深圳市病残儿医学鉴定申请表

2深圳市病残儿医学鉴定申请表患儿姓名患儿母亲户籍区街道深圳市卫生和人口计划生育委员会制办事指南一、申请条件女方户籍在深圳市的夫妻，第一个子女为残疾儿或者第一胎双胞胎（含多胞胎）子女均为残疾儿，不能成长为正常劳动力，且医学上认为可以再生育的，或再婚夫妻，再婚前双方各生育一个子女，新组合家庭只有一个子女但该子女为残疾儿，不能成长为正常劳动力，且医学上认为可以再生育。二、申请材料1.申请人夫妇双方及患儿的户口簿、身份证，结婚证（再婚夫妻另需提交法院民事调解书或判决书或离婚协议书或原配偶死亡证明书），女方《计划生育服务证》，女方近三个月的孕情检查报告单（上述材料查验原件的同时提交复印件一套）。2.申请人属于人户分离的，要提交现居住地社区工作站出具的加盖公章的育龄妇女信息表。3.有关病史资料、相关检查资料、2个区级以上医院的疾病诊断证明（上述材料提交原件，鉴定后存档，不退还申请人，请自行复印留底）4.《病残儿医学鉴定申请表》一式三份，可到街道计生工作机构免费领取。三、申报程序1.申请人如实填写《申请表》（有单位的需先由单位加具意见），到双方户籍所在地的社区工作站进行初审。社区工作站在5个工作日内上门核查，签署意见。2.街道计生工作机构在10个工作日内完成审查，并在申请表上签署意见，加盖公章。3.区人口计生行政部门在10个工作日内完成资料审查，并对通过审查的申请人发放到病残儿医学鉴定指定单位进行医学检查和鉴定的介绍信。4.申请人带患儿到病残儿医学鉴定指定单位进行检查和鉴定。5.市卫生人口计生委在每年的3、6、9、12月1日至15日在市民中心行政服务大厅西厅窗口接收申请材料，并组织专家委员会成员在每年的3、6、9、12月20日左右面见患儿，做出医学鉴定结论。6.市卫生人口计生委于10个工作日内将《病残儿医学鉴定结论通知书》发放给申请人。7.病残儿医学鉴定结论应在申请人夫妻双方户籍地和现居住地社区张榜公布一个月。四、申请人通过鉴定后，向女方户籍街道计生工作机构申请再生育审批，批准后方可怀孕。五、《申请表》用钢笔或签字笔填写一式三份，鉴定结束后《申请表》原件由市、区、街道计生部门各留一份（与再生育审批资料一起存档）。患儿姓名性别申请人夫妻双方和患儿三人近期合影，加盖女方街道计生工作机构公章曾用名出生日期年月日申请人姓名女方男方出生年月电话电话户籍地址现居住地工作单位身份证号婚姻状况初婚初婚时间初婚初婚时间再婚离婚时间(丧偶时间)再婚离婚时间(丧偶时间)本次婚姻结婚登记时间结婚证号子女情况姓名性别姓名性别出生年月判随父母出生年月判随父母申请理由因子（女）患，符合《广东省人口和计划生育条例》第十九条第项，现申请病残儿医学鉴定。我们夫妻三代直旁系亲属中无患儿类似疾病患者，我们保证申报情况属实，所提交的资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。申请夫妻签名：年月日女方单位意见：申请人申报的婚育情况属实。（公章）经办人：负责人：年月日男方单位意见：申请人申报的婚育情况属实。（公章）经办人：负责人：年月日女方社区工作站意见：申请人申报的婚育情况属实。（公章）经办人：负责人：年月日男方社区工作站意见：申请人申报的婚育情况属实。（公章）经办人：负责人：年月日女方街道计生工作机构意见：依据《广东省人口与计划生育条例》第十九条第项，同意申请病残儿医学鉴定。（公章）经办人：负责人：年月日男方街道计生工作机构意见：依据《广东省人口与计划生育条例》第十九条第项，同意申请病残儿医学鉴定。（公章）经办人：负责人：年月日区人口计生行政部门意见：（公章）经办人：负责人：年月日医学鉴定（由病残儿医学鉴定指定单位鉴定小组填写）一、患儿病残性质和程度鉴定1、患儿主要病史2、体检（辅助科室检查资料附后）3、诊断（何种残疾、严重程度）二、医学鉴定结论（包括病名、程度、再发风险）鉴定小组成员签名：组长签名：（鉴定医院盖章）年月日市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论1、疾病名称：2、病残程度：3、再发风险：4、结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准