中药复方治疗抑郁症的方药规律探索

中药复方治疗抑郁症的方药规律探索

“同时疾病和不同的治疗”来自《内经》。齐波说，西北的气散而寒，东南的气从东方流出而加热。”在我国现存最早的一部研究杂病的专著《金匮要略》中提到在审病求因、辨证施治过程中,广泛运用了“同病异治”的治疗方法,包括同病不同病机而异治、同病不同病位而异治、同病不同证候虚实而异治、同病不同病性寒热而异治、同病因病程阶段不同而异治。同病异治的运用特色反映了中医诊治疾病强调审证求因和病症结合的辨证论治的特点,同时“同病异治”对于临床诊治是一种方法学。抑郁症是一种现代医学精神科常见的疾病,是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍,是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态。相当于中医所谓“情志之郁”,属狭义郁证的范畴。西医学认为抑郁症是以情绪低落为主要特征,表现为哭泣、悲伤、失望,动力缺乏、思维障碍、失眠、早醒、或睡眠过多、食欲减退等一系列症状的疾病。西医学的神经官能症、癔病、更年期综合征等可归结于此病。慢性、低水平、长期的应激源是促进抑郁发生、加重的主要病因。中医对郁证的认识在《丹溪心法·六郁》中提出:“气血冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”郁症又有脏腑之郁、气血之郁,湿郁、火郁、痰郁、食郁等。中医学之郁症是对情志不舒、气机郁滞所致疾病的总称。狭义的郁证主要指由情志不舒、气机不畅而引起的情绪抑郁、思绪不宁、悲伤善哭、胸胁胀痛、咽中有异物梗阻等多种症状,这与现代医学所称的神经性焦虑症、神经性抑郁症、抑郁症、更年期综合征相类似。还有中医的失眠、健忘、脏躁等病症。西医认为的抑郁症包含在了中医的郁证中。目前中医学对于抑郁症主要根据躯体症状进行辨证分型,在抑郁症辨证分型标准和临床报道的征候描述中,躯体症状的描述较为清楚,而精神症状的表述则相对模糊。常见抑郁症分型为肝气郁结型、肝肾阴虚型、肝胃不和型、肝郁化火型、肝郁脾虚型、心脾两虚型、心肝火旺型等。在治疗上采用疏肝解郁、理气导滞、镇静安神、健脾益气、芳香开窍、涤痰醒神等治疗方法综合运用,获得较满意的结果。值得注意的是现代研究认为抑郁症的发生发展与神经递质、受体、神经内分泌系统、免疫系统、循环系统和基因表达等多方面均有关系,但各方面是如何关联地影响抑郁症的发生、发展的,目前还没有完全阐释清楚,而以神经递质的变化为抑郁症的主导因素,西医治疗抑郁症的药物以神经递质再摄取抑制剂为主,另外还有去甲肾上腺素再摄取抑制剂,5-HT和NE再摄取双重抑制剂,单胺氧化酶抑制剂等。传统中医认为情致不畅是抑郁发病的外在原因,肝、心、脾等功能失调是内在的发病因素,所以中医治疗抑郁症是根据病患的临床特征,根据审证求因、辨证施治的法则,采用不同的方剂治疗诸如肝郁气滞型、肝郁痰热型、心脾两虚型和心肾不交型等抑郁症。畅洪升等人在对近十年的抗抑郁效方中药组成较为明确的方剂进行统计分析还得到:按功效划分的11类中,各类药物出现频率以安神药为最高,其次为补气健脾药、行气药,行气药中又以疏肝解郁药为主。而很多学者对中医中药复方治疗抑郁症的病理机制进行了研究,很多复方都能对神经递质进行调节。这给了笔者一个启示,各复方的君臣佐使不同,辨证论治不同,但能对神经递质均可以进行调节,即同病异治。而“同病异治”观是中医治病的法则,指的是同一病症,因时、因地、因人不同,或由于病情进展程度、病机变化,以及用药过程中正邪消长等差异,治疗上应相应采取不同治法。笔者选用临床治疗抑郁症的经典方甘麦大枣汤、四逆散、越鞠丸和温胆汤,分属于安神剂、和解剂、理气剂和祛痰剂,从四个不同的出发点治疗抑郁症,从“同病异治”的方法学角度分析中药复方治疗抑郁症的方药规律。甘麦大枣汤出自《金匮要略》,由甘草、小麦、大枣枚组成,具有养心安神、和中缓急、补气健脾的功用。主治:脏躁,多见于更年期综合征,及其它属脏阴不足、虚热燥扰者的精神疾病。方中以小麦为君药,养心气而和肝气;配以甘草甘平,性缓,补养心脾;大枣甘温,质润,益气和中,润燥缓急。全方共同调和心、肝、脾三脏,达到调节人的精神、思维、神志活动的目的。四逆散是张仲景《伤寒论》中的解郁名方,也是后世疏肝解郁之祖剂,并且药味简单,由柴胡、枳实、芍药、甘草四味药组成。方中用柴胡疏肝升清、宣达阳气于表,枳实消滞降浊、理阳明滞气于里,二者一升一降,疏和散结,使中焦安和、通调;芍药柔肝敛阴行于血分,与柴胡之疏散行于气分,散敛气血,使气血流畅;甘草和中缓急,与白芍相伍缓急止痛。全方合用以奏升清降浊,疏肝理气之效。浊降清升,气机调畅,阳气自能宣达于四肢,四逆自可解除,故仲景以叫四逆散为方名,即是此意。越鞠丸出自《丹溪心法》主治气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁和食郁共六郁的代表方。《医学论·越鞠丸》认为,凡郁病必先气病,气得疏通,则何郁之有?越鞠丸以行气开郁、疏肝理脾而治气郁为主,方由苍术、香附、川芎、神曲、栀子5味药组成。方中香附行气解郁,其为“气病之总司”,针对气郁而设;川芎活血祛瘀,针对血郁而施,且为血中之气药,可助香附行气之功,强化本方行气为主的思路;苍术苦、温,燥湿健脾,以除湿郁;栀子泻心肺之热,解三焦之郁火;神曲消食导滞,以消食郁。温胆汤首见于孙思邈《千金要方》卷十二胆寒篇。由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、甘草组成。方中半夏长于降气,《血证论》中有:“半夏辛降之气最甚”;生姜和胃降逆;橘皮行胸脘之气;枳实行肠中之气,又有破滞导滞之功;竹茹和中降逆,功主化痰;甘草配生姜以和中。诸药合用,以疏利气机,尤以疏调肝胃之气为长,又能和中降逆,还有化痰之功。温胆汤方中虽多化痰之品,但非专为化痰而设,本方当以疏调气机、和胃降逆为主,其所治之痰乃因郁而生。李东垣在《脾胃论》中认为胆气疏达,则生机勃发,人体各脏腑才能气机通畅,功能协调。温胆汤微温而不燥,行气机以宣郁,祛痰而清胆,为治胆热痰扰之郁证的首选方剂。甘麦大枣汤、四逆散、越鞠丸和温胆汤从安神、和解、理气和祛痰四个角度对郁症进行治疗,此乃同病异治。从对四个复方的方药分析,不难看到一个重要的一点,在四个复方中,甘麦大枣汤安和肝气、益养脾气;四逆散中四药相配使气机条达,三焦畅通,脏腑气血安和;越鞠丸则是以方中行气、燥湿之品,使气郁消、湿郁解,生痰无源,则痰郁自除;温胆汤舒发少阳,生发气机,胆气乃生,肝舒条达,气机得舒,阴阳得以交通。四个方皆注重安和五脏的方药使用。中医认为气血是神志活动的物质基础,神赖气血滋养而精明,若气血亏虚或运行失常均可导致神志失常,神志活动以脏腑间协调、和谐为前提条件,与脏腑气机的关系最为密切。气血的充足与脾胃功能密切相关,脾胃既是五脏六腑、四肢百骸赖以滋养和生存的“后天之本”又是升降、出入气机的“枢轴”,它是主持人体神志活动的关键。临床上非精神因素所致的精神病变的机制主要是由于中焦气机紊乱影响五脏气机所致,或先有五脏气机逆乱进而影响中焦气机,而使病情恶化,终成难治之症。此外,精神因素所致的神志病变是因