肝脏讲解课件

肝

脏襄樊市中心医院武峰第一节肝脏的解剖位置与外形右上腹，呈楔形新生儿肝脏较大，占腹腔的1/2以上正常人肝上缘与膈平高，下缘不超过肋弓，平静呼吸上下移动2~3cm。肝韧带裂与肝门肝裂脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“H”型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶

横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前方为方叶，后为尾状叶。右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔V窝，前缘斜向肝门，位于右叶与方叶之间。左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带，分别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。肝脏的分叶、分段

传统将肝脏分为四叶，以肝镰装韧带为界分为左右两叶，再将胆囊左侧称为方叶，肝门的背侧称为尾叶。由于外科手术发展的需要，根据门静脉和肝静脉分布进一步对肝脏进行分段，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。第二节检查方法（一）CT平扫

检查前准备扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（防止胃内气体干扰）范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘参数：常规层厚5－10mm，间隔5－10mm，连续扫描，可疑部位可薄层（5mm，3mm）

肝CT值：40~~60Hu窗位：45~55Hu窗宽：100~200Hu（二）CT增强扫描目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。造影剂：离子或非离子型的碘剂常用的造影剂增强方法：团注法增强扫描和团注法动态扫描两种动态扫描法（dynamicCT）目前最常用。多期增强扫描的原理

肘正中静脉--上腔静脉--心脏--主动脉--腹主动脉--腹腔干--肝固有动脉(动脉期)

肘正中静脉--上腔静脉--心脏--主动脉--腹主动脉--肠系膜上、下动脉--肠管--肠系膜上、下静脉--门静脉（静脉期）第三节肝脏正常CT表现第四节肝脏异常CT表现（1）肝脏的大小、外形及轮廓异常肝脏增大或缩小普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积

普遍缩小：肝硬化肝脏增大征象

肝脏下缘超过肋弓下缘1cm；

右肾向下、向后压移位；

右膈升高；

结肠肝曲，横结肠压下移；

胃小弯侧压迹，胃向左后移位。

肝脏萎缩征象右肾上升高于左肾胃前庭向上、左移位十二指肠球高于右侧第12肋骨肝脏形态异常先天性发育畸形后天引起的变化

主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。

（2）肝脏密度异常肝脏高密度改变弥漫性肝密度增高原发或继发性血色素沉着症；肝内局限性钙化多见结核性肉芽肿或寄生虫感染后遗留的改变，常可见结节样、条索状及网状钙化影，其次是肿瘤性钙化及肝内胆管阳性结石影。门脉血栓或肝动脉瘤呈环状钙化。低密度病变

肝脏绝大多数病变，多为平扫时是低密度，少数为等密度，多为单或多发的低密度灶，CT值介于水和正常肝组织之间。良性病变多数边缘清楚整齐，恶性病变多数边缘模糊不清，低密度中可有更低密度病灶，多数为液化坏死组织。胆道扩张为分支状低密度影肝脏弥漫性密度减低，多为脂类沉积所致，常见于脂肪肝。正常肝脏CT值比脾高6--12Hu，同脾密度做比较，是出现肝弥漫性密度减低的常用方法。第五节肝脏常见疾病（1）肝脏良性肿瘤肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤为肝脏最常见的良性肿瘤，女性居多，可见于任何年龄，以30-60岁多见。病理和临床表现：血管瘤外观呈紫红色，质软，可压陷，一般无包膜，切面呈囊状或筛状空隙，犹如海绵，有的病灶中央见疤痕组织，偶见有钙化。镜下见大小不等的血管腔，血管间隙被纤维组织和基质填充。绝大部分肝血管瘤无任何临床症状，巨大肿瘤可出现上腹部涨痛不适，肿瘤破裂可引起肝脏出血。CT表现：平扫检查表现为低密度灶，大部分病灶呈圆形或卵圆形，密度比较均匀，与周围肝实质界线清楚，大的血管瘤中央可见更低密度区，呈裂隙状、星形或不规则形，部分病灶内可见钙化。多期增强扫描典型表现：动脉期病灶周边或中央见结节样高密度强化影，强化密度与同层的主动脉强化密度相近；静脉期病灶内的结节样高密度强化灶范围逐渐扩大；延时期经延时数分钟后，病灶呈稍高密度或等密度充填，与肝脏的密度相近，病灶轮廓消失，部分病灶内的裂隙样低密度不能填充。（2）肝脏恶性肿瘤肝细胞癌肝细胞癌（HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。男性多见，好发于30－60岁。病理和临床表现：HCC的大体病理表现为大小不一的癌结节或肿块，呈球状，边界不规则，可有卫星病灶。近包膜的癌结节一般膨隆突出于肝表面；约半数HCC的患者首诊是已侵犯门静脉的小分支，提示多灶病变为肝内转移而不是同时多发原发肿瘤。影像学检查发现HCC的倍增时间为1－12个月，平均6个月。HCC的大体分型为：（1）弥漫型肝内分布5－10mm大小癌结节，呈弥漫性分布，此型约占12.4％。（2）巨块型肿块直径≥5cm，此型约占23％。（3）结节型肿块直径<5cm，此型约占64.4％。（4）小肝癌型单个癌结节直径≤3cm，或相邻两个癌结节直径之和≤3cm，此型约占10.2％。原发性肝癌主要由肝动脉供血，且90％为血供丰富的肿瘤。肝细胞癌早期常常无明显临床症状和体征，部分患者可有肝区疼痛，消化不良或恶心、呕吐、乏力、消瘦等非特异的症状和体征。典型的CT表现：平扫，HCC肿瘤表现为单发或多发、圆形或类圆形或不规则形肿块灶，肿块灶多呈低密度，形态可呈边缘清楚无分叶、边缘清楚伴分叶或边缘模糊；弥漫型结节分布广泛，境界不清；部分HCC可出现更低密度区，其更低密度区具有多发、多层面及多形态的特征。部分HCC有时可发生囊样改变。HCC合并出血或发生钙化则肿块内表现高密度灶。增强扫描，典型HCC以肝动脉供血为主，门静脉血供可部分参与。动脉期肿块灶呈不均匀强化，强化密度高于周围正常的肝组织，而低于同层的主动脉密度，肿块灶内坏死灶无强化；门脉期肿块灶强化密度由等密度到低密度，低于周围正常肝组织密度。延时期肿块灶无明显延时强化。弥漫型HCC由于置换性生长的特点，使肿瘤血窦与正常肝窦相通，因此动脉期不含碘的肝窦内门静脉血稀释了肿瘤血窦内含碘的动脉血，故动脉期弥漫型HCC多见不到明显强化，而表现为肝内弥漫低密度结节，密度不均匀，大小不一，界限不清；门静脉期肿瘤结节仍呈低密度改变，边界更加清楚，密度仍较均匀，但部分结节可呈等密度。肝内胆管细胞癌肝细胞癌（CCC）是发生于胆管上皮的腺癌，在我国约占5%。好发于50－70岁，与肝硬化、华支睾吸虫感染、肝内胆管结石及硬化性胆管炎等病有关。病理和临床表现：肝内胆管细胞癌据其生长方式可分为肿块型、围管浸润型及管内浸润型，以肿块型居多；肿块型多为未分化或低分化导管腺癌，又可分为硬癌型和髓质型两个亚型，前者含大量纤维组织、少量粘液和坏死组织成分；而后者纤维组织少，有大量粘液和坏死成分。肿瘤可包绕门静脉及淋巴管，但很少侵犯门静脉，转移途径以淋巴转移多见，约有半数有肝门及胰周淋巴结转移；临床症状常表现为上腹部疼痛及腹部包块，胆管阻塞可出现黄疸。

典型的CT表现：平扫，肝内分叶或团块状低密度病灶，无包膜，边界清或模糊，内可见分支状扩张胆管影，可合并结石或钙化，肿瘤内少见大片裂隙样中央坏死区，肿瘤内由无数小灶状或小片状坏死区分布，加上瘤内扩张的胆管影，使肿瘤内在平扫时呈小囊状或类圆形的更低密度区。粘液型胆管癌因分泌大量粘液形成大片糊状水样低密度区，内有扩张胆管。动态增强扫描主要特点：（1）早期的边缘强化并随时间推移向心性强化，呈慢进慢出”的特点，即动脉期常出现周边不全性薄环状或厚带状强化，门脉期强化程度或范围较前增加，但强化程度略高于或等于同层周围肝组织；延迟扫描造影剂向中央扩展，部分病例可见从边缘向肿瘤内部延伸的短条状强化或肿瘤内部轻度不定形强化，强化程度高于同层肝组织，延迟强化区内包埋的扩张胆管或肝内血管分支对诊断有一定的帮助。（2）部分肿瘤在动脉期即门静脉期均无强化，全瘤表现为低密度，边缘不清或呈分叶状，但仍有“慢进慢出”的特点。只有延迟扫描后才出现渐进性的强化改变。（3）瘤灶周边厚环形强化。（4）瘤灶周边薄环强化型。（5）动脉期全瘤轻度强化，门脉期全瘤性密度减低型。肝脏转移瘤病理和临床表现：肝转移瘤是肝脏最常见的恶性肿瘤。肿瘤可经门静脉、肝动脉、淋巴管系统转移，或由临近的器官直接播散到肝；转移灶多位于肝脏边缘或肝包膜下且转移灶多保留原发肿瘤的病理组织学特征，大部分肝转移癌都是乏血供，高血供的原发肿瘤有肾细胞癌、类癌、恶性胰岛细胞癌、甲状腺癌、恶性嗜铬细胞瘤等。肝转移癌的临床症状一般比较隐匿，多在肿瘤分期或再分期时做影像学检查时检出。（3）肝脏弥漫性病变肝硬化病理和临床表现：肝硬化发病过程缓慢，在各种病因的作用下，肝细胞弥漫性变性、坏死，进一步发生纤维组织增生和肝细胞结节样再生。最终肝小叶结构和血液循环途径被改建，致使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，同时引起门静脉高压和肝功能不同程度的损害。临床上常见的病因为肝炎和酗酒。早期可无症状，后期可出现不同程度的腹胀腹疼、消化不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧，合并门静脉高压则出现肝大、脾大、腹水及静脉曲张。典型的CT表现：肝脏大小的改变。肝脏形态、轮廓的改变。肝密度的改变。肝裂增宽。继发性改变：脾大、门静脉扩张、腹水。脂肪肝正常肝脂肪含量低于5％，超过5％则可致脂肪肝。病理和临床表现：根据脂肪浸润的程度和范围，将脂肪肝分为弥漫性和局灶性脂肪肝。大体病理可见肝细胞内出现脂肪空泡，也可见肝细胞坏死、多核细胞浸润和胆汁潴留。典型的CT表现：平扫显示肝脏的密度减低，弥漫性脂肪浸润表现全肝密度减低，局灶性浸润则出现肝叶或肝段局部密度减低，肝密度的异常主要是与脾脏相比较而言，