黄振翘治疗单纯红细胞再生障碍性贫血经验

黄振翘治疗单纯红细胞再生障碍性贫血经验

简单红细胞更新性贫血（（纯度红细胞）是由多种原因引起的一种恶性贫血。其特点是骨髓红系祖细胞的选择性增生减少，网络中的红细胞显著减少或缺失，以及白细胞和血小板的计数正常。临床表现以面色苍白、心悸、气短等贫血症状为主,无出血、发热及肝、脾、淋巴结肿大。本病属中医“虚劳”、“血虚”范畴,本病的发生与先天禀赋不足、久病劳损、外感邪毒等因素有关,病机上与肾精亏虚关系密切,主要涉及脾、肝、肾等脏,脏腑功能失调,阴阳失衡,而致气血化源亏乏。故治疗上针对肾精不足之本质,兼顾调治他脏。虽同是治疗纯红再障,但患者症情各异,故辨证施治方法各有所不同,临证疗效颇佳,现结合典型案例介绍如下:一、肾精亏虚,肾阴精不足,三诊两诊病例1杨某,女,61岁,住院号03076。因头晕、乏力、胸闷十余年,于2003年7月收治入院。患者于十年前出现头晕乏力,伴胸闷心慌,外院多次查血象示:血红蛋白(Hb)及网织红细胞(Ret)减低,白细胞(WBC)及血小板(PLT)均正常。骨穿明确诊断为纯红再障。曾予糖皮质激素、雄性激素等治疗,HB无明显上升,基本维持在40g/L左右。入院后予大剂量甲基强的松龙冲击治疗,Hb上升至60g/L左右,但患者出现低钾、心慌、心律失常,口腔大面积溃疡,无法进食,病原学检查找到霉菌。查体:贫血貌,形体肥胖,口腔黏膜溃烂,HR80次/分,早搏3～4次/分,两肺呼吸音稍低,未闻及干湿音,余无阳性体征。中医四诊:精神尚可,面色白,颧部略潮红,胸闷,动则心慌,口腔糜烂,进食困难,口干,大便秘结,小便短赤,夜寐欠安,舌质淡红,苔薄黄腻,脉弦大而数。中医辨证为肾精亏虚、阴虚火旺,治以滋阴泻火解毒,药用大生地15g,麦冬15g,生白芍药12g,生石膏(先煎)30g,川黄连5g,生黄芩10g,炒知母10g,生大黄(后下)5g,淡竹叶10g,土茯苓15g,生竹茹5g,青黛(包煎)9g,炒枳壳10g,生甘草5g。10剂,每日1剂,水煎服。二诊:患者口腔溃疡明显好转,已能少量进食,大便通畅。续守上方,再加蒲公英15g,陈皮6g,生大黄改为3g,7剂。三诊:患者口腔溃疡已基本治愈,仅舌边尖处仍有小溃疡。上方减清热解毒药,加太子参、生黄芪补益气阴。此后待患者口腔溃疡痊愈后施以滋补肾精、生化气血药物,前后调整用药2月余,患者血红蛋白上升至90g/L,病情明显好转而出院。按:黄老认为患者年事已高,病发日久,肾精亏虚则气血生化乏源,肾阴精不足而滋生内热,故发为本病。加之患者曾大剂量应用糖皮质激素,导致胃火上炎,阳明热盛,腑气不通,邪毒内留,湿毒不化,出现虚热实火夹杂并见之症。患者舌质淡、苔薄黄腻,脉弦大而数亦反映了其本虚标实的病机实质—肾精不足为本,胃火邪毒为标。故治疗上滋其肾水、清其胃火。患者虽有气血亏虚,但此时却不宜补气,以免助火,故方选玉女煎合泻心汤加减。二、阴血气阳消气阴虚阴病阴治泻热以养胃病例2郑某,男,55岁,住院号:06498。因头晕乏力2月余伴咳嗽气急,于2003年11月收治入院。患者于2个月前自觉头晕乏力,当地医院查血红蛋白49g/L,血小板、白细胞正常。Ret示:0.2%,骨髓象示:红系幼红细胞显著减少,粒、巨二系呈现分化成熟,未见异常,诊断为纯红再障。予输血等支持治疗。1个月前出现头晕乏力加重,伴高热,咳嗽咳痰,气急,HB46g/L。入院后予西药抗感染、止咳平喘、输血等对症处理,体温渐平,但咳嗽、咯吐脓痰、气急等症状无明显改善。患者既往有慢支、肺气肿、支扩史,10余年前有胸腺瘤切除术史。查体:贫血貌,形体消瘦,二肺呼吸音粗,可闻及干湿音,HR78次/分,律齐,余无特殊。中医四诊:精神萎靡,面色无华,咳嗽,咯脓痰,动则气急,口干,纳差,盗汗,便秘,夜寐欠安,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑数。中医辨证为肾精亏虚、脾肺气虚、痰饮内停,治以滋补肾精、调治脾肺、消痰化饮,药用生黄芪15g,太子参15g,茯苓15g,熟地黄15g,炙龟板(先煎)15g,炒黄柏10g,干姜3g,制半夏10g,陈皮10g,红藤30g,败酱草30g,生米仁15g,干芦根15g,炒知母12g,炒黄芩10g,桃仁10g,前胡15g,炙甘草5g。14剂,每日1剂,水煎服。患者用药后咳嗽减轻,黄脓痰转稀白,口干便秘亦缓解,但血象尚无明显上升,配合输血,续守前方加大生黄芪、太子参剂量治疗。服药10余日后痰量明显减少,血象无下跌。但佐补肾益精之品,至出院时血红蛋白维持在68g/L。按:该患者病程较短,但既往有慢支、肺气肿、支扩史十余年,提示素体亏虚,正气不足,痰饮内停,日久导致脏腑功能失调,气血生成受阻,故发为本病。本病的发生与肺、脾、肾三脏关系密切。肾精不足则气血化生乏源,而久咳咯痰更耗伤肾之精气;肺主气,通调水道,肺气虚弱则通调无力,水化为痰,痰郁日久而化热,则更损肺金;脾为气血生化之源,脾运失司,则不能化生气血。故本病以肺、脾、肾三脏亏虚为本,寒热夹杂之痰湿、痰热内蕴为标。治疗时宜标本兼顾,调治肺脾,消痰化饮,补益肾精,具体用药更是精当,补脾肺之气而不恋邪,首推黄芪异功散,方中生黄芪、太子参、茯苓益气健脾,以化水湿;大补阴丸之炙龟板、熟地黄、知母、黄柏滋阴降火,以化精气;因痰热未清,暂不补阳,但痰由湿生,所化为水饮,故佐干姜、陈皮、制半夏温运化湿以除其痰饮;千金苇金汤合薏苡附子败酱散加强清化痰湿之力。综观全方补益温运,不恋湿、不恋邪、不伤正,痰祛则正气复,精血生。三、骨穿更轻再增时患者有放射性核物质接触史病例3孙某,男,49岁,住院号:06947。因头晕乏力近1年,于2003年12月收治入院。患者于2003年初自觉头晕、乏力、心悸。当地医院查血常规示:血红蛋白55g/L,白细胞、血小板正常。骨髓象示:粒系增生明显活跃,红系增生明显减低,巨核系正常,染色体检查无异常。诊断为纯红再障。先后予安雄、VDS、强的松、EPO、CsA、大剂量甲基强的松龙冲击治疗,静脉注射丙种球蛋白等,血红蛋白无明显上升,维持在50g/L左右,7～10天左右输血1次。后因CT示胸腺瘤而行切除术,术后血红蛋白仍无上升,再查骨穿仍示为纯红再障。患者在既往工作中有核放射物质接触史及白细胞轻度降低史。查体:贫血貌,形体略胖,HR76次/分,律齐,两肺(-),双足背轻度浮肿,余无阳性体征。中医四诊:精神尚振,面色灰滞,头晕乏力,心悸、气短,胃纳一般,口干,大便偏干,夜寐欠安,下肢酸软,双足背轻度浮肿,舌质暗淡,舌体胖、白嫩,边有齿印,苔薄白腻,中有裂纹,脉细弦数。中医辨证为阴阳两虚、心肝火旺,治以滋肾温阳、调治肝脾,药用党参30g,生黄芪30g,炒白术12g,当归12g,熟地黄20g,炒白芍5g,麦冬15g,肉苁蓉15g,川芎10g,补骨脂15g,熟附子5g,肉桂(后下)3g,菟丝子30g,山萸肉10g,炒牡丹皮10g,炒黄柏10g,川黄连5g,丹参20g,鸡血藤20g,陈皮10g,炒枳壳10g,炙甘草5g。每日1剂,水煎服,另嘱其自备红参炖服,2g/日。服药两周后,诸症得减,输血时间延长,血红蛋白升至60g/L。按:患者发病前有放射性核物质接触史,并一度出现过白细胞减少现象,中医认为属感受邪热之毒,内伏少阴,伤及骨髓,损其精气,故发为本病。患者面色灰滞,足背浮肿,舌体胖,边有白嫩齿印,属肾阳不足之征,结合其体质及大剂量使用激素后出现口干、便干、苔面干裂、脉细弦数等阴虚里热、心肝火旺之征象,故中医辨证为阴阳两虚并存。故治疗时阴阳俱补、兼清泻伏热之毒。方中十四味建中汤健脾益肾、阴阳双补;合三才封髓丹滋肾降火、兼调脾胃;用红参以加强温补之力。全方药证相合,故而收效。四、临床辨治以同病异治为主,兼顾治标为主同病异治是中医的一大治疗特色,这种针对同一病种出现的不同证候采用不同辨证施治的中医治疗方法,可以明显提高临