抗生素合理应用和非发酵菌应对策略

抗菌药物合理应用以及非发酵菌应对策略1整理课件抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95％前言2整理课件不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反响增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告我国每年约20万例死于药物不良反响，其中40％系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿3整理课件尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本别离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反响等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者(一)抗菌药物的临床应用根本原那么4整理课件抗菌药物需防止应用或严加控制的情况预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施(一)抗菌药物的临床应用根本原那么5整理课件(二)药物敏感试验琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)－测抑菌圈大小画分S,I,R稀释法－琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法E测定法(Epsilometertest)－测MIC值判断标准：通常根据NCCLS判断结果4.

自动化药敏测MIC－ATB系统，Vitek系统，MicroScan等，不宜用于细菌耐药性监测6整理课件(三)抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况发热上感其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭肿瘤激素应用粒减(各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染7整理课件抗菌药物联合应用的结果协同作用1＋1>2相加作用1+1=2无关作用1+1=1拮抗作用1+1<1联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用(四)抗菌药物的联合治疗8整理课件抗菌药物协同的机制两药的作用机制相同－如SMZ-TMP两药的作用机制不同青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染两性霉素B与氟胞嘧啶Β内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐药菌群－如抗结核药9整理课件联合用药的条件抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加两药具相似的药代动力学特性10整理课件联合用药的适应证病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他－加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染11整理课件不合理联合用药的后果使耐药菌株增多使疗效减低不良反响增多(毒性反响，过敏反响)二重感染发生的时机增多浪费药物，增加医药费用给人以虚假的平安感，贻误正确治疗12整理课件(五)抗菌药物的投药法1、给药途径-抗菌药物全身应用有口服，肌注或静脉给药口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性B等不宜肌注静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给药13整理课件2、给药间隔时间氨基糖苷类，氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药，给药间隔时间可较长，每日给药次数可较少，(1-2次)。β内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短，需一日屡次给药。(五)抗菌药物的投药法14整理课件3、疗程治疗急性感染通常宜用至体温正常、病症消退后3-4天感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长，宜用杀菌剂伤寒在热退后至少继续用药7-10天布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生(五)抗菌药物的投药法15整理课件流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎2-3周肺炎球菌肺炎热退后3-5天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周单纯膀胱炎3-5日，急性肾盂肾炎2周，反复发作上尿路感染可延长至6周急性前列腺炎10天，慢性1-3个月(五)抗菌药物的投药法16整理课件抗菌药物的局部应用原那么选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反响尽量采用主要供局部应用的药物－如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，防止用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反响的可能17整理课件1、老年感染患者抗菌药物应用原那么防止采用肾毒性药物－氨基糖苷类，万古,必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量宜选用杀菌剂不同生理情况抗菌药物的应用18整理课件2、抗菌药物在新生儿患者中的应用药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量防止应用，必须采用时应进行血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药需按日龄而调整给药方案(1个月内)19整理课件3、妊娠期患者用药

FDA妊娠期用药分类A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。20整理课件1、肝功能减退时抗菌药物的应用(1)主要经肝脏去除，肝功能减退时去除减少，但并无明显毒性反响发生。处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林(2)主要经肝或相当量经肝去除；肝功能减退时去除减少或代谢物排出减少导致毒性反响。处理：防止应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等(七)不同病理情况抗菌药物的应用21整理课件(3)经肝、肾去除。肝功能减退时血浓度增高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等)(4)主要经肾排泄处理：不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏1、肝功能减退时抗菌药物的应用22整理课件2、肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透去除的程度23整理课件肾功能损害的程度肾功能试验正常值肾功能减退轻度中度重度内生肌酐清除率(ml/min)90－120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4轻度损害：正常剂量的1/2~2/3中度损害：正常剂量的1/2~1/5重度损害：正常剂量的1/5~1/1024整理课件肾功能减退时抗菌药物的选用1.用正常剂量或剂量略减大环内酯类－(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的局部品种。氯霉素和两性霉素B那么宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。剂量须适当调整者青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3.剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用)4.不宜应用－四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸25整理课件肾功能减退时给药方案的调整根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量根据内生肌酐去除率调整剂量根据血药浓度监测结果调整26整理课件也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐去除率(140－年龄)×标准体重(kg)-------------------------------------=内生肌酐去除率(男,ml/min)血肌酐值(mg/dl)×72内生肌酐去除率(男)×0.85＝内生肌酐去除率根据内生肌酐清除率调整－查表27整理课件抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度(ug/ml)药物治疗浓度范围可能中毒浓度峰浓度谷浓度峰浓度谷浓度庆大、妥布、奈替米星5-80.5-1.5>10>2阿米卡星、卡那、异帕米星15-251-4>30>5链霉素205>40两性霉素B>2氯霉素*20<5>25SMZ>115TMP>3氟胞嘧啶>80*不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用28整理课件抗菌药物合理使用的技术策略

1根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略2根据抗菌药物PK-PD相关性,制定抗生素使用策略〔1〕浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证〔2〕时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证3根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略4根据耐药现状制定抗菌药物换药策略5抗菌药物的联合用药策略29整理课件抗菌药物的联合用药策略

抗菌药物联合用药合理联合不合理联合

·提高抗感染疗效·菌群失调，二重感染·减少细菌产生耐药性·导致细菌开展多重耐药·减少不良反响发生率·增加不良反响发生率或或减轻不良反响加重不良反响程度

30整理课件非发酵菌的应对策略31整理课件糖非发酵菌Non-fermenters假单胞菌属铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌属鲍曼不动杆菌Acinetobacterbaumannii窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia产碱杆菌属粪产碱杆菌Alcaligenesfaecalis伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌Burkholderiacepacia黄杆菌属(金黄杆菌属)脑膜败血黄杆菌Flavobacteriummeningosepticum〔脑膜败血金黄杆菌Chryseobacteriummeningosepticum〕32整理课件Importanceofnon-fermenters

糖非发酵菌的临床别离率上升明显糖非发酵菌耐药性上升快对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株Pan-resistant临床治疗困难、病死率高33整理课件卫生部办公厅

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2021〕130号一、重视和加强多重耐药菌〔MDRO〕的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播〔一〕加强医务人员的手卫生〔二〕严格实施隔离措施〔三〕切实遵守无菌技术操作规程〔四〕加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日34整理课件〔一〕对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。〔二〕对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。〔三〕对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。〔四〕对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。抗菌药物预警机制与干预措施35整理课件铜绿假单胞菌感染治疗原那么

剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合combinationβ-内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反响大β-内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度高，抑制biofilm36整理课件泛耐药铜绿假单胞菌的耐药机制多种耐药机制共同参与产酶碳青霉烯酶〔Carbapenemase)ESBL，AmpC膜蛋白丧失〔porinloss〕主动外排〔activeefflux〕靶位改变PBPsTargetmodificationEfflux37整理课件泛耐药铜绿假单胞菌感染常见感染VAP：ventilation-associatedpneumonia术后腹腔感染ICU重症病人等治疗多粘菌素B、多粘菌素E〔colistin〕：肾毒性、神经系统不良反响下述抗菌药大剂量联合？头孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦磷霉素、环丙