗后可缓解，10h前闻及灭蚊药物后再次发作上述症状。体检：T37.0℃，P120次/分，R30次/分，BP130/80mmHg，神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血气分析结果：pH7.48，PaCO230mmHg，PaO280mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。血液常规检查：嗜酸性粒细胞增高。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：支气管哮喘（急性发作期）。(2)诊断依据①青年女性。②喘息、呼吸困难反复发作。③查体有发绀、双肺满布哮鸣音。④无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。⑤血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查示嗜酸性粒细胞增高。<2>、鉴别诊断（5分）①左心衰竭引起的喘息样呼吸困难。②慢性阻塞性肺疾病(COPD)。③上气道阻塞。④变态反应性肺浸润。<3>、进一步检查（4分）①X线胸片。②呼吸功能检查。③特异性变应原的检测。<4>、治疗原则（3分）①脱离变应原。②药物治疗支气管扩张药，如β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药；抗炎药，如糖皮质激素。[问答题]24.男性，47岁，反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴活动后气促3天。患者2年前因受凉出现咳嗽、咳白色黏痰，伴喘息，无咯血、发热、盗汗、胸痛。当地医院诊断为"肺部感染"，予抗炎、平喘等治疗后好转。此后，每于季节或气候变化、受凉或接触宠物、油烟等刺激物后症状可反复，脱离刺激性物质或经抗炎、平喘治疗可好转。缓解期如常人。3天前患者接触香水后喘息再发，稍事活动即感气促，夜间严重，需半卧位休息，无咳嗽、咳痰、发热。本次发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重无变化，平素体健。吸烟30余年，20支/日。已戒烟1年。偶饮酒。配偶和子女体健。患者的母亲、妹妹有类似疾病。查体：T36.6℃，P102次/分，R26次/分，BP118/70mmHg。端坐位，表情焦虑，言语断续。皮肤潮湿，精神差。张口呼吸，口唇无明显发绀。全身浅表淋结巴未触及肿大。胸廓略呈桶状，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音及胸膜摩擦音，心界正常，心率102次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC6.26×109/L，N0.62，E0.12。肝、肾功能未见异常。动脉血气分析（未吸氧）pH7.47，PaO270mmHg，PaCO231mmHg，HCO3-22.4mmol/L，SaO292%。胸部X线片提示双肺透亮度增加，双肺纹理稍增多。要求：根据以上病历摘要，请写出诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断支气管哮喘急性发作期（二）主要诊断依据<1>、中年男性，慢性病程。<2>、发作性咳嗽、喘息，与冷空气、变应原、理化因素及呼吸道感染有关，脱离刺激性物质或经抗炎、平喘治疗病情可好转、缓解期如常。<3>、有家族遗传史。<4>、查体呼吸频率增加，端坐呼吸.可闻及散在哮鸣音。<5>、血嗜酸性粒细胞比例增高。<6>、胸部影像学检查提示：双肺透亮度增加，双肺纹理稍增多。<7>、血气分析pH7.47，SaO292%。二、鉴别诊断<1>、慢性阻塞性肺疾病<2>、变态反应性肺浸润<3>、心源性哮喘三、进一步检查<1>、肺功能检查，包括通气功能检测，支气管舒张实验或PEF变异率。<2>、特异性变应原检查。<3>、血IgE。<4>、心电图、超声心动图。四、治疗原则<1>、脱离发病环境及变应原。<2>、缓解哮喘发作症状。<3>、控制气道炎症反应，可选择β2受体激动剂、茶碱类药物。<4>、哮喘健康教育。[问答题]25.男性，34岁，胸痛、气促伴心悸半小时。患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛，气促，呼吸困难，面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T36℃，P130次/分，R28次/分，BP70/40mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未触及，下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。要求：根据以上病历摘要，请写出诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、左侧多根肋骨骨折<2>、左侧张力性气胸<3>、左侧血胸<4>、失血性休克（二）主要诊断依据<1>、左侧多根肋骨骨折左侧胸壁多根肋骨骨擦音，局部压痛明显。<2>、左侧张力性气胸严重呼吸困难，大汗。口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征。<3>、左侧血胸左下胸部叩诊实音，左肺呼吸音消失。<4>、失血性休克胸部外伤史，P130次/分，BP70/40mmHg。二、鉴别诊断<1>、心脏压塞<2>、闭合性气胸<3>、多根多处肋骨骨折（连枷胸）三、进一步检查<1>、胸腔穿刺。<2>、胸部正侧位X线片。<3>、血常规、血生化。四、治疗原则<1>、抗休克治疗输血，输液。<2>、胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查。<3>、固定胸廓，镇痛。<4>、使用抗生素防治感染。<5>、保持呼吸道通畅鼓励咳嗽排痰，防治并发症。[问答题]26.男性，37岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年，咯血2小时。患者5年前开始间断出现咳嗽、咳痰，痰量不多，为黏痰或脓性痰，有时痰中带血。3年前曾行胸部X线片检查示："右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见透亮区"，多次查痰抗酸杆菌阴性。给予抗感染及止血治疗症状可好转。2小时前突然咯鲜红色血液，量约200ml。无发热、胸痛及呼吸困难，急诊就诊。发病以来食欲、大小便及睡眠正常，体重无明显变化。10年前患右上肺结核，抗结核治疗1年后痊愈。否认高血压、心脏病、糖尿病痛史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。查体：T36.4℃，P82次/分，R20次/分，BP136/80mmHg。睑结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。右上肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。未见杵状指。实验室检查：血常规：Hb123g/L，RBC4.11×1012/L，WBC8.5×109/L，NO.78，Plt125×109/L。胸部X线片：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影，与3年前胸片比较无明显变化。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检