白血病 (血液科)

医院血液科白血病白血病第一节概述白血病.概述一．定义：是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，俗称血癌瘤细胞特点：自我更新增强，增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。白血病细胞大量增生累积，而正常造血受抑制PluripotentialstemcellsMyeloidstemcellsLymphoidstemcellsUnipotentialprogenitorcellsImmaturehematopoieticcellsmaturehematopoieticcells白血病细胞可在骨髓及其它造血组织中大量增生积聚，并浸润破坏正常的造血功能而致造血功能衰竭均可出现全血减少（指正常的白细胞），从而表现出不同程度的感染、出血、贫血以及不同程度的全身各个组织器官的浸润白血病.概述二．发病情况：我国发病率为3-5/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。以急非淋最多见，其次为急淋，慢淋少见，男＞女成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见白血病.概述三．病因和发病机制：1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等2.电离辐射：X-射线、γ-射线、电离辐射，如核爆炸时以及某些疾病放疗时，多引起急淋

白血病.概述3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如烷化剂等。多引起急非淋，在白血病出现之前常表现为全血减少。4.遗传因素：单卵孪生子；21三体综合征；先天性再障；慢粒ph染色体等。5.其它血液病：MDS、MM、PNH、MPD白血病.概述四．危险因素：生物因素：遗传、感染、免疫物理因素：主要是放射线化学因素：苯及药物白血病.概述五．白血病的分类与分型

1.根据外周血象：⑴WBC增多型:可＞10万，可见大量白血病细胞⑵WBC不增多型:可＜0.1万，可无白血病细胞，但BM与上同白血病.概述

2.根据细胞膜表面标志分：

T淋巴细胞白血病

B淋巴细胞白血病

3.根据染色体特征分：如慢粒ph染色体

t(9，22)(q34，q11)→BCR/ABL。

4.根据细胞形态学特征分：FAB分型白血病.概述淋系髓系AMLALLCLLCML白血病的分类白血病.概述髓系的发育、成熟原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核分叶核逐渐成熟白血病.概述淋系的发育、成熟原始淋巴细胞成熟淋巴细胞白血病.概述第二节

急性白血病急性白血病造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器表现为贫血、出血、感染和浸润等征象淋系髓系AMLALLCLLCML白血病的分类白血病.概述诊断&分型Othernewlydevelopedmethods⑴.急性白血病

①.急淋：L1型：以小细胞为主

L2型：以大细胞为主

L3型：大细胞为主，胞质较多、深蓝色，多空泡呈蜂窝状，称BurKitt型

②.急非淋：共分8型：M0—M7急性白血病M0：急性髓细胞白血病微分化型M1：急粒未分化型：原粒≥90%M2：急粒部分分化型：原粒占30-89%M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒≥30%M4：急粒-单：原始非红系＞30%，单核＞20%M5：急单：原幼及成熟单核≥80%M6：急性红白血病：幼红≥50%，非红原始≥30%M7：急性巨核细胞白血病：原巨核≥30%急性白血病⑵.慢性白血病：以晚幼及成熟阶段细胞为主：慢粒、慢淋、慢单等⑶.特殊类型白血病：毛细胞型，淋巴肉瘤白血病，浆细胞白血病等。※FAB分型难以完全准确分型，故提出MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学急性白血病临床表现正常细胞受抑表现

●贫血：50%↑

●发热：50%↑，可出现各种感染；以消化道、呼吸道多见，各部位均可发生●出血：皮肤、粘摸、内脏均可出血，甚至DIC（M3易发）。颅内出血为白血病常见死因

临床表现

白血病细胞

正常血细胞骨髓衰竭骨髓浸润恶性白血病细胞浸润的表现

●肝脾淋巴结肿大

●骨关节

●眼：粒细胞→眼眶骨膜→绿色瘤

●口腔皮肤

口腔：M4M5多见→牙龈增生

皮肤：蓝灰色斑丘疹，皮肤粒细胞肉瘤，皮肤隆起变硬，紫蓝色皮肤结节●CNS-L：

※各期均可出现，缓解期多见。

※ALL多见，儿童尤甚。其次M4,M5,M2

※原因：药物不能进入颅内

※症状：头痛，呕吐，抽搐，昏迷●生殖系统：

睾丸浸润，多为一侧无痛性肿大，但另一侧病理学上已有受累。多在缓解期出现。●其他系统：肺，心，消化道★CNS-L,生殖系统是白血病髓外复发的根源实验室检查血象：WBC↑Hb↓PLT↓，也可WBC↓骨髓:●增生程度

●某一阶段细胞(原始和幼稚)NEC

分类≥20%

●出现“裂孔现象”

只有原始(幼稚)细胞和少量成熟细胞,中间细胞缺如Hyperleukecytosis:causeabatchofcomplicationsandshouldbetreatedusingleukapheresis(exchangingtransfusion)orpreinductiontreatmentpriortointensivechemotherapy正常血片白细胞红细胞血小板白血病原始细胞红细胞血小板白细胞

L1L2

M1↗Auer小体↗

细胞化学急淋急粒

急单MPO（-）差:（-）/（+）好:+--+++（-）/（+）PAS（+）块/颗粒（-）/（+）

弥漫淡红（-）/（+）弥漫淡红或颗粒状NEC（-）（-）/（+）,NaF抑制<50%（+）,NaF抑制>50%NAP↑↓或（-）正常或↑免疫学检查髓系细胞标志:CD13CD33MPO

淋巴细胞标志:CD3CD7(T)

TdT(T,B)

CD20,CD19,CD10(B)染色体和基因改变

M3：t（15；17）（q22；q21）

PML-RARα融合基因

M2：t（8；21）（q22；q22）

AML1-ETO融合基因

M4Ｅ0：inv（16，16）（p13；q22）

t（16，16）（p13；q22）

CBFβ-MYH11融合基因

--------------------------低危核型--------------------------中危核型-----------------------高危核型正常核型t(9;11)(p22;q23),+8+11,+13,+21,-y复杂核型-7,-5,7q-,5q-,t（9；22），t（6；9）Inv3，t（3；3）※有条件一定要做MICM分类

M→形态学Morphology

I→免疫学Immunology

90%正确分型

C→细胞遗传学Cytogenetics

80%有异常

M→分子生物学Molecularbiology血液生化改变

a:尿酸↑

b:尿溶菌酶活性：急粒正常，

急单↑，急淋↓

c:DIC时有凝血机制异常

d:脑脊液：CNS-L时脑脊液蛋白↑糖↓可找到白血病细胞

鉴别诊断骨髓增生异常综合征(MDS)类白血病反应巨幼细胞性贫血急性粒细胞缺乏症恢复期

鉴别诊断MDS该病有病态造血外周血有原始和幼稚细胞，全血细胞减少，染色体异常原始细胞小于20%

鉴别诊断类白血病反应指患者在某些情况下出现外周血白细胞显著增高(＞50×109/L)和(或)存在有异常未成熟白细胞，与某些白血病相类似类白血病反应是正常骨髓对某些刺激信号作出的一种反应

鉴别诊断多由感染、中毒、肿瘤引起外周血和骨髓中无白血病细胞，Hb，PLT正常原发病治愈或好转后，类白血病反应可迅速消失NAP正常或升高

鉴别诊断巨幼细胞性贫血原始细胞不增多予叶酸和VitB12治疗有效鉴别诊断急性粒细胞缺乏症恢复期在某些药物或感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原、幼粒细胞增多该病有明确的病因，血小板正常短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常

1.一般治疗：(1)高白血病细胞紧急处理；(2)防治感染；(3)成分输血支持；(4)控制出血，M3患者需防治DIC；(5)

防治高尿酸血症肾病；(6)维持营养治疗高白细胞血症的处理当循环中白细胞数＞200×109/L，白细胞淤滞，表现为呼吸困难，窘迫，低氧血症，反应迟钝，言语不清，颅内出血白细胞数＞100×109/L，血细胞分离机分离细胞，水化，碱化化疗前短期预处理：ALL可用地塞米松，AML可用羟基脲防治感染白血病患者常伴有粒细胞减少粒细胞集落刺激因子可缩短粒缺期，用于ALL,老年、强化疗或伴感染的AML发热迅速用经验性抗生素治疗，应做细菌培养和药敏试验贫血出血感染2．抗白血病治疗

仍是目前主要措施

目的：杀灭大量白血病细胞、解除受浸组织症状、恢复造血功能、提高完全缓率、延长生存期、争取治愈

CR：症状体征消失；外周血粒细胞≥1.5×109/L，Plt≥100×109/L，无白血病细胞；骨髓中原始粒I型＋Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5％，M3型原粒＋早幼粒≤5％，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病理想的CR：免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失初诊时:

白血病细胞1010~1013平均1012

CR时:

白血病细胞108~109→MRD

诱导缓解→巩固→强化→维持

1~2疗程4~6疗程3~4年达到CR后进入抗白血病治疗的第二阶段即缓解后治疗，主要方法为化疗和造血干细胞移植化疗原则：早期：一旦确诊尽快化疗；联合：使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协作用、提高疗效；充分：使用最大耐受量；间歇：有利于机体造血恢复，同时使休止期白血病细胞进入增殖期以利杀灭持续：CR后需巩固强化治疗，以防复发、延长生存期联合用药的条件:

作用于不同阶段

有协同作用

副作用不重叠

化疗期(7-10天)→→→间歇2-3W

[细胞增殖周期5天]

[正常造血恢复]

[G0→增殖周期]

⑴．治疗策略：①诱导缓解：以迅速达到CR②缓解后治疗：巩固强化、维持治疗目的：以争取长期无病生存和痊愈；原因：CR仅是幼稚细胞≤5%，不代表治愈；手段：主要为化疗和造血干细胞移植⑵．ALL的治疗：①诱导缓解：

VP、VDP：CR：儿童：80-90%

成人：50%，且易复发VDLP：成人CR可提高至72-78%

※鞘注防治中枢神经系统白血病

ClinicalresultsofstemcelltransplantationAMLALLCMLFive-yearsdiseasefreesurvivalrateTransplantationChemotherapy②缓解后治疗：巩固强化：1、4疗程以原诱导方案

2、5疗程以EA方案

3、6疗程以大剂量MTX（需CF4解救）间歇期：6-MP及MTX交替口服维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇期造血干细胞移植：对治愈成人白血病至关重要复发后治疗复发是指CR后身体任何部位出现可检出的白血病细胞，多在CR后两年内发生，以骨髓复发最常见原方案再诱导或选用大剂量Arac-C等ALL复发后不管采用何种治疗方案和再缓解率多高，总的二次缓解期通常很短（中位2-3个月），长期生存率﹤5%复发后治疗髓外白血病以中枢神经系统最常见单纯髓外复发者，血液学复发会随之出现髓外局部治疗的同时，需行全身化疗CNSL可采用CNS照射，大剂量化疗，鞘内注射睾丸白血病的患者，即使仅有单侧睾丸白血病也要双侧照射和全身化疗⑶．AML的治疗：①诱导缓解：DA：CR63%

HOAP或HA：CR60-80%②巩固强化：原诱导方案巩固4-6疗程；中、高剂量Ara-C为基础的化疗方案，单用或加用D、M；换用新的方案③维持治疗：巩固后1-2年可延长时间间歇化疗，不须长期维持⑷其它情况化疗：老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体化治疗。过度虚弱者不宜联合化疗，可小剂量Ara-C治疗，此方案亦可用于MDS、低增生性白血病和继发性白血病

高白血性白血病：先行WBC清除术（单采、羟基脲、DXM），然后再化疗。难治性白血病：中高剂量Ara-C，也可加用蒽环类药物。APL的治疗：维A酸、砷剂和联合化疗。特殊类型急性早幼粒细胞白血病(M3):易合并DIC全反式维甲酸免疫及生物治疗

可用干扰素、单抗、基因治疗，疗效难肯定BMT/HSCT：最有效方法之一，有望治愈AL

①异基因：

②自体移植：

③脐血干细胞移植：主要用于儿童难治性白血病概念①常规AML诱导方案两疗程未CR

②首次CR后6个月内复发

③首次CR后6个月后复发,但用原方案失败

④多次复发复发是指CR后在身体的任何部位出现可检出的白血病细胞,多在两年内发生,髓内多见.复发与难治性白血病的治疗

1.HDAra-c联合化疗

2.新方案:FLAG,IDA+Ara-c,FLAG+IDA3.CAG预激:G-CSF300μg/d×14

阿克拉霉素20mg/d×14Ara-c10-15mg/m2Q12h

×144.HSCT5.免疫治疗:NST,DLI,Anti-CD33,Anti-D45

髓外白血病的治疗中枢白血病的治疗:原用于急淋预防治疗，目前已用于急非淋预防处理

CNSL常为复发根源，常用MTX+DXM鞘内注射预防，治疗CNSL时亦可加用Ara-CIntrathecalchemotherapyCranialirradiation老年白血病的治疗大于60岁，由MDS转化而来，继发于某些理化因素、耐药、重要脏器功能不全，核型不良多数患者需减量化疗，以降低治疗相关的死亡率少数体质好，支持条件佳者可采用类似年轻患者的方案也可考虑做非清髓移植预后因素●自然病程3个月左右

●年龄

●初诊时WBC,PLT数

●类型:ALL→L2差,ANLL→M3好

●染色体:ALL:t(9;22)差

ANLL:超二倍体者差,21三体预后好

●继发于放化疗第二肿瘤,MDS,

有耐药者预后差慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）主要涉及髓系临床上表现为乏力，脾大，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，骨髓粒系细胞极度增生，绝大多数Ph’染色体阳性或者出现bcr/abl融合基因临床表现●发病情况：中年多见男多于女●临床分期

①慢性期②加速期③急变期慢性期1-4年，乏力、低热、盗汗、消瘦，腹胀，脾大，胸骨压痛1.血象:WBC↑可见各阶段粒细胞，以中性中幼晚幼杆状核居多，原粒1~3%，＜10%，B↑，E↑2.骨髓:

增生明显至极度活跃,原粒＜10%，B↑，E↑

红系受抑,巨核C正常或增加,晚期↓

3.NAP：降低或(-)4.Ph染色体,bcr/abl融合基因

5.其他:血尿酸,LDH加速期

脾进行性肿大;

慢性期有效药失效；发热抗炎无效；贫血进行性加重;B＞20%;

骨髓及血中原粒≥10%

血小板进行性增加或下降，

ph以外的染色体异常急变期

加速期表现继续存在。

a.骨髓中原粒或原淋+幼林或原单+幼单＞20%（骨髓或外周血）

b.外周血中原粒+早幼粒＞30%

c.骨髓中原粒+早幼粒＞50%

d.有髓外原始细胞浸润急变期为CML的终末期，临床与急性白血病类似多数是急粒变，少数为急淋变或急单变急性变预后很差，往往数月内死亡

根据临床血象、骨髓、脾肿大、遗传学/分子生物学检查不难诊断。诊断鉴别诊断

其他原因引起的脾肿大血吸虫、慢性疟疾、肝硬化、脾功能亢进都可引起脾肿大原发病的特点无慢粒的血象、骨髓象的变化、Ph染色体、BCR-ABL融合基因鉴别诊断类白血病反应并发于严重的感染、恶性肿瘤等基础疾病，有原发病临床表现粒细胞胞浆有中毒颗粒和空