内科学第一章 肺部感染性疾病概述

第二部分

肺部感染性疾病呼吸系统疾病

见教材部分P013—P024第二章：肺部感染性疾病概述第三章：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎第四章：常见的病原体所致肺炎第五章：新发重大呼吸道传染病第六章：肺脓肿肺炎概述：分类、诊断和治疗原则重点掌握：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的特点肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的主要临床特点讲授目的和要求肺部感染指感染性病原体引起的肺炎肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可以有病原微生物、理化、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。第一章肺部感染性疾病概述肺炎与肺部感染关系WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位

病因和发病机制

是否发生肺炎决定于两个因素：病原体：数量和毒力宿主因素：全身、局部抵抗力感染途径：空气吸入血行播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌误吸误吸、人工气道预后肺炎是一个相对治愈率比较高的疾病，大部分可以不遗留疤痕，肺的结构与功能均可恢复对儿童、老人的健康威胁极大特殊病原菌肺炎预后不良金葡菌等可引起坏死空洞形成分类

（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影右中叶肺炎正侧位胸片及胸部CT2、小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等病原菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影支气管肺炎影像表现3、间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影间质性肺炎CT片肺窗（二）病因分类

1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎细菌性肺炎

最常见，占肺炎的80%

（1）常见致病菌

需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变（三）患病环境分类

按发生环境可分为：

1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）发热、咳嗽、咳痰，（原呼吸症状加重）脓血痰，胸痛----呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征影像学表现浸润影，革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶肺炎的临床表现（一）确定肺炎诊断

首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：

1、肺结核

2、肺癌

3、急性肺脓肿

4、肺血栓栓塞症

5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度

1、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准（三）确定病原体

1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养治疗抗感染治疗是最主要的环节

经验性治疗或针对病原体治疗重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价(P21)并根据培养结果选择针对性抗生素预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗各种肺炎的特点社区获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，细菌为主要病原体肺炎链球菌（40%以上）非典型病原体（40%）支原体、衣原体、军团菌等革兰阴性杆菌（20%）病毒等临床表现急性起病咳嗽、咳痰伴有发热其他：胸痛、咯血、呼吸困难；头疼、乏力、纳差、腹胀；恶心、呕吐。实验室检查血常规：白细胞总数及中性升高，部分病人可不升高、甚至降低C反应蛋白(CRP)、降钙素原（PCT）和血沉可升高影像学改变多种表现的斑片状阴影普通胸片可表现为正常，必要时行CT检查慢性期可呈现增值性改变CAP的临床诊断新出现的或进展性肺部浸润性病变发热≥38度新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重肺实变体征或湿性罗音白细胞＞10×109/L或者＜4×109/L以上①+②-⑤中的任何一项，并除外肺结核肺部肿瘤以及其他非感染性疾病重症CAP的诊断标准意识障碍呼吸频率≥30次/分PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需要机械通气治疗动脉收缩压＜90mmHg并发脓毒血症胸部X线显示：双侧或多发肺叶受累或者入院48小时内病变扩大≥50%少尿（尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h），或者并发急性肾衰竭需要透析治疗CAP治疗原则及时经验性抗菌治疗

以抗球菌为主（β内酰胺类，一、二代头孢菌素），兼顾非典型病原体(大环内酯类)，或者呼吸道广谱抗菌素（奎诺酮累）②重视病情评估和病原学检查

抗菌治疗48-72小时后评估抗菌治疗效果（体温、症状及临床状况、白细胞），如果效果欠佳，及时更换抗菌药物，或者重新考虑是否存在其他肺感染性疾病可能③把握住院治疗指症④抗菌治疗疗程至少5天，大多数在7-14天，或者更长重症肺炎的处理原则重症肺炎除了遵循上述原则外特别强调积极的支持治疗：纠正低蛋白血症；维持水电解质和酸碱平衡；循环和呼吸支持无反应性肺炎的处理经过初始经验型抗菌治疗48-72小时后无效或者恶化治疗不足：未能覆盖或耐药少见或特殊病原体：如肺结核、真菌、寄生虫出现并发症：如肺水肿机械性因素：气道梗阻非感染性疾病医院获得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）感染途径医院性因素：误吸气溶胶吸入（雾化）空气吸入（同病室）其他：人工气道、吸痰等HAP的临床表现、实验室和影像学表现特异性低临床诊断诊断标准基本同CAP；另外符合HAP的特点医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）HAP的治疗原则抗感染治疗呼吸支持治疗（如吸氧、机械通气）支持痰液引流其中以抗感染治疗最重要？HAP的经验性抗菌治疗HAP以革兰氏阴性杆菌为主，多耐药细菌多见宜选择二三代头孢菌素，β内酰胺加酶抑制剂以及喹诺酮类重症患者或耐药细菌感染者宜联合应用抗菌药物或使用碳氢酶烯类耐甲氧西林金葡菌MRSA宜选用万古霉素必要时选用抗真菌治疗疗效评估和药物调整相比CAP而已，疗效评估和药物调整相对需要时间较长；有效后疗程也更长肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

常见病原体引起的肺炎病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎肺炎链球菌显微镜及电镜图片→病理分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现（二）体征肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿实验室检查血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测右中叶肺炎诊断症状体征血常规胸片病原学治疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常7-14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日病理吸收不是必须的2.支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等3.并发症的处理

若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流预防

避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年金黄色葡萄球菌肺炎金葡菌肺炎特点常发生在有基础疾病的患者起病急骤、寒战高热，胸痛、脓痰。外周血白细胞明显升高胸片表现治疗：耐青霉素酶的青霉素类（氯唑西林、苯唑西林）或万古霉素（MRSA）肺炎支原体肺炎

（mycoplasmalpneumonia）临床表现：起病隐匿，全身症状明显；干咳、乏力、肌痛胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：支原体IgM抗体测定自限性，治疗首选：大环内脂类抗菌素，次选喹诺酮类。病毒性肺炎多发生在冬春流行季节发热